Introduction

Le traitement chirurgical à visée curative des TIPMP par pancréatectomie partielle implique que la marge de résection pancréatique ne présente pas d'atteinte lésionnelle. Cette condition nécessaire est cependant insuffisante en cas de lésions bifocales discontinues séparées par un intervalle sain appelées aussi « skip lesions » (SL). Le but de cette étude était de rapporter une expérience unicentrique de cette forme rare de TIPMP.
 

 Patients et Méthodes

66/70 patients opérés pour TIPMP de août 1985 à mai 2005 ont fait l'objet d'une pancréatectomie partielle. L'évolution clinique et l'examen anatomo-pathologique ont permis de conclure à la présence de SL chez 6 patients, 4 hommes et 2 femmes d'age moyen 62,4 ± 11,3 ans (43 à 75).
 

 Résultats

Les explorations pré-opératoires avaient dans tous les cas comporté échographie abdominale, scanner et CPRM et avaient inclus dans 5 cas une échoendoscopie (EES) et dans 2 cas une échoendoscopie intra-canalaire avec minisonde. En per-opératoire, une échographie était réalisée chez tous les patients et une wirsungoscopie chez 5 d'entre eux. L'exérèse pancréatique était une DPC (n = 4), une pancréatectomie corporéo-caudale et une pancréatectomie médiane. La ou les marges de résection pancréatique étai(en)t saine(s) à l'examen anatomopathologique extemporané et définitif. Chez tous les patients il s'agissait d'un adénocarcinome invasif (1 N+) avec atteinte du canal principal ± canaux secondaires. Le suivi annuel comportait une CPRM complétée par EES en cas d'aspect lésionnel. Trois patients étaient symptomatiques (hémorragie digestive, ictère, douleur) et 2 avaient développé un diabète de novo. Le diagnostic de la SL était porté par la CPRM chez tous les patients, et était confirmé 3 fois par EES. La relecture rétrospective de l'imagerie permettait de retrouver dans un cas une petite lésion kystique de la queue du pancréas négligée lors de la prise en charge initiale. Tous les patients étaient réopérés pour totalisation de la pancréatectomie par DPC n = 1, PD n = 1 et splénopancréatectomie n = 1. Le délai médian entre les deux interventions était 31,2 mois (intervalle de 23,5 à 56). L'examen anatomopathologique de la pièce de totalisation montrait une TIPMP avec adénocarcinome invasif dans 5 cas (1 N+, 1 M+) et avec lésion frontière (« borderline » ) dans un cas. La survie médiane globale était de 57 mois (42,9 à 106,4) après la première intervention et de 15 mois (9,9 à 75) après la totalisation. Deux patients étaient décédés l'un d'une évolution métastatique et l'autre d'une maladie intercurrente. Les 4 autres patients étaient vivants et indemnes de récidive.
 

 Conclusion

La TIPMP de type canal principal avec SL constitue un piège pour le chirurgien puisque dans ce cas, une deuxième lésion peut être laissée en place après une résection avec marge pancréatique saine. Cette notion implique non seulement une attention particulière dans la lecture de l'imagerie pré-opératoire mais aussi un suivi systématique par CPRM ± EES afin de déceler les formes de révélation secondaire.