Résumé selectionné

L'énucléation (E) pancréatique est utilisée pour la résection des tumeurs pancréatiques périphériques bénignes. Cette intervention, peu diffusée, semble associée à un risque significatif de fistule pancréatique (FP) dont les facteurs de risque sont mal connus. Le but de ce travail a été d'exposer les résultats d'une série collective d'E et de dégager les facteurs favorisant le risque de FP.

De Janvier 1990 à Juin 2003, 113 patients (âge moyen 48 17 ans) ont eu une E pancréatique pour tumeur endocrine (TE) (n = 72, dont 60 insulinomes), cystadénome bénin (n = 26), tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse (n = 5), lymphangiome ou kyste lymphoépithélial (n = 5), ou une autre lésion maligne (n = 5) ou bénigne (n = 1). L'E a été faite 10 fois par laparoscopie. L'E était associée à une autre résection 14 fois (13 %), dont 6 pancréatectomies « réglées » et 4 doubles E. Le siège de l'E (ou de la plus volumineuse lésion en cas de double E) était la tête (n = 42), le crochet (n = 9), l'isthme (n = 18), ou le corps/la queue (n = 44). La somatostatine (n = 19) ou l'octréotide (n = 54) ont été utilisés pour prévenir une FP. Un drainage abdominal a été utilisé chez 109 patients.

Le diamètre moyen des tumeurs traitées par E était de 20 12 mm (extrêmes : 9-80). Les suites ont été simples chez 60 (53 %) patients. Il y a eu un décès (0,9 %) par perforation duodénale liée à l'E. Une FP est survenue chez 41 patients (36 %), dont 15 fois après réalimentation per os. Le taux de FP n'était pas influencé par une taille de la lésion > 15 mm (16/57 = 28 % vs 45 % si ≤ 15 mm), son caractère superficiel (affleurant la capsule) (32/85 = 38 % vs 32 % si lésion "profonde"), sa nature endocrine (27/72 = 38 % vs 34 %), l'utilisation de l'échographie peropératoire (18/50 = 36 % vs 37 %), la coexistence d'un autre geste pancréatique (4/10 = 40 % vs 36 %), la confection d'une épiplooplastie (8/22 = 36 % vs 36 %), ou par un traitement préventif par somatostatine ou octréotide (respectivement 9/19 = 47 % et 23/54 = 43 %, vs 9/40 = 23 % sans traitement préventif). Une FP était plus fréquente en cas de visualisation du canal de Wirsung lors de l'E (6/11 = 55 % vs 34 %), en cas d'énucléation sur l'isthme (9/18 = 50 % vs 34 % globalement pour les autres localisations), et après utilisation d'un drainage péritonéal non aspiratif (32/70 = 46 % vs 23 % si drainage aspiratif). Les complications pancréatiques ont nécessité 8 (7 %) réinterventions et 11 (10 %) drainages percutanés. Le délai moyen de cicatrisation des FP était de 35 20 jours. Lors du suivi (extrêmes 12 à 123 mois ; moyenne 31 28), 6 patients ont développé une récidive tumorale et/ou symptomatique, tous après E pour TE (récidive : 8 %) dont 3 (5 %) avec un insulinome. Un seul (0,9 %) diabète de novo est apparu.

L'E pancréatique est associé à un faible risque de mortalité mais à un risque élevé de FP, en particulier pour les tumeurs situées au contact du canal de Wirsung et/ou isthmiques. L'utilisation d'un drainage aspiratif pourrait être évaluée dans le but de limiter le risque de FP. A long terme, l'E est associée à un faible risque de récidive tumorale (présent seulement en cas de TE) et limite le risque de diabète.