Radiochimiothérapie conventionnelle (RC) versus "split course" (RSC), dans les cancers de l'oesophage localement avancés : Etude des facteurs pronostiques sur le contrôle local et la survie globale basée sur les résultats de l'étude FFCD 91-02.
G. Crehange, F. Bonnetain, S. Seng, T. N'Guyen, X. Mirabell, C. Marchal, P. Verrelle, B. Roullet, M. Resbeut, P. Janoray, P. Maingon, L. Bedenne
Introduction Les résultats de l'étude randomisée de la FFCD no. 9102 ont permis de démontrer que la radiochimiothérapie (RTCT) exclusive est une alternative à la RTCT suivie d'une chirurgie chez les patients jugés «bon répondeurs» . L'objectif de cette étude est de comparer l'efficacité des deux schémas d'irradiation (RT) autorisés par le protocole : RC (conventionnel) vs RSC (Split course) et d'explorer les facteurs pronostics de la survie sans récidive locale et la survie globale.
Patients et Méthodes Entre février 1993 et décembre 2000, 451 patients présentant un cancer de l'œsophage résécable, classé T3 N0 - 1 M0 selon la classification UICC 1987 ont été inclus. La 1ère séquence de RTCT délivrait deux cycles de CDDP et 5-FU (J1 - J22) associés à une RT. Deux schémas de RT étaient autorisés par le protocole : RC (46 Gy / 4,5 semaines) ou une RSC (2 cycles de 15 Gy / 1 semaines, avec un gap de 2 semaines). En cas de poursuite de la RTCT, 3 cycles identiques de CDDP / 5-FU étaient délivrés à J43, J64, J92 associés à un surdosage de 20 Gy dans le bras RC (dose totale : 66 Gy) et un cycle de 15 Gy / 1 semaine dans le bras RSC, avec un 4ème cycle optionnel de 10 Gy / 1 semaine (dose totale : 45 ou 55 Gy).. Les survies sans récidives locales (récidive locale) ou globales (décès) ont été estimées à l'aide de la méthode de Kaplan Meier puis comparées par des tests du Log-Rank. Les facteurs pronostics ont été explorés par des modèles de Cox univariés et multivariés. Les analyses ont été réalisées auprès des 446 pts ayant une intention de traiter en RC ou RSC puis chez les pts jugés «bons répondeurs» après leur première séquence randomisés entre chirurgie et RTCT.
Résultats Deux cent quatre vingt cinq pts ont été traités avec une RSC (64 %) et 161 pts avec une RC (36 %). La survie sans récidive locale à deux ans était de 76,7 % dans le bras RC et 56,8 % dans le bras RSC (p = 0,002). La hauteur tumorale (p = 0,001) et le schéma (p = 0,002) de RT (RC) étaient des facteurs pronostiques indépendants. Après un suivi médian de 47,4 mois, la survie globale à 2 ans légèrement augmentée en cas de RC : 37,1% vs. 30,5%, ne différait pas significativement (p = 0,25). L'analyse multivariée des facteurs pronostiques de la survie mettait en évidence 2 facteurs présentant significativement un meilleur pronostic : le diamètre transverse maximal de la tumeur (p = 0,02) et les tumeurs stérilisées après 1ère séquence de RTCT (p = 0,002). Le taux de réponses complètes histologiques a pu être évalués pour 149 pts opérés : 27 % (RC) vs 23% (RSC) (p = 0,026). Si la survie globale en fonction du schéma de RT, chez les patients jugés répondeurs ne différait pas : 37,3% vs 36,2% (p = 0,94), la survie sans récidive locale était meilleure dans le bras RC : 75,6% vs 55,2% (p = 0,005).
Discussion
Conclusion Les patients présentant une tumeur de l'oesophage localement avancée traitée par RTCT avec un étalement classique ont un meilleur contrôle local de leur maladie que ceux traités avec une technique RSC. Cependant, la survie globale reste identique quelque soit le schéma d'irradiation puisque celui ci ne semble pas avoir d'impact sur la maladie micrométastatique.
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