Résumé selectionné

Les exérèses rectales pour cancer par laparoscopie restent controversées en particulier en raison d'un déficit d'étude comparatives. Une surmorbidité opératoire est rapportée par plusieurs travaux. Le but de cet étude est d'analyser la morbidité à 90 jours et les effets de l'apprentissage à travers une étude exposé-non exposé.

De Janvier 1998 à Décembre 2003, 218 patients ont été pris en charge pour un adénocarcinome rectal. Jusqu'à Décembre 2001, les patients avaient une laparotomie. En Janvier 2002 a débuté une étude prospective évaluant la faisabilité des exérèses rectales par laparoscopie. Les critères d'exclusion étaient les lésions T4, un geste chirurgical associé, une amputation, une contre-indication médicale, le refus du patient. L'évolution post-opératoire à 3 mois du groupe laparoscopie (LAS n = 68) et du groupe laparotomie (LAT n = 68) a été comparée. Dans le groupe laparoscopie, ont été distingué les 40 premiers patients (LAS1) des 28 derniers (LAS2) afin d'évaluer les effets de l'apprentissage.

Les deux groupes étaient comparables sur le plan démographique (sex ratio, âge) et sur le plan général (indice de masse corporelle, ASA). Les caractéristiques de la tumeur primaire, le taux de patients métastatiques, le taux d'irradiation étaient comparables dans les deux groupes. Le niveau de dissection mésorectale (TME n = 61 vs n = 55, p > 0,05), le type d'anastomose (mécanique sus anale / coloanale manuelle 46 / 22 vs n = 54 / 14, p > 0,05), la réalisation d'un réservoir colique (n = 35 vs n = 33, p > 0,05) étaient comparables dans les groupes laparoscopie et laparotomie. La durée opératoire était allongée en laparoscopie (432 min vs 260 min,  p < 0,001) mais l'hospitalisation était plus brève (médiane 11 jours vs 14 jours, p < 0,01). Un décès intra-hospitalier dans le groupe laparoscopie et deux dans le groupe laparotomie ont été observés (p > 0,05). La morbidité globale était comparable dans les deux groupes (42 % vs  44 %, p = 0,86). Le taux de fistule était de 13 % en laparoscopie contre 20 % en laparotomie (p = 0,36). Le taux de complications médicales était moindre en laparoscopie (4,4 % vs 17 %, p = 0,03) essentiellement en raison des complications respiratoires (2,9  vs 13,2 %, p = 0,05. Il existait une différence significative entre les groupes LAS1, LAS2 et LAP en terme de morbidité globale (55 % vs 25 % vs 44 %, p = 0,001) de morbidité chirurgicale (50 % vs 25 % vs 32 %, p = 0,04). La morbidité médicale restait comparable entre les groupes LAS1 et LAS2. Les critères de qualité de l'exérèse (nombre de ganglions analysés, clearance latérale et distale) étaient comparables entre les groupes LAS et LAT.

Les exérèses rectales pour cancer par laparoscopie sont grevées d'une morbidité moindre qu'en laparotomie, dans un centre expérimenté. L'effet de l'apprentissage s'exprime avant tout par une réduction des complications chirurgicales.