Recommandations pour la pratique clinique pour la réalisation de la
ponction biopsie hépatique
IV. Quelles sont les conditions techniques optimales pour réaliser une
PBH transpariétale d'une hépatopathie diffuse ?
A. Technique
Une échographie de qualité de moins de 6 mois, pour s'assurer de la taille
du foie, de sa position ainsi que de celle de la vésicule biliaire, et
pour rechercher une lésion focale.
Le malade est placé en décubitus dorsal ou en décubitus latéral gauche
modéré, le bras droit en abduction maximale. Les limites du foie sont
déterminées par la percussion et la palpation et repérées par échographie.
Le point de ponction est idéalement déterminé par l'échographie, sinon
il se situe en pleine matité hépatique sur la ligne médio-axillaire. Après
désinfection de la peau (par exemple à la polyvidone iodée en l'absence
d'allergie), cet espace est infiltré plan par plan à l'aide d'un anesthésique
local (lidocaïne à 1%, en l'absence d'allergie et de porphyrie) jusqu'à
la capsule de Glisson, l'aiguille passant au bord supérieur de la côte
inférieure. Une petite incision cutanée est effectuée. L'aiguille à biopsie
est introduite dans l'espace intercostal, puis le patient bloque sa respiration
au cours du temps expiratoire.
La technique varie selon le type d'aiguille. L'aiguille de Menghini modifiée
est adaptée à une seringue partiellement remplie de sérum physiologique;
la dépression est effectuée lorsque l'aiguille est dans l'espace intercostal,
puis l'aiguille est rapidement enfoncée dans le foie sur une profondeur
de 3 à 3,5 cm. L'aiguille coupante comporte un couperet qui, en coulissant,
découpe une carotte hépatique. Des modèles automatiques dérivés du système
TruCut augmentent la rapidité du geste.
B. Prémédication/Sédation
- La préparation habituelle pour la ponction biopsie du foie
ne comporte généralement que l'anesthésie locale
à la lidocaïne (Xylocaïneâ), en l'absence d'allergie
connue [85]
. Il est également nécessaire de s'assurer de l'absence
d'allergie à l'iode.
- La prescription d'antalgiques avant la PBH n'est pas systématiquement
effectuée [22]
. En effet : a ) de nombreux praticiens estiment que la prémédication
peut altérer la coopération et de ce fait, augmenter le
risque de complication ; b) l'intensité de la douleur ressentie
après la biopsie est souvent mal évaluée par les
praticiens. Il a été montré, à l'aide d'échelles
visuelles analogiques, que 20 % des malades ressentaient une douleur
d'intensité sévère, définie au delà
de 40 mm sur l'échelle visuelle analogique, malgré une
anesthésie locale adéquate par la lidocaïne [86]
. Cela a été confirmé dans une étude multicentrique
française [22]
. L'utilisation systématique d'un antalgique (paracétamol
ou proparacétamol) avant le geste n'a pas été évaluée
et ne peut pas faire l'objet d'une recommandation.
- La sédation au cours de la biopsie hépatique a été
peu évaluée. Elle a cependant fait l'objet de quelques
essais randomisés, soit avec l'injection de midazolam [87;88]
, soit avec l'utilisation de protoxyde d'azote [89]
. Dans un essai randomisé comparant le midazolam à un
placebo, les malades ayant reçu la benzodiazépine avaient
moins d'inconfort pendant le geste, moins de mémorisation de
la ponction, et acceptaient davantage la possibilité d'une biopsie
ultérieure (79 % vs 55 %) [87]
. Il n'existait pas d'augmentation du risque lié à l'utilisation
du midazolam, comme dans l'étude non randomisée d'Alexander
et al. [88]
. En France, l'utilisation de midazolam en injection parentérale
ne peut être préconisée sans réserve, puisque
la Société Française d'Anesthésie et de
Réanimation considère qu'il s'agit d'un acte anesthésique.
Le confort pourrait être amélioré par l'utilisation
d'une autre benzodiazépine, en particulier orale, ou par l'utilisation
d'hydroxyzine (Ataraxâ), mais aucun essai n'a été rapporté.
Dans un essai randomisé réalisé chez 100 malades,
l'absence totale de douleur lors de la ponction a été
notée chez 19 malades (38 %) ayant reçu du protoxyde d'azote
(N2O), contre 2 (4 %) dans le groupe placebo [89]
. Seul un malade (2 %) ayant reçu du N2O a eu une
douleur sévère, contre 5 (18 %) dans le groupe ayant reçu
un placebo. Cependant, la sédation au protoxyde d'azote est peu
utilisée en Europe comme en Amérique du Nord [90]
.
- La fréquence de survenue d'un malaise vagal au cours de la
PBH et surtout la possibilité de choc vagal justifie pour le
groupe de travail l'emploi de sulfate d'atropine par voie sous-cutanée
avant le geste, en l'absence de contre-indication. L'administration
d'atropine ne supprime pas le risque de survenue d'un malaise vagal,
mais pourrait diminuer le risque de choc vagal [22]
(avis d'experts).
- Il n'y a pas de recommandation pour la pose d'un accès veineux.
L'accès veineux a l'avantage de permettre l'utilisation rapide
de sulfate d'atropine ou d'antalgiques, s'ils n'ont pas été
administrés avant la PBH. Cependant, dans l'étude multicentrique
française, un accès veineux augmentait l'inconfort en
analyse multivariée [22]
.
C. Repérage échographique préalable du point de ponction
La question du repérage échographique a été
abordée dans le chapitre précédent. Les données
de la littérature permettent de recommander le repérage
du point de ponction immédiatement avant la biopsie.
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