Annexe 2

Questionnaire à remplir par le patient avant la réalisation d'une ponction biopsie hépatique ^*

(barrer les réponses inutiles)

Nom du patient :................

Date :................

Faites-vous des bleus facilement sans vous en rendre compte ?

OUI   NON

Saignez-vous abondamment des gencives lorsque vous vous brossez les dents ?

OUI   NON

Les soins dentaires entraînent-ils des hémorragies ?

OUI   NON

Lorsque vous vous coupez superficiellement, saignez-vous plus de cinq minutes ?

OUI   NON

Y a-t-il eu des accidents hémorragiques lors d'une précédente intervention ?

OUI   NON

Avez-vous pris des médicaments pouvant modifier la coagulation dans les 10 derniers jours (aspirine, héparine, anti-vitamine K, anti-agrégant plaquettaire) ?

OUI   NON

Pour les femmes :

Vos règles semblent-elles abondantes ?

OUI   NON

Lors de vos accouchements, y a-t-il eu des accidents hémorragiques, des saignements prolongés ?

OUI   NON

^* Document à conserver dans le dossier médical