Résumé selectionné

L'intervention de Hartmann garde certaines indications dans les perforations sigmoïdiennes, qu'elles soient d'origine diverticulaire ou tumorale. La continuité digestive de 30 à 50 % des malades n'est pas rétablie. Nous avons voulu étudier le devenir de ces patients ayant fait l'objet d'une intervention de Hartmann en urgence et les facteurs qui ont prévalu dans la décision de rétablir ou non la continuité digestive.

De janvier 1995 à janvier 2002, les dossiers des malades ayant eu une intervention de Hartmann en urgence pour péritonite par perforation d'un diverticule sigmoïdien ou d'un adénocarcinome rectosigmoïdien ont été revus de façon rétrospective. L'état général des malades a été évalué par le score ASA et par l'analyse des comorbidités. La gravité de la péritonite a été estimée en utilisant les scores de Mannheim (MPI) et de Hinchey. La morbidité et la mortalité ont été étudiées, ainsi que les causes de non-rétablissement. Tous les malades rétablis ont eu une anastomose colo-rectale mécanique, sans dissection du moignon rectal. Les complications liées à la réintervention ont été analysées. Chaque facteur d'intérêt a été exprimé par sa moyenne et les groupes ont été comparés à l'aide d'un test de Student.

Soixante et un Hartmann ont été effectués pour péritonite d'origine diverticulaire (n = 53) ou tumorale (n = 8). La morbidité hospitalière a été de 30 % (18/61 malades, dont 2 réinterventions pour fistule du grêle ou nécrose colique gauche). La mortalité hospitalière a été de 18 % (11/61 malades : tous après perforation diverticulaire, aucun après perforation tumorale), liée à des complications infectieuses extra-abdominales. Cette mortalité était corrélée de façon significative (p < 0,05) à l'âge des patients (79 ans chez les décédés vs 62 ans chez les survivants), à leur score ASA (3,6 vs 2), au nombre de comorbidités (4 vs 2,3) et à la sévérité de la péritonite (MPI : 28 vs 18, Hinchey : 3,3 vs 2,7). Huit autres malades sont décédés dans un délai inférieur à 3 mois de l'évolution du cancer digestif perforé (n = 2) ou d'un cancer extra-digestif (n = 6 : 2 cancers ORL, 2 hémopathies, 1 cancer cérébral, 1 cancer pulmonaire). Parmi les 42 malades survivants à 3 mois, 37 (88 %) ont été rétablis : 89 % (32/36) après perforation diverticulaire et 83 % (5/6) après perforation d'un cancer colorectal. La mortalité a été nulle. Trois malades ont été réopérés, dont un (1/37 : 2,7 %) pour fistule de l'anastomose colorectale chez un greffé rénal, un pour occlusion du grêle à 6 semaines, et un pour abcès de paroi. A distance, 3 malades (8 %) ont eu une sténose anastomotique, asymptomatique dans un cas, et traitée avec succès par dilatation endoscopique dans les 2 autres cas. Un malade a été perdu de vue et a été considéré comme non rétabli. Les 4 derniers malades n'ont pas eu de rétablissement de leur continuité digestive en raison d'une comorbidité majeure (n = 2), d'une carcinose péritonéale (n = 1), ou d'une incontinence anale (n = 1).

L'intervention de Hartmann est une intervention de sauvetage pour les perforations rectosigmoïdiennes. Une fois l'épisode aigu passé, le rétablissement de la continuité digestive peut être réalisé chez la majorité des malades, quelle que soit la lésion à l'origine de la perforation, au prix d'une mortalité nulle et d'une morbidité acceptable.