Introduction

La stratégie thérapeutique habituellement utilisée dans la maladie de Crohn (MC) est la réponse graduée (ou « step-up »). Certains ont proposé un traitement maximal d'emblée (« top-down ») dans le but de modifier l'histoire naturelle, mais ce traitement devrait être réservé à des malades sélectionnés à haut risque d'évolution défavorable. Dans un travail préalable, nous avions identifié 3 facteurs prédictifs d'une évolution défavorable au cours des 5 premières années : âge < 40 ans, présence de lésions périanales, et corticothérapie lors de la première poussée. Ce travail a pour buts d'évaluer la prévalence d'une évolution défavorable de la MC au cours de ses 5 premières années dans une cohorte de population (le Comté d'Olmsted, Minnesota) et de vérifier dans cette cohorte la prédictibilité des facteurs péjoratifs identifiés dans la première étude.
 

 Patients et Méthodes

Nous avons étudié les 163 patients ayant une MC diagnostiquée entre 1983 et 1999 dans le Comté d'Olmsted. Les patients opérés dans les 3 premiers mois (n = 25, 17 %) et 14 perdus de vue ont été exclus. Chez les 124 patients inclus, l'évolution de la MC au cours de ses 5 premières années a été classée comme défavorable si au cours de ces 5 années : il existait des symptômes chroniques invalidants, ou si plus de 2 cures de corticoïdes ont été nécessaires, ou si le patient était hospitalisé pour une poussée ou une complication de la MC, ou s'il avait reçu des immunosuppresseurs, ou s'il avait été opéré (de l'intestin ou de la région périanale).
 

 Résultats

Dans la cohorte (67 hommes, 57 femmes), 67 % des patients avaient moins de 40 ans au diagnostic, 27 % une atteinte du grêle seul, 47 % une colite pure, 17 % une atteinte iléocolique. Treize patients (10,5 %) étaient porteurs de lésions périanales au diagnostic. Une corticothérapie fut prescrite lors de la première poussée dans 28 % des cas. La prévalence cumulée d'évolution défavorable au cours des 5 premières années était de 54,8 %. La valeur prédictive positive des facteurs péjoratifs identifiés précédemment (présence d'au moins 2 facteurs sur 3) était de 0,75.
 

 Conclusion

Dans la population du Comté d'Olmsted, le taux d'évolution défavorable de la MC était à 5 ans de 54 %. Il faut y ajouter les 17 % des patients qui avaient dû être opérés dès les 3 premiers mois suivant le diagnostic. Ainsi plus de 70 % des patients d'une cohorte de population pourraient bénéficier d'une stratégie « top-down ». Les facteurs prédictifs d'une évolution défavorable identifiés précédemment restent valides dans une cohorte de population.