Résumé selectionné
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mercredi 7 avril 2004 |
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Communication Orale |
F Durand(5) , JL Golmard(4) , O Boillot(1) , R Troisi(3) , A Gadano(2) , B de Hemptinne(3) , A Mallet(4) , J Belghiti(5) , D Valla(5)
(1) Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
(2) Unité de Transplantation Hépatique, Italian Hospital, Buenos Aires, Argentine
(3) Unité de Transplantation Hépatique, Hôpital de Gand, Gand, Belgique
(4) INSERM U436, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
(5) Fédération d'Hépato-Gastroentérologie médico-chirurgicale, Hôpital Beaujon, Clichy
Mots clés :
1 Stratégie Clinique
48 Chirurgie Hépatobiliaire, Transplantation
106 Techniques Chirurgicales, Dont Laparoscopie
Introduction
La transplantation hépatique par donneur vivant (THDV) est une alternative reconnue à la transplantation par donneur cadavérique (THDC) et qui permet de pallier en partie le manque de donneurs. On peut proposer la THDV en priorité soit aux malades qui ont les plus grandes chances de succès (pour privilégier les résultats) soit à ceux qui ont le risque de décès en liste d'attente le plus élevé. L'objectif de cette étude a été de simuler par des modèles mathématiques ces différentes politiques d'attribution de la THDV, afin de déterminer celle qui, au total donne les meilleurs résultats.
Patients et Méthodes
Des facteurs prédictifs indépendants pour chacune des étapes suivant l'inscription en liste d'attente ont été identifiés par des modèles de Cox dans une population de 331 malades cirrhotiques évalués entre 1992 et 2002. Parallèlement, des modèles similaires ont été créés à partir d'une population de 84 malades ayant reçu une THDC entre 1998 et 2003. Les modèles individuels ont été intégrés dans un modèle multi-états global, permettant de simuler différentes politiques d'attribution des donneurs vivants et d'en mesurer le résultat global. Chaque politique a été testée 1000 fois dans des échantillons aléatoires de 500 malades selon la technique du bootstrap. L'économie de greffons cadavériques par la THDV a été prise en compte.
Résultats
Les stratégies suivantes ont été simulées : pas de THDV (strat 1), THDV à 15 % des candidats au hasard (strat 2), THDV aux 15 % de malades ayant le risque de décès le plus élevé en liste d'attente (LA) (strat 3), THDV aux 15 % de malades ayant les chances de succès les plus élevées (strat 4), THDV à 30 % au hasard des 50 % (soit 15 % au total) dont le risque de décès en LA est le plus élevé (strat 5).
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stratégies |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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Décès en liste d'attente |
12 % |
10 % |
6 % |
11 % |
9 % |
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Survie à 1 an post-THDV |
- |
78 % |
82 % |
94 % |
83 % |
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Survie à 1 an post THDC |
79 % |
78 % |
80 % |
78 % |
79 % |
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Survie globale 3 ans après inscription en liste d'attente |
64 % |
66 % |
70 % |
66 % |
67 % |
Conclusion
En intention de traiter (prenant en compte la mortalité en LA), une stratégie consistant à orienter vers la THDV les malades les plus graves (ceux dont le risque de décès en LA est le plus élevé) donne de meilleurs résultats qu'une stratégie inverse (THDV aux malades ayant les chances de succès les plus élevées). Toutefois, ce bénéfice diminue lorsqu'on prend en compte le fait que seuls 25 à 30 % des candidats potentiels peuvent avoir un donneur vivant. Globalement, la THDV devrait être envisagée en priorité pour les malades les plus graves. Les résultats de la THDC varient peu d'une stratégie à l'autre.