Les cancers digestifs et les cancers du foie sont un important problème de santé publique par leur fréquence et leur gravité Il est donc primordial de développer une politique de prévention, sur toute la population pour le cancer colorectal et sur certaines populations dites à risque pour les autres cancers.

Prévention primaire des cancers digestifs et des cancers du foie

Les causes des cancers digestifs et des cancers du foie commencent à être connues. Des recherches sont nécessaires pour affiner les connaissances. Quelques conseils peuvent être donnés à la population en termes de prévention primaire. Ces conseils peuvent être orchestrés par l'ensemble du personnel de santé et les pouvoirs publics.

- consommation d'alcool et de tabac modérée : une consommation de moins de 1/2 litre de vin par jour et de moins d'1/2 paquet de cigarettes par jour ferait disparaître plus de 80 % des cancers de l'œsophage et les 2/3 des cancers primitifs du foie ; elle aurait également un effet, mais plus modeste, sur les autres cancers digestifs ; une politique volontariste dans ce domaine est d'une grande importance ;

- consommation quotidienne de fruits et de légumes (2 portions par jour) ;

- apport calorique sans excès ;

- activité physique régulière.

La vaccination contre l'hépatite B et les stratégies de prévention de la contamination par les virus B et C sont également des mesures importantes.

Prévention secondaire des cancers digestifs et des cancers du foie

La prévention secondaire a pour objectif de détecter et de traiter les états précancéreux et de diagnostiquer les cancers au début, à un stade où on sait les guérir. Ce type de prévention, du fait de la place de l'endoscopie, concerne particulièrement les hépato-gastroentérologues.

• Dépistage du cancer colorectal au niveau de la population

Parmi les cancers digestifs, seul le cancer colorectal répond aux critères que doit remplir une maladie pour justifier un dépistage de masse : fréquent et grave, guérissable au début, prévenable par l'exérèse des polypes, existence d'un test de dépistage d'efficacité démontrée. Les données scientifiques ont conduit à des prises de position convergentes : conférence de consensus sur le cancer du côlon, groupe de réflexion sur le dépistage du cancer colorectal auprès de la Direction générale de la Santé, groupe des experts cancérologues de l'Union européenne, du conseil d'administration de la Société nationale française de gastroentérologie, conseil scientifique de la CNAMTS (plan cancer du gouver­nement français).

Dans l'état actuel des données de la littérature, le dépistage concerne les individus de 50 à 74 ans (12 millions de français). Il consiste à réaliser un test de recherche d'un saignement occulte dans les selles par le test Hemoccult ®, réalisé au moins tous les deux ans et suivi, en cas de positivité (1,5 à 2 % des cas), par une coloscopie. Cette stratégie permet de diminuer de 15 à 20 % la mortalité par cancer colorectal si la participation initiale dépasse 50 %, si les individus continuent massivement à faire le test régulièrement et si la quasi-totalité des sujets avec un test positif font une coloscopie. Les objectifs ne peuvent être atteints qu'avec un dépistage organisé. Il est bien établi qu'une acceptabilité suffisante ne sera atteinte que si les médecins généralistes et du travail sont convaincus et adhèrent à l'action de dépistage (près de 90 % des tests dont ils remettent la demande aux malades sont effectués). La formation des médecins nécessite de les réunir par petits groupes dans lesquels ils auront un rôle actif. Le dépistage individuel limité à des sujets volontaires n'est pas acceptable. Il laisse de côté une forte partie de la population, ne diminue pas de manière significative la mortalité par cancer colorectal et conduit souvent à surtester certains individus. L'échec du programme de dépistage allemand est à cet égard démonstratif.

Malgré les preuves scientifiques, les prises de position des experts et les annonces gouvernementales, le dépistage du cancer colorectal est au point mort. Il n'y a pas eu la volonté de résoudre les problèmes administratifs que pose la mise en place de ce dépistage. Faire avancer sans délai le chantier du dépistage de masse du cancer colorectal doit être une des priorités nationales.

• Dépistage du cancer colorectal dans les groupes à risque élevé

Cancers dus à une mutation germinale

Ils sont rares (moins de 3 % des cancers digestifs), mais doivent être connus des spécialistes puisque, dans les familles atteintes, près d'un sujet sur deux fera un cancer en l'absence de stratégie prévention. Les situations les plus connues sont la polypose familiale et le syndrome de cancer colique sans polypose. Chez les sujets suspects d'un cancer héréditaire, la mutation délétère doit être recherchée et est identifiée dans 60 à 80 % des cas. Lorsque la mutation est présente, une stratégie de dépistage doit être proposée. Lorsqu'elle est absente, les sujets peuvent être rassurés et il n'y a pas de surveillance particulière.

Groupes à risque élevé de cancer colorectal

Les sujets apparentés au premier degré à des malades qui ont eu un cancer colorectal représentent numériquement la population la plus importante (près de 20 % des cancers colorectaux). Le risque chez ces sujets dépend du nombre de parents au premier degré atteints et de leur âge au moment du diagnostic. Le dépistage endoscopique se justifie s'il existe 2 parents atteints (quel que soit l'âge) ou 1 parent atteint avant 60 ans. Si le cas index a plus de 60 ans, le choix d'une stratégie de dépistage se fera après information éclairée de la personne concernée. Des données récentes, qui méritent confirmation, suggèrent que les apparentés au premier degré à des sujets atteints de gros adénomes (> 1 cm) ont le même risque que les apparentés de sujets atteints d'un cancer colorectal.

Le risque de cancer colorectal est augmenté chez les sujets qui ont été atteints antérieurement d'un cancer colorectal ou d'un adénome à haut risque de malignité (> 1 cm et/ou structure villeuse et/ou dysplasie sévère). Une coloscopie de contrôle est nécessaire 3 ans après le traitement initial puis, si elle est normale, 5 ans après (jusqu'à l'âge 75 ans). Une surveillance endoscopique est aussi nécessaire en cas de rectocolite hémorragique ou de maladie de Crohn étendues au moment du diagnostic (pancolite), en commençant celle-ci 15 ans après le diagnostic, période après laquelle une augmentation de risque apparaît. Les stratégies de dépistage individuel pour les patients à très haut risque (ayant une mutation germinale) et un risque élevé de cancer colo-rectal ont été bien définies par la conférence de consensus sur le cancer du côlon en 1998 et les recommandations de pratiques clinique de l'ANAES.

• Dépistage des autres cancers digestifs

Le cancer primitif du foie survient dans plus des trois quarts des cas sur une cirrhose. Des progrès significatifs ont été faits dans son traitement et il faut rapidement réaliser des essais testant l'efficacité et le rythme du dépistage par échographie.

Des biopsies endoscopiques sont nécessaires lors de chaque poussée d'ulcère de l'estomac (1/4 des cancers super­ficiels de l'estomac sont détectés de cette manière) et un examen ORL doit être réalisé lors du diagnostic et de la surveillance d'un cancer de l'estomac. Pour d'autres conditions précancéreuses connues, en raison de leur fréquence dans la population, il est nécessaire d'identifier parmi elles les sujets à très haut risque de développement de cancer, avant de proposer une stratégie de surveillance. C'est le cas de la lithiase vésiculaire ou de l'endobrachyœsophage.