Résumé selectionné

Après une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (ETM), si la marge distale sur le rectum le permet, la réalisation d'une anastomose colo-sus-anale (CSA) mécanique plutôt qu'une anastomose coloanale (ACA) manuelle, offre en théorie l'avantage d'être plus rapide. Cette technique supprime en effet le temps périnéal comportant la mucosectomie et l'anastomose colo-anale faite à la main au dessus de la ligne pectinée. Afin de vérifier que cet avantage est réel et qu'il ne joue pas sur le résultat fonctionnel à court et moyen terme, nous avons mené une étude prospective randomisée.

De janvier 1999 à mai 2001 tous les patients ayant un adénocarcinome du rectum nécessitant une exérèse totale du mésorectum et chez qui l'on pouvait conserver 1 à 2 cm de manchon rectal au-dessus de l'appareil sphinctérien, ont été randomisés en deux groupes : CSA (groupe 1) et ACA (groupe 2). Le tirage au sort était réalisé une fois l'ETM complétée Un réservoir colique était systématiquement confectionné. L'anastomose mécanique était trans-suturaire, à travers le moignon rectal préalablement fermé. Tous les patients avaient en fin d'intervention une iléostomie. Les variables étudiées en per-opératoire étaient : la survenue d'une complication au moment de l'anastomose, le temps de l'intervention, la hauteur de l'anastomose ; en postopératoire : la mortalité, la morbidité, le temps d'hospitalisation, le délai avant fermeture de l'iléostomie, l'existence d'une sténose. Enfin le résultat fonctionnel était évalué à 3 mois, 6 mois et 12 mois.

Trente-sept patients d'un age moyen de 60 ± 10 ans (25 hommes, 12 femmes) ont été inclus (groupe 1 : n = 20, groupe 2 : n = 17). Un patient du groupe 2 a été exclu pour une résurgence tumorale au niveau de la section rectale, 5 cm sous la tumeur. Une amputation abdomino-périnéale de rattrapage a été réalisée. Les deux groupes étaient comparables pour l'âge, le sexe, la taille tumorale, la hauteur de la tumeur par rapport au sphincter et la nécéssité d'une radiothérapie pré-opératoire (3 dans chaque groupe). La mortalité opératoire a été nulle. La morbidité n'était pas différente (3/20 vs 4/17). La durée opératoire était de 261 ± 40 min dans le groupe 1 et de 314 ± 46 min dans le groupe 2 (p = 0,0008), la distance anastomose-ligne pectinée était de 27mm dans le groupe 1 et de 19 mm dans le groupe 2 (p = 0,01). Le résultat fonctionnel à 3 mois et 6 mois a pu être évalué chez tous les patients et pour 26 d'entre eux à 12 mois. Le nombre de selles, le caractère fractionné, impérieux, et spontané de l'évacuation, la continence, le port d'une garniture et la prise de médicament, étaient identiques dans les deux groupes.

Comparée à l'ACA manuelle, l'anastomose colo-sus anale mécanique offre un réel gain de temps sans jouer sur la morbidité et le résultat fonctionnel à court et moyen terme.