Résumé selectionné

La morbidité des pancréatectomies gauches (PG) est essentiellement constituée par la fistule pancréatique (FP). A notre connaissance, aucun facteur prédictif de FP après PG n'a été clairement identifié. Le but de ce travail a été d'évaluer, à partir d'une série rétrospective, les facteurs de risque éventuels de FP postopératoire, et de préciser le mode de survenue et les modalités du traitement de cette complication.

De 1991 à 2000, 130 patients ont eu une PG. La tranche pancréatique était drainée dans tous les cas et le liquide de drainage était analysé périodiquement. Une tomodensitométrie (TDM) était faite en cas de suspicion de collection profonde. Vingt-six malades (20 %) ont développé une FP définie par un taux d'amylase dans le liquide de drainage ou dans une collection > 5 fois l'amylasémie à partir du 5^e jour post-opératoire. L'incidence de la FP a été déterminée en fonction des critères suivants : indication de la PG (bénin versus malin, tumeur versus pancréatite), la zone de section pancréatique (corps versus isthme), le mode de fermeture de la tranche pancréatique (agrafage mécanique versus fils), l'aspect macroscopique du parenchyme au niveau de la tranche (sain versus pancréatite), et l'utilisation préventive d'octréotide. Le traitement des FP était conservateur (nutrition parentérale, drainage percutané guidé par imagerie) en première intention.

La FP a été diagnostiquée en moyenne au 11^e jour postopératoire (extrêmes : 5-21), dans 17 cas (65 %) après réalimentation, et était symptomatique (fièvre, douleurs, vomissements) dans 20 cas (77 %). Elle s'extériorisait par le drainage posé en per-opératoire dans 8 cas (31 %) et s'accompagnait d'une collection en TDM dans 22 cas (85 %) (19/20 en cas de FP symptomatique et 3/6 en cas de FP asymptomatique). En analyse univariée, seule la section pancréatique au niveau du corps était associée à un risque plus élevé de FP (32 % versus 16 % si section sur l'isthme, p < 0,05). Le traitement de la FP a été conservateur chez 24 patients (92 %) (avec ponction percutanée 5 fois et drainage percutané 13 fois) et a nécessité une réintervention pour drainage chirurgical ou hémostase chez 2 patients (8 %). Le délai de fermeture de la FP était en moyenne de 24 jours (extrêmes : 6-65). Le taux de mortalité lié à une FP était de 0 % et le taux de morbidité de 19 % (3 hémorragies, 2 faux kystes).

Après PG, le risque de FP est augmenté significativement lorsque la section pancréatique porte sur le corps. En revanche, le risque de FP ne semble lié ni à l'indication de la PG, ni à la technique de suture de la tranche, ni à la qualité du parenchyme pancréatique au niveau de la tranche. Les FP après PG sont le plus souvent responsables d'une collection. Le traitement conservateur est licite du fait de son efficacité.