Résumé selectionné

	lundi 5 avril 2004
	Plénière

Quelle est l'influence d'une infection de la bile sur les suites de la duodénopancréatectomie céphalique ?

A Cortes⁽³⁾ , F Bert⁽¹⁾ , A Sauvanet⁽³⁾ , R Kianmanesh⁽³⁾ , S Janny⁽²⁾ , P Ponsot⁽³⁾ , P Ruszniewski⁽³⁾ , J Belghiti⁽³⁾

⁽¹⁾ Service de Bactériologie, Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy
⁽²⁾ Servie d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy
⁽³⁾ Fédération Médico-Chirurgicale d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Beaujon, AP-HP, Clichy

Mots clés :
63 Traitement, Pronostic
70 Pancréas Exocrine
99 Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique

Introduction

L'influence du drainage biliaire pré-opératoire sur les suites de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est controversée. Parmi les inconvénients de ce drainage, la contamination de la bile et ses conséquences sont mal évaluées. Le but de ce travail a été de comparer les suites opératoires des DPC avec bile stérile et infectée.

Patients et Méthodes

De janvier 2002 à juin 2003, 79 malades ont eu une DPC pour tumeur péri-ampullaire avec bactériologie systématique de la bile vésiculaire et antibioprophylaxie par céfazoline et métronidazole (C+M). Nous avons comparé 35 malades avec bile infectée (groupe G1) à 44 malades avec bile stérile (groupe G2). Les 2 groupes étaient comparables pour l'âge, le score ASA, la taille tumorale et la consistance du pancréas restant.

Résultats

La répartition des tumeurs était comparable dans les 2 groupes sauf pour les ampullomes, plus nombreux dans le G1 (26 % versus 2 %, p = 0,001). Un geste endoscopique pré-opératoire avait été fait chez 80 % des patients du G1 versus 14 % du G2 (p < 0,001) dont 9 sphinctérotomies isolées (20 % versus 5 %, p < 0,03) et 20 prothèses biliaires (57 % versus 0 %, p < 0,0001). La bilirubinémie était plus basse dans le G1 (p < 0,007). La durée opératoire et les pertes sanguines étaient identiques dans les 2 groupes. Un malade est décédé (G1). Le taux de fistule pancréatique était comparable dans les 2 groupes. La morbidité globale était supérieure dans le G1 (77 % versus 59 %, p = 0,05). Les complications infectieuses étaient des abcès pariétaux (26 % versus 5 %, p = 0,005) ou abdominaux (23 % versus 7 %, p = 0,035), et des pneumopathies (14 % versus 2 %, p = 0,045). Dans le G1, une antibiothérapie > 7 jours a été plus souvent prescrite (71 % versus 43 %, p = 0,012). Les 3 germes biliaires les plus fréquents étaient, par ordre décroissant : Escherichia Coli, Enteroccocus Fecalis et Klebsiella Pneumoniae. La bile était plurimicrobienne chez 54 % des malades et 94 % d'entre eux avaient au moins un germe résistant à l'association C + M. En cas de complication infectieuse, le même germe était présent dans la bile et un autre prélèvement dans 49 % des cas. Les germes biliaires étaient sensibles à l'association pipéracilline et tazobactam chez 66 % des malades. Dans le groupe G2, le caractère stérile de la bile était prouvé dès J2 chez tous les malades sauf un.

Conclusion

L'infection de la bile au cours d'une DPC est liée dans 80 % des cas à un geste endoscopique préalable. Ces germes sont résistants à l'association C + M dans 94 % des cas, multiples dans 54 % des cas et responsables d'une augmentation des complications infectieuses abdominales et pariétales. En cas de DPC pour ampullome ou après sphinctérotomie et/ou prothèse biliaire, une antibioprophylaxie par pipéracilline et tazobactam pendant 48 heures pourrait être évaluée.