Résumé selectionné

Introduction

Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire couvert (TIPS) est un traitement efficace des complications de l'hypertension portale. Les facteurs associés à une thrombose précoce (TP) (< 30 jours) et à un dysfonctionnement du TIPS (DT) restent inconnus. Les buts de cette étude étaient : 1) déterminer les taux et l'impact sur la survie de la TP et du DT ; 2) déterminer les facteurs prédictifs associés à une TP et à un DT.
 

Patients et Méthodes

Tous les patients (pts) traités par un TIPS ont été inclus et prospectivement suivi par une évaluation systématique clinicobiologique et radiologique par scanner abdominal (à J5, M1, M6 et M12 puis annuellement). Le DT était défini par la persistance ou la récidive de l'ascite et/ou d'une récidive hémorragique. La TP était traitée dans tous les cas par l'insertion d'un autre shunt. Une anticoagulation préventive systématique était réalisée le premier mois après la procédure excepté en cas d'effraction capsulaire. L'analyse statistique reposait sur les tests du Chi-square et Mann-Whitney pour comparer les variables qualitatives et quantitatives. L'analyse multivariée était réalisée par régression multiple. Les survies à 2 ans sans transplantation étaient estimées par la méthode de Kaplan-Meier puis comparé par le test du log-rank.
 

Résultats

Entre 2005 et 2008, 70 pts cirrhotiques (28 F, 42 H, âge médian : 55,4 ans, MELD médian : 11,3) ont été traités par un TIPS pour ascite intraitable/réfractaire dans 59 % des cas et prévention d'une récidive hémorragique dans 41 % des cas. Le suivi médian était de 16,7 ± 10 mois. Trois pts (4 %) ont été transplantés au cours du suivi. Le gradient portosystémique (GPS) après pose du TIPS chutait de 14,5 à 6,5 mmHG (p = 10^-3). La survie globale à 2 ans était de 73 ± 6 %. Il existait une tendance en faveur d'une meilleure survie à 2 ans des pts traités pour prévention de récidive hémorragique par rapport à ceux traités pour ascite réfractaire (86 vs 65 %, p = 0,07). Une TP était mise en évidence chez 4 pts (5,7 %). La survie n'était pas différente entre les pts avec et sans TP (75 % vs 73 %, ns). Les facteurs associés à une TP étaient : l'effraction capsulaire (75 % vs 25 %, p = 0,03), le taux de plaquettes à l'admission (246000 vs 151000 /mm³, p = 0,02), le taux de bilirubine (8 vs 25 µmol/L, p = 0,008), le score de MELD (6,6 vs 12, p = 0,02). Les plaquettes étaient le seul facteur associé de façon indépendante à une TP (coef de régression 0,0008 ; IC 95 % : 0,0001-0,001, p = 0,03). Treize pts présentaient un DT (18,5 %). La survie à 2 ans sans transplantation n'était pas différente entre les pts avec et sans DT (57 ± 15 % vs 80 ± 6 %, ns). Les facteurs associés au DT étaient le GPS après mise en place du shunt (8,6 vs 6 mmHG, p = 0,002) et le pourcentage de diminution du GPS (43 % vs 57 %, p = 0,01).
 

Conclusion

La TP est un évènement peu fréquent associé de façon indépendante au taux de plaquettes. Le DT, touchant 20 % des pts, est corrélé aux modifications hémodynamiques après la mise en place du shunt. Le DT pourrait avoir un impact sur la survie à long terme.