But

le transit hydrosoluble (TH) reste l'examen de référence avant réalimentation pour le diagnostic de fistule anastomotique après intervention de Lewis. Une étude préliminaire avait suggéré que le TDM balisé (TDMb) pourrait le remplacer. Le but de ce travail était de comparer TH et TDMb pour le diagnostic de fistule dans une étude prospective.
 

 Patients et Méthodes

De Novembre 2003 à Octobre 2007, tous les malades consécutifs ayant eu une intervention de Lewis ont été inclus dans une étude prospective. A J3 un TDM non balisé non injecté était réalisé pour connaître sa valeur diagnostique à cette date et à J7 un TH et un TDMb injecté ont été réalisés et interprétés par 2 radiologues indépendants. L'analyse en TDM a porté sur l'extravasation de contraste et la répartition de l'air extra-digestif éventuel (périanastomotique ou à distance). En cas d'extravasation de contraste au TH ou au TDMb le diagnostic de fistule était porté. Si ces examens ne montraient pas d'extravasation et qu'il existait des signes cliniques ou biologiques suspects de fistule ou la présence d'air extra-digestif au TDMb, une endoscopie était réalisée à la recherche d'un orifice fistuleux. Au-delà de J7 toute anomalie clinico-biologique conduisait à un TDMb et en cas de doute à une endoscopie.
 

 Résultats

97 malades ont été inclus (âge moyen 66 ans ; H/F : 72/25, adénocarcinomes 56%). Un diagnostic de fistule a été fait 13 fois (13,4%, IC 6,7- 20,1), dont 4 fois au-delà de J7 (J9, J12, J15, J20). Seul un malade est mort à J60 d'ischémie de plastie, sans fistule anastomotique. Seule une fistule a conduit à une reprise chirurgicale. Le TDM à J3 était normal chez 5/13 des malades ayant eu une fistule et anormal chez 31/81 qui n'en ont pas eu. A J 7, chez les malades ayant eu une fistule une extravasation de contraste était visible chez 5/11 en TH et 8/13 en TDMb. En cas de fistule, de l'air périanastomotique était présent 7/13 fois, isolément 1 fois. De l'air à distance isolé était noté 10/84 fois sans fistule et 1/13 fois en cas de fistule. En comparant les signes des différents examens, air extra-digestif au TDM à J3, extravasation de contraste en TH ou en TDMb à J7, présence d' air périanastomotique ou à distance au TDMb à J7, la meilleure valeur prédictive négative (95,1%) est obtenue au TDMb à J7 en combinant l'extravasation de contraste et/ou la présence d'air périanastomotique (valeur prédictive positive : 64,2 %). Le TH a une valeur prédictive négative de 93,2%.
 

 Conclusion

Le TDM non balisé non injecté à J3 n'a pas d'intérêt diagnostique. Le TDMb à J7 augmente le taux de détection de fistule par rapport au TH. L'absence d'extravasation de contraste ou l'absence d'air extra-digestif en situation périanastomotique a la meilleure valeur prédictive négative. A notre avis le TDMb devrait remplacer le TH pour le diagnostic de fistule anastomotique après intervention de Lewis.