Résumé selectionné

Les sténoses néoplasiques duodénales symptomatiques sont habituellement traitées par gastro-entéro-anastomose chirurgicale associée ou non à une dérivation biliaire. Depuis quelques années a été développée une prothèse duodénale endoscopique métallique expansive. Le but de cet essai prospectif, multicentrique, de phase II a été d'évaluer l'efficacité immédiate et tardive du traitement endoscopique et sa morbidité.

Quarante neuf patients (pts) ont été recrutés (âge moyen 72 ans) présentant un adénocarcinome pancréatique (59,2 %), un ampullome vatérien (14,3 %), un cholangiocarcinome (26,5 %). Le traitement palliatif a été décidé en raison de la non résécabilité chirurgicale (61,2 %) ou du terrain (18,4 %) ou des deux (20,4 %). Le matériel utilisé était une prothèse Wallstent Enteral de 20 mm de diamètre (Boston Scientifique). Un suivi a été assuré à J3, à M1 puis tous les mois, comportant une évaluation pondérale, symptomatique et biologique.

Sur 49 pts : stent de 90 mm (61,1 %), de 60 mm (38,9 %). Une seule prothèse a été suffisante pour 44 patients (89,8 %). Cinq patients ont eu de 2 à 3 stents en un temps. La sténose a pu être franchie endoscopiquement dans 49 % des cas. L'emplacement et le déploiement de la prothèse étaient corrects pour 48 patients (97,9 %). Un stent biliaire métallique a été associée pour 20 patients (par voie rétrograde (80 %) ou transhépatique dans (20 %)). L'efficacité immédiate sur la levée de l'obstacle a été de 95,9 % (2 dysfonctionnements prothétiques précoces à J3 liés soit à un mauvais déploiement, soit à un mauvais positionnement prothétique). Cinq complications ont été imputées à la prothèse duodénale (hors nouvelle obstruction) dont 2 précocement avant J3 : 3 hémorragies digestives, 1 péritonite sur perforation digestive, 1 syndrome septique. Ces complications ont été à l'origine de 3 décès (6,1 % des patients). Un dysfonctionnement du stent duodénal a été observé dans 12 cas (24,5 %), comportant 11 récidives de la sténose duodénale par obstruction tumorale (délai moyen de survenue : 75,3 jours) ou envahissement sus ou sous prothétique et 1 cas de migration. Une nouvelle prothèse a pu être posée a été efficace dans 8 cas (66,6 %). Quatre patients n'ont pas été retraités du fait de l'état général. Aucun geste de drainage digestif chirurgical nécessaire. Un patient a présenté un blocage du stent par un bézoard (pas d'envahissement tumoral). La médiane de survie a été de 67 jours. L'amélioration du confort digestif a été notée pour 80,7 % des patients encore en vie à 2 mois. Il n'y a pas eu d'effet significatif sur la reprise pondérale.

Le traitement endoscopique palliatif des sténoses tumorales duodénales est possible. L'amélioration symptomatique des patients est rapide. Du fait de la morbidité et du taux d'obstruction des stents (majoritairement accessible à un nouveau traitement endoscopique), une étude randomisée versus dérivation chirurgicale est souhaitable.