Résumé selectionné

L'intérêt de la résection de la tumeur primitive dans le cancer colorectal (CCR) avec métastases synchrones non résécables reste controversé. Le but de cette étude est d'évaluer l'impact de la résection de la tumeur primitive sur la survie globale (SG) et sur la survie sans progression (SSP) dans le CCR métastasé à partir de la base de données de l'essai multicentrique randomisé FFCD 9601 qui comparait 4 chimiothérapies de première ligne (LV5FU2 standard ou avec faible dose d'acide folinique, 5FU continu, ou raltitrexed).

Parmi les 294 patients de l'essai FFCD 9601, les 216 patients (73 %) qui avaient des métastases synchrones du CCR ont été étudiés. Les variables suivantes ont été recueillies avant le début de la chimiothérapie palliative de première ligne : résection ou non de la tumeur primitive, sexe, âge, état général OMS (0,1 ou 2), localisation de la tumeur primitive, nombre de sites métastatiques, ACE (> 30 ou non), chimiothérapie de première ligne prévue. Les courbes de survie ont été comparées par le test de Logrank. Une analyse multivariée de la survie par le modèle de Cox a été effectuée, avec ajustement du risque relatif de décès sur l'ensemble des variables recueillies.

Lors de l'inclusion dans l'essai, parmi les 216 patients de cette série, 60 avaient leur tumeur primitive en place (groupe des non opérés (NOP)) et 156 patients (61 %) avaient eu une résection de leur tumeur primitive (groupe des opérés (OP)). Les 2 populations étaient peu différentes en ce qui concerne les variables habituelles sauf pour le site du primitif (rectum : 14 % dans groupe OP versus 35 % dans groupe NOP, p = 0,0006) et l'ACE (ACE > 30 : 66 % dans groupe OP versus 79 % dans groupe NOP, p = 0,06). En analyse univariée, la SG à 2 ans était significativement meilleure dans le groupe OP que dans le groupe NOP (24 % versus 10 %, p < 10^-4), de même que la SSP à 2 ans (4 % versus 0 %, p = 10^-3). En analyse multivariée, la non résection de la tumeur primitive se confirmait être le premier facteur de mauvais pronostic. Ceci aussi bien pour la SG, avec un risque relatif (RR ajusté) de décès dans le groupe NOP de 2,3 (p < 10^-4) par rapport au groupe OP, que pour la SSP (RR ajusté = 1,9, p = 0,0002). Trois autres variables avaient indépendamment un impact significatif sur la SG (ainsi que sur la SSP) ; impact défavorable : état général OMS = 2 (RR = 2,0 versus RR = 1 si OMS < 2, p = 0,0002), nombre de sites métastatiques > à 1 (avec RR = 1,35 versus RR = 1 si un seul site métastatique, p = 0,05) ; impact favorable : localisations coliques gauches ou rectales (avec RR = 0,7 pour ces 2 localisations versus RR = 1 pour le côlon droit ou transverse ; p = 0,048).

Nous avons montré que la résection de la tumeur primitive était un facteur indépendant de bon pronostic pour les patients avec métastases synchrones d'un CCR inclus dans un essai. Faut-il alors retirer le primitif ? Seul un essai randomisé (en cours d'activation) pourra répondre avec certitude à cette question.