Résumé selectionné

	lundi 5 avril 2004
	Communication Orale

Jusqu'à quel point peut-on standardiser la prise en charge des traumatismes fermés du foie ? A propos de 111 cas

F Meaux⁽⁴⁾ , I Plénier⁽¹⁾ , A Saudemont⁽⁴⁾ , D Garrigue⁽¹⁾ , S Truant⁽⁴⁾ , F Fourrier⁽²⁾ , JP Triboulet⁽³⁾ , L Gambiez⁽⁴⁾ , FR Pruvot⁽⁴⁾

⁽¹⁾ Service d'Urgence Chirurgicale, Hôpital Salengro, Lille
⁽²⁾ Service de Réanimation, Hôpital Salengro, Lille
⁽³⁾ Service de Chirurgie Digestive et générale, Hôpital Huriez, Lille
⁽⁴⁾ Service de Chirurgie Digestive et transplantation, Hôpital Huriez, Lille

Mots clés :
1 Stratégie Clinique
48 Chirurgie Hépatobiliaire, Transplantation

Introduction

La prise en charge des traumatismes fermés du foie (TF) est essentiellement non opératoire. Cette attitude connait des limites immédiates ou secondaires. Le but de ce travail a été d'analyser la pertinence respective des données anatomo-radiologiques et de réanimation dans une série de TF graves et de déterminer s'il existait des seuils permettant de guider la prise en charge.

Patients et Méthodes

De janvier 1998 à décembre 2002, 111 TF ont été pris en charge, 63 primaires et 48 après transfert (dont 11 déjà laparotomisés). L'âge moyen était 28,8 ans (16-75). Il y avait 67,5 % accidents de la voie publique, 12,5 % accidents de sport et 20 % chutes et divers. La répartition TDM selon Mirvis était : 23 stade 2, 51 stade 3, 28 stade 4 et 9 stade 5. Les TF ³ stade 3 étaient considérés anatomiquement « graves ». Les TF étaient associés à des lésions abdominales dans 41 cas (37 %) et extra-abdominales dans 48 cas (43%). L'hémopéritoine était jugé par TDM : péri-hépatique, cavité susmésocolique, cavité péritonéale + pelvis (important). La prise en charge initiale (non opératoire : TNO, opératoire :TO), l'état hémodynamique, les modalités de réanimation < 48 h ou pré-opératoires (nombre de culots, remplissage) et l'évolution > 48 h ont été analysés.

Résultats

Parmi les patients « graves », 71/88 (80 %) ont eu un TNO. Le nombre moyen de culots était 1,33, le remplissage 1,45 L et 91,5 % étaient stables. Une évolution survenait chez 19 : cholépéritoine (n = 4, 2 laparoscopies secondaires), ischémie hépatique (n = 2), pneumopathie (n = 1) et déglobulisation (n = 12) dont 5 avec laparotomie/scopie secondaire et 7 sans intervention (stade de Mirvis, remplissage, hémopéritoine : NS). Dans le groupe TNO, 1 patient décédait. Les patients « graves » relevant du TO, 17/88 (20 %), avaient un nombre moyen de 5,9 culots, de remplissage de 3,6 L et 1 seul était stable. Les gestes étaient: tamponnement (n = 5), suture ± éxérèse (n = 5), geste de sauvetage (n = 5) et geste extra-hépatique (duodénum 1, pancréas 1, rate 1). Dans le groupe TO 6/19 patients (35 %) décédaient dont 5 au cours d'un geste de sauvetage. Les patients du groupe TO avaient un nombre de culots (p < 10^-6), un remplissage (p < 4.10^-3), un hémopéritoine important (p < 10^-5) et une instabilité (p < 10^-4) plus élévée, tous stades de Mirvis confondus. Au total, le remplissage, l'hémopéritoine, le nombre de culots et le caractère instable étaient croissants avec le stade de Mirvis. Mais au sein d'un même stade, était retrouvée la même différence relative entre les patients TNO et TO. Aucun seuil ne pouvait être déterminé : 33 % des patients avec TNO avaient reçu > 4 culots et > 3 L de remplissage et 30 % avait un hémopéritoine important. Parmi les patients du groupe TO, 23,5 % étaient sous ce seuil.

Discussion

Dans la réanimation de 111 TF, le remplissage a été croissant avec le stade anatomo-radiologique mais n'a préjugé ni de la stabilité hémodynamique ni de l'indication opératoire primaire ou secondaire.

Conclusion

La prise en charge des TF graves repose sur une stratégie d'attente multi-paramétrique dont il n'est pas possible de standardiser des seuils pivots de réanimation qui puissent déterminer à eux seuls l'intervention.