Résumé selectionné

Le traitement simultané des métastases hépatiques de cancers digestifs n'est pas toujours réalisable, soit du fait des difficultés technico-anatomiques (voies d'abord, foie non tumoral de petite taille) soit du fait de la diffusion des lésions hépatiques nécessitant une résection hépatique extensive. Le but de cette étude a été d'apporter les résultats d'une stratégie chirurgicale en deux temps utilisant la ligature de la veine porte droite (LVPD) dont l'objectif était de résequer la tumeur primitive et la totalité des métastases hépatiques macroscopiques. Au cours du 1^er temps opératoire, la tumeur primitive et les métastases du foie gauche ont été réséquées et la veine porte droite ligaturée. Quatre à 8 semaines plus tard, le foie gauche restant ayant hypertrophié, le 2^e temps était planifié en vue de réséquer l'ensemble des métastases droites restantes par une hépatectomie ± élargie au S4.

Cette stratégie a été appliquée chez 20 malades ayant des tumeurs primitives digestives (8 neuroendocrines et 12 colorectales) toutes avec métastases hépatiques volumineuse et/ou diffuses. Il s'agissait de 11F et 9H, d'un âge moyen de 57 ± 13 (25-74). Lors du 1^er temps, chez 15/20 malades (75 %), une incision médiane a été utilisée (5 bi-souscostales). La localisation de la tumeur primitive était colique (n = 8), rectale (n = 4), pancréatique gauche (n = 6), antrale (n = 1) et grêlique (n = 1). Le nombre moyen des métastases du foie droit et gauche était respectivement 5,7 ± 4,2 (1-15) et 2,6 ± 2 (1-5). La taille des métastases variait de 0,2 à 10 cm. Le rapport moyen du volume du foie gauche/foie total avant chirurgie était de 29 %, celui du lobe gauche/foie total de 17 %. Dans 94 % des cas, la LVPD a été pratiquée après une cholécystectomie. Il n'y a pas eu de complication majeure ni de mortalité après le 1^er temps. La LVPD n'a eu aucune morbidité propre. La durée d'hospitalisation moyenne après le 1^er temps a été de 12 jours (6-20). Après une médiane de 6 semaines (4-8), l'hypertrophie du foie gauche (S2, S3, S4) et du lobe gauche (S2, S3) a été respectivement de 32 ± 9 % et 43 ± 13 %. Six malades n'ont pas eu d'hépatectomie au 2^e temps : 1 décès d'infarctus du myocarde dans l'intervalle, 1 a refusé l'hépatectomie, et 4 tous des cancers colorectaux ont eu une progression tumorale (2 métastases pulmonaires, 1 hépatique gauche et 1 carcinose péritonéale à la seconde laparotomie). Finalement, 14 malades (70 %) ont eu une hépatectomie droite ± élargie au S4. L'incision de J (Makuuchi) a été la plus utilisée (71 %). Il n'y a pas eu de mortalité ni de complications majeures après 2^e temps et la durée moyenne d'hospitalisation a été de 13 jours (9-20).

La LVPD est efficace pour hypertrophier le foie gauche permettant ainsi à cette stratégie en deux temps de réaliser l'exérèse de la tumeur primitive et de la totalité des métastases hépatiques chez 70 % des malades. Cette stratégie est donc applicable aux métastases hépatiques synchrones, diffuses ou volumineuses de tumeurs digestives nécessitant une hépatectomie majeure, quel que soit le siège de la tumeur primitive.