Résumé selectionné

L'insertion endoscopique d'une prothèse métallique duodénale ou gastroduodénale pour une sténose maligne inopérable est une technique désormais reproductible. En cas d'obstruction cholédocienne associée, l'approche endoscopique biliaire préalable est recommandée, par l'insertion d'une prothèse biliaire métallique en première intention ou en remplacement d'une endoprothèse plastique déjà en place par une prothèse métallique. Néanmoins, une obstruction biliaire secondaire peut survenir au cours du suivi des patients. Nous rapportons notre expérience d'insertions de prothèses métalliques biliaires chez des patients porteurs d'une endoprothèse duodénale.

Dans notre unité d'endoscopie, entre juin 1997 et septembre 2002, 112 patients présentaient une sténose maligne duodénale symptomatique (dont 74 % de cancers du pancréas) et étaient traités avec succès par l'insertion endoscopique d'une prothèse métallique (Enteral Wallstent, Boston Scientific, USA). Un ictère survenait secondairement (en moyenne 7 semaines après, extrêmes : 4-7) chez 13 patients (8 hommes et 5 femmes, d'âge moyen 75 ans, extrêmes : 60-83) : par ordre croissant de difficultés : 2 patients avec une prothèse biliaire située sous l'endoprothèse duodénale (groupe I), 1 avec une endoprothèse duodénale au dessus d'un massif papillaire non encore cathétérisé (groupe II), 9 avec une prothèse biliaire métallique déjà en place mais recouverte par l'endoprothèse duodénale (groupe III) et 1 avec une prothèse duodénale recouvrant le massif papillaire, sans prothèse biliaire (groupe IV). Une approche biliaire endoscopique était tentée, sous anesthésie générale par propofol. Les patients étaient suivis jusqu'à leur décès, survenant en moyenne 1,8 mois après (extrêmes : 1-3 mois).

L'endoprothèse duodénale était perméable dans tous les cas, permettant le passage du duodénoscope. L'insertion d'une prothèse métallique biliaire était possible pour tous les patients des groupes I, II et IV, et pour 8 patients sur 9 du groupe III, sans complication. La durée moyenne de ce nouvel acte endoscopique était de 1 heure 45 minutes (extrêmes : 1-3 heures). Aucun ictère ne récidivait au cours du suivi.

Notre expérience démontre la faisabilité d'une désobstruction endoscopique biliaire pour un ictère survenant après la pose d'une prothèse duodénale ou gastroduodénale, avec un taux de succès de 92 %. La reproductibilité de la méthode dans cette série ne doit pas conduire à sous estimer la difficulté technique rencontrée dès lors que la prothèse ou surtout la papille non encore prothésée, est couverte par l'endoprothèse duodénale. De ce fait, la désobstruction biliaire première reste conseillée, ainsi que l'effort pour éviter de recouvrir la région vatérienne.