Résumé selectionné
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lundi 5 avril 2004 |
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Communication Orale |
D Coumaros(1) , B Napoléon(2) , A Balamane(9) , M Barthet(3) , R Laugier(4) , D Sautereau(5) , T Yzet(6) , P Desurmont(7) , JM Canard(8) , T Ponchon(9) , S Sfed(9)
(1) Service de Gastroentérologie, Hôpital Civil, Strasbourg
(2) Service de Gastroentérologie, Clinique Ste Anne Lumière, Lyon
(3) Service de Gastroentérologie, Hôpital Nord, Marseille
(4) Service de Gastroentérologie, Hôpital de la Timone, Marseille
(5) Service de Gastroentérologie, Hôpital Dupuytren, Limoges
(6) Service de Gastroentérologie, Hôpital Nord, Amiens
(7) Service de Gastroentérologie, Hôpital Claude Huriez, Lille
(8) Service de Gastroentérologie, Clinique du Trocadéro, Paris
(9) Service de Gastroentérologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Mots clés :
99 Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique
92 Thérapeutique
71 Foie, Voies Biliaires
Introduction
L'insertion d'une prothèse biliaire par voie rétrograde est le traitement de référence pour le drainage palliatif de la voie biliaire principale (VBP) en cas de sténose maligne, chez les patients (pts) ayant une certaine espérance de vie. Cependant, cette prothèse métallique peut être envahie par la tumeur. Récemment a été développée une prothèse métallique couverte d'un film plastique (PMC) pour prévenir cet envahissement. Cette prothèse n'a pas été évaluée de façon prospective. Or elle est susceptible de migrer ou d'obstruer le canal cystique ou le canal pancréatique, d'où risque de cholécystite ou pancréatite. Une étude prospective multicentrique (13 centres) a été menée pour évaluer le drainage biliaire par PMC.
Patients et Méthodes
Soixante deux pts (âge moyen : 73 ans) présentant une sténose maligne de la VBP avaient un cancer non résécable (adénocarcinome pancréatique : 69 %, cholangiocarcinome : 18,5 %, autres : 12,5 %) ou étaient inopérables. Une PMC (Permalume Boston Scientific) a été insérée. Les pts ont été suivis à J15, à 1 mois puis tous les 2 mois (interrogatoire, biologie hépatique).
Résultats
L'insertion correcte de la PMC a été possible dans 61 cas. Dans un cas, la PMC n'a pas été placée correctement à travers la sténose et n'a pas fonctionné. Soixante et un pts ont donc été suivis. A ce jour, 42 pts sont décédés après une survie moyenne de 120 jours sans changement de prothèse, soit de l'évolution du cancer (38) soit de cause intercurrente (4). Quatorze pts sont vivants sans complication avec une moyenne de 222 jours. Sept pts ont eu une angiocholite ou une cholestase par dysfonctionnement de la PMC : 6 obstructions (10 %) ont été observées après une moyenne de 173 jours et une migration (2 %) a été notée à 286 jours. Une deuxième prothèse a alors été posée dans 3 cas et une anastomose bilio digestive réalisée dans 1 cas. Ces 4 pts sont alors sortis du suivi. Pour les 3 autres pts, l'obstruction (calcul, aliment) a été levée en endoscopie. Une cholécystite est survenue chez 5 pts (8 %) précocément dans l'évolution (moyenne : 53 jours) : 3 ont été traités médicalement et 2 par drainage percutané. Un pt est décédé par choc septique lié à la cholécystite. Neuf pts (15 %) ont présenté une sténose duodénale lors du suivi à une moyenne de 132 jours : une prothèse duodénale a été insérée chez 7 pts, 2 pts ont eu une GEA. Donc des 62 cas initiaux, 1 a été un échec immédiat, 42 pts sont décédés sans changement de prothèse, 14 sont vivants avec leur prothèse initiale, 4 ont eu un nouveau drainage biliaire, 1 est décédé par cholécystite.
Conclusion
La PMC permet le maintien d'un drainage biliaire prolongée : 10 % seulement des patients ont présenté une obstruction de la prothèse. Le risque de migration est faible. Seul le risque de cholécystite (8 % dans la série) probablement par obstruction du canal cystique pourrait constituer un problème de ce type de drainage.