Résumé selectionné

La prise en charge chirurgicale de l'atteinte rectale au cours de la maladie de Crohn amène quelquefois à discuter la classique proctectomie avec iléostomie définitive. Certains auteurs proposent la conservation sphinctérienne avec anastomose iléo-anale en cas d'atteinte colorectale isolée sans localisation grêlique ni périnéale. Le but de ce travail était de présenter les résultats des proctectomies pour maladie de Crohn (MC) et d'en discuter les indications.

Parmi les 1012 patients opérés pour MC de 1992 à 2003, 25 (2,4 %) (12 femmes, 13 hommes, âge moyen : 42 ans) ont eu une proctectomie. Une atteinte iléale était présente chez 3 (12 %) patients au moment du diagnostic de la maladie. Six (24 %) avaient une anastomose iléorectale en circuit au moment de la proctectomie et six (24 %) un rectum exclu depuis un délai moyen de 65 mois [5 - 216]. La proctectomie était motivée par l'existence de lésions anopérinéales sévères pour 19 (76 %) patients et d'un adénocarcinome du bas rectum pour 6 (24 %) patients. Dix (40 %) patients ont eu une proctectomie avec conservation du sphincter externe, 15 (60 %) ont eu une amputation abdominoperinéale. Une omentoplastie a été effectuée chez 21 (84 %) patients. Le suivi moyen était de 36 mois [5 - 156].

La mortalité opératoire était nulle. La morbidité globale était de 44 %. Sept (28 %) patients ont eu une complication post-opératoire précoce nécessitant une réintervention pour 5 d'entre eux. La durée moyenne d'hospitalisation était de 14 jours. Les complications périnéales étaient les complications tardives les plus fréquentes (n = 8 ; 32 %). Le périnée n'était pas cicatrisé à 6 et 12 mois chez respectivement 6 (24 %) et 2 (8 %) patients. Le risque de sinus périnéal persistant était plus élevé après conservation du sphincter externe (p < 0,01). Aucun trouble génito-urinaire n'a été rapporté. Une récidive est apparue sur le grêle dans 2 cas et sur le côlon dans 1 cas respectivement 13, 16 et 39 mois après la proctectomie.

La proctectomie représente moins de 3 % des interventions réalisées au cours de l'évolution de la MC dans notre expérience et les indications dominantes ont été les lésions anopérinéales sévères ou les dégénérescences au niveau du rectum. Le retard de cicatrisation périnéale est la complication tardive la plus fréquente après proctectomie faisant discuter la place de la seule exérèse du sphincter interne.