Objectif

Les sténoses hilaires tumorales sont généralement associées à un ictère. Le pronostic global est sombre avec une survie à 5 ans inférieure à 10% et des possibilités de résection chirurgicale à visée curative limitées. Le drainage biliaire palliatif est une question centrale et ses modalités techniques restent controversées. L'objectif principal de cette étude était de dégager des facteurs prédictifs du succès du drainage biliaire endoscopique en fonction des éléments d'imagerie hépatique (TDM ou IRM). L'objectif secondaire était d'individualiser les facteurs associés à la survie, à l'amélioration de l'état général et à la survenue de complications infectieuses. Ces éléments permettraient de mieux définir a priori le type de drainage à réaliser.
 

 Patients et Méthodes

Les dossiers de 107 patients traités pour une tumeur hilaire Bismuth II entre 1996 et 2005 ont été étudiés rétrospectivement en analysant les modalités du drainage et la volumétrie des 3 secteurs du foie (latéral droit, paramédian et gauche). Le succès du drainage était défini comme une réduction du taux de bilirubine d'au moins 50% à J30. Un secteur était défini comme atrophique quand il représentait moins de 30% du volume hépatique fonctionnel. L'état général était évalué par le statut OMS à J0 et J30 ; une amélioration ou une stabilisation du statut OMS étaient considérées comme un bénéfice clinique du drainage. Les patients ont été répartis en 3 groupes en fonction du type de drainage réalisé : groupe A : un secteur opacifié et drainé, groupe B : au moins 2 secteurs opacifiés et drainage complet de ces secteurs, groupe C : plus d'un secteur opacifié mais avec un drainage incomplet des secteurs concernés.
 

 Résultats

Le succès global du drainage était de 72% et la survie médiane de 88 jours. L'étude comparative des différents types de drainage a démontré une supériorité du groupe B sur les 2 autres groupes en terme de succès du drainage (82% vs 60%, p = 0,02) et en terme de survie au-delà de J30 (132 vs 58 jours, p = 0,02). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes A et C. Les facteurs significativement associés au succès du drainage en analyse multivariée étaient la nature biliaire primitive de la tumeur hilaire, le drainage de plus de 50% du parenchyme hépatique (OR 4,5, p = 0,001) et la réalisation d'un drainage complet d'au moins deux secteurs (groupe B) (OR 3,08, p = 0,01). Un drainage efficace était associé à une amélioration de l'état général, en particulier chez les patients initialement les plus sévères (OMS 3) et à une survie prolongée (119 vs 59 jours, p = 0,005). La présence d'un secteur hépatique atrophique était un facteur de risque indépendant d'angiocholite (OR 3,04, p = 0,01). Une antibiothérapie systématique limiterait les complications infectieuses en cas de drainage incomplet des secteurs opacifiés.
 

 Conclusion

Pour guider le drainage des sténoses hilaires tumorales, la réalisation d'une imagerie hépatique en coupe avant la CPRE est essentielle pour estimer la volumétrie hépatique, repérer les secteurs atrophiques et choisir les secteurs à drainer. Le drainage de plus de 50% du foie, soit le plus souvent un drainage bilatéral, était associé à un meilleur taux de succès du drainage endoscopique.