Résumé selectionné

L'exérèse complète de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (MH) représente le seul traitement curateur pour les malades ayant des tumeurs endocrines digestives (TE) bien différenciées. La possibilité de réaliser une exérèse complète chez malades ayant des MH multiples et synchrones étant très faible, nous avons développé une stratégie chirurgicale en deux temps pour exérèse complète de la TE primitive et des MH.

De 1996 à 2004, parmi 41 malades ayant des TE primitives avec MH diffuses considérées comme non-résécables adressés à notre centre pour avis multidisciplinaire, 23 (56 %) ont été sélectionnés pour une exérèse en deux temps. Le bilan morphologique comportait un scanner thoraco-abdominal, un portoscanner et un Octréoscan. Le 1er temps comportait (a) l'exérèse de la tumeur primitive ; (b) l'exérèse des MH du foie gauche (Segments 1 à 4) et (c) une ligature de la veine porte droite (LVPD). Le 2d temps comportait quelques semaines plus tard, une hépatectomie droite.

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Lors du 1er temps, 23 malades ont eu l'exérèse de la TE primitive (10 pancréas gauche et 12 iléon, 1 rectal). Compte tenu de la diffusion des MH gauches, 3 (13 %) n'ont eu que ce traitement alors que 20 (87 %) ont eu une exérèse limitée des MH du foie gauche et une LVPD. Le nombre moyen des métastases à gauche était de 3,9 ± 3 (1-9). Trois (15 %) malades ont eu des complications (2 fistules pancréatiques, 1 sténose biliaire segmentaire gauche et une thrombose distale de la veine mésentérique inférieure). La durée moyenne de l'hospitalisation après le 1er temps était de 11j (7-26). Le 2d temps a été réalisé chez 18 (78 %) malades dans un délai médian de 9 semaines (5-12). Chez les malades ayant eu une LVPD, le taux d'hypertrophie du foie gauche était de 55 ± 25 % (0-75 %). Un malade n'a pas eu le second temps du fait d'une progression tumorale à deux mois (Ki67 > 15 %) et est décédé à 6 mois ; un malade est en attente de l'hépatectomie droite. Dix-sept (85 %) malades ont eu une hépatectomie droite plus ou moins élargie au segment 4 (incision en J, n = 11). Le nombre moyen de métastases du foie droit était de 6,6 ± 2 (4-15). La durée moyenne de l'hospitalisation après le second temps était de 12,9 j (9-17). Trois malades (17 %) ont eu une complication postopératoire : une pneumopathie, une embolie pulmonaire, et une gastroparésie. Après un suivi moyen de 53 mois (2-112), tous les malades sauf un ayant eu l'exérèse complète sont en vie ; la moitié d'entre eux ont une récidive traitée par une ou plusieurs modalités suivantes : chimiotherapie 9, radiofréquence 1, chimioembolisation 4, rehépatectomie 5 (dont une transplantation). Chez les malades ayant eu l'exérèse complète, la survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est de 100 %, 95 % et 72 %.

Chez des malades ayant une TE avec des MH diffuses et considérés initialement comme non-résécables, cette stratégie chirurgicale en deux temps nous a permis de réaliser une exérèse complète de la tumeur primitive et des MH avec une survie de 72 % à 5 ans.