Rationnel

L'estimation en pratique clinique de l'efficacité de l'acide ursodésoxycholique (AUDC) dans le traitement de la cirrhose biliaire primitive (CBP) repose en grande partie sur l'évaluation des tests biochimiques hépatiques. Toutefois, il n'existe pas actuellement de consensus sur la définition de la réponse biochimique efficace sous AUDC. Récemment, Parès et al (Gastroenterology 2006) ont proposé de définir la réponse biochimique efficace comme une diminution de plus de 40 % de la valeur initiale des PAL au bout d'un an de traitement. Le but de notre étude a été d'identifier la combinaison des tests biochimiques hépatiques mesurés sous AUDC permettant de discriminer au mieux les patients en fonction de leur survie et de comparer sa valeur pronostique à celle de la définition proposée par Parès et al.
 

 Patients et Méthodes

Les critères d'inclusion dans l'étude étaient : CBP histologiquement prouvée, traitement par AUDC 13-15 mg/kg/j et disponibilité des principaux tests biochimiques hépatiques avant et après 1 an de traitement. Les critères d'exclusion étaient : suivi < 1 an, overlap syndrome, traitement immunosuppresseur. Le critère de jugement principal était la survie sans transplantation hépatique (TH). La valeur prédictive d'une combinaison de 3 tests biochimiques hépatiques mesurés après 1 an d'AUDC et associés significativement à la survie sans TH (Bilirubine, PAL, ASAT) a été évaluée selon différentes valeurs des tests et comparée à la réponse biochimique définie par Parès et al. L'analyse de survie a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des groupes a été effectuée par le test du Log-rank. Les facteurs pronostiques ont été étudiés à l'aide d'un modèle de Cox.
 

 Résultats

Sur 378 patients recensés, 292 obéissaient aux critères d'inclusion (age moyen 53 ans, femmes 92 %, cirrhose 17 %). Le suivi moyen était de 6,1 ± 4,3 ans (1,0 - 21,5 ans). Vingt-huit décès (19 dus à la CBP) et 25 TH ont été observés pendant le suivi. La survie sans TH à 10 ans était de 75 % (IC95 % : 67 % - 81 %). A un an de traitement, l'existence de PAL < 3N, d'ASAT < 2N et d'une bilirubine ≤ 17 μmol/L permettait de discriminer les patients de manière optimale en fonction du risque de décès ou de TH. Lorsque cette condition était observée (n = 179, 61 % des patients), la survie sans TH à 10 ans était de 90 % (IC95 % : 81 % - 95 %) contre 51 % (IC95 % : 38 % - 64 %) en son absence (p < 0,0001). La réponse biochimique définie par Parès et al (diminution de plus de 40 % de la valeur des PAL à 1 an) avait une valeur pronostique inférieure (survie sans TH à 10 ans : 79 % vs. 63 %, p < 0,01). Les facteurs indépendants associés au risque de décès ou de TH étaient un stade histologique ≥ 3 sur la biopsie initiale (RR : 1,5), une bilirubinémie avant traitement > 17 μmole/L (RR : 1,7), la présence d'une hépatite d'interface lymphocytaire d'intensité modérée à sévère sur la biopsie initiale (RR : 1,9) et l'absence de réponse biochimique (PAL ≥ 3N et/ou ASAT ≥ 2N et/ou bilirubine > 17 μmol/L à 1 an) (RR : 2,3).
 

 Conclusion

Chez les patients traités par AUDC pour CBP, la mesure conjointe des PAL, des ASAT et de la bilirubinémie à 1 an du traitement permet une évaluation simple du pronostic à long terme. Le pourcentage de réduction des PAL sous traitement (Parès et al) est un indice pronostique de moindre valeur. Le stade histologique et le degré d'hépatite d'interface restent des facteurs pronostiques indépendants.