Résumé selectionné

Malgré la publication d'un grand nombre d'essais cliniques randomisés sur le traitement des patients ayant une hémorragie digestive haute d'origine ulcéreuse, des controverses existent toujours sur la prise en charge optimale de ces patients. Cette série de méta-analyses regroupe les résultats de 56 études cliniques randomisées ayant évalué l'efficacité de traitements endoscopiques dans cette population de patients à risque.

Une recherche bibliographique a été conduite de janvier 1990 à août 2002. Nous avons effectué une série de méta-analyses sur les essais cliniques donnant des informations sur les taux de re-saignement (RS), de chirurgie (C) et de mortalité (M). Les traitement endoscopiques ont été évalués dans leur globalité et individuellement (injections, traitements thermiques, laser, clips, ainsi que la combinaison de deux de ces techniques). L'analyse utilisant un modèle random effect a été effectuée en respectant les schémas de randomisation pour conserver la comparabilité des populations.

Un total de 6 265 patients à haut risque (Forrest Ia à IIb) a été inclus dans les méta-analyses. Le traitement endoscopique dans son ensemble, comparé au traitement pharmacologique ou au placebo, diminuait significativement le taux de re-saignement (-15,4 %, intervalle de confiance à 95 % [-21,7 %, -8,2 %]), la chirurgie (-9,3 %, [-14,1, -4,6 %]) et la mortalité (-5,6 %, [-8,2 %, -3 %]). Le taux de RS était significativement diminué par les injections (quel que soit l'injecta) comparé à la pharmacothérapie (-14,8 %, [-23 %, -6,6 %]) et au placebo -14,9 %, [-24,1 %, -5,7 %]), par les traitements thermiques (électrocoagulation mono ou bipolaire ou par plasma Argon, micro-ondes et sonde thermique) comparé aux drogues (-12,3 % ; [-22,6 %, -2,1 %]) et par la combinaison de deux traitements endoscopiques comparée aux drogues, à l'injection et aux traitements thermiques. La M était significativement réduite par les injections (-6,5 % ; [-11,1 %, -2,0 %]) et les traitements thermiques (-4,6 % ; [-7,9 %, -1,4 %]) comparés au placebo ainsi que par les injections suivies par un traitement thermique comparativement aux injections seules (-2,7 % ; [-3,6 %, -1,7 %]). Parmi les solutions injectées, aucune ne donnait de résultat supérieur à une autre. Le traitement thermique et les injections donnaient des résultats non différents l'un de l'autre.

Actuellement, le premier temps de la prise en charge aiguë des patients à haut risque ayant une hémorragie digestive haute d'origine ulcéreuse nécessite un traitement endoscopique. Idéalement, ce traitement endoscopique doit associer une injection suivie d'un traitement thermique qui diminue la mortalité par rapport à une injection seule. Il n'y a pas de données suffisantes pour analyser la place des clips dans cette prise en charge.