Introduction

En cas de nécrose oeso-gastrique diffuse, notre attitude est de réaliser l'exérèse en urgence des segments digestifs atteints pour prévenir l'extension de la brûlure aux organes de voisinage. Cette attitude a permis de réduire considérablement la morbi-mortalité. L'endoscopie est l'élément décisionnel de la prise en charge initiale. Le but de ce travail était d'évaluer la mortalité, la morbidité et l'évolution des lésions de nécrose par l'analyse d'un sous groupe de malades non réséqués d'emblée.
 

 Patients et Méthodes

De 1996 à 2003, 320 patients adultes ont été pris en charge dans notre service après ingestion de produit caustique. Tous ont eu une fibroscopie dans un délai moyen de 8h, en présence du chirurgien, permettant de classer les lésions en fonction de leur gravité. 8 patients (2,5 %) sont décédés dans les heures suivant l'ingestion. 75 patients (23 %) ont eu en urgence une chirurgie d'exérèse viscérale. 40 patients (12,5 %) ont eu une laparotomie exploratrice avec pose d'une jéjunostomie, les 197 (62 %) autres ont été surveillés. Pour les patients ayant des lésions de nécrose mais n'ayant pas eu d'exérèse viscérale en urgence, la morbidité, la mortalité précoce, et la survenue d'une sténose à distance ainsi que son traitement ont été analysés rétrospectivement.
 

 Résultats

48 patients avaient des lésions de nécrose (IIIa ou IIIb) œsophagienne (n = 12), gastrique (n = 28) ou oesophagienne et gastrique (n = 8) et n'ont pas été réséqués. Parmi eux, 30 (62,5 %) ont eu une laparotomie exploratrice avec pose d'une jéjunostomie d'alimentation. Un contrôle endoscopique était réalisé après 3 semaines de jeune. La mortalité précoce a été nulle. Un patient a été réopéré pour perforation du grêle au dixième jour. Avec un suivi minimal de 2 ans, 13 des 20 patients (65 %) qui présentaient une nécrose œsophagienne ont développé une sténose symptomatique. 6 patients (46 %) ont été traités par dilatation endoscopique (médiane : 2 séances). 7 patients (54 %) ont eu une oesophagoplastie (5 transplants coliques et 2 transplants gastriques) après échec (n = 5) ou impossibilité (n = 2) de dilatation. Un patient est décédé en post-opératoire (nécrose de plastie). Parmi les 36 patients qui avaient une nécrose gastrique, 5 (14 %) ont développé une sténose. 2 patients ont été traités par dilatation endoscopique (médiane : 1,5 séances). 3 patients ont eu une chirurgie d'exérèse à distance avec ou sans tentative de traitement endoscopique.
 

 Conclusion

Face aux lésions de nécrose caustique oesogastriques, une attitude conservatrice est possible et s'accompagne d'une morbi-mortalité acceptable. Les lésions de nécrose oesophagienne conduisent à la constitution d'une sténose dans 65 % des cas, traitée avec succès par dilatation endoscopique près d'une fois sur deux. La tomodensitométrie avec analyse de la prise de contraste pariétale oesogastrique pourrait aider à mieux sélectionner les malades pouvant bénéficier sans risque d'un traitement conservateur.