3.2. Explorations pré-thérapeutiques

3.2.1. Bilan d'extension

- Examen clinique
- Echographie ou scanner spiralé abdomino-pelvien avec contraste (si doute à l'échographie ou obésité : scanner spiralé avec contraste ou IRM)
- Radiographie pulmonaire face + profil ou scanner thoracique
- Coloscopie (si incomplète en pré-opératoire, il faut la prévoir dans les 6 mois post-opératoires.)
- Opacification radiologique seulement si occlusion aiguë, coloscopie incomplète ou problème de repérage (lavement aux hydrosolubles, lavement baryté ou coloscanner selon les cas et la disponibilité)
- Dosage de l'ACE (accord d'experts)

3.2.2. Recherche de prédisposition génétique

3.2.2.1. HNPCC (syndrome de Lynch) : présence de tous les critères d'Amsterdam II

Au moins 3 sujets atteints de cancers du spectre HNPCC (côlon-rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales) dont 1 uni aux 2 autres au premier degré;
au moins 2 générations successives concernées;
au moins 1 cancer diagnostiqué avant l'âge de 50 ans; tumeurs vérifiées par examen ana-path.

Les formes incomplètes sont fréquentes et certains critères doivent faire entreprendre une enquête à la recherche d'un HNPCC. En particulier la conférence d'expertise collective française a retenu des critères cliniques élargis nécessitant la prescription d'une consultation d'oncogénétique d'emblée, (i) aux personnes ayant deux parents au lieu de trois atteints par un cancer du spectre dont un avant l'age de 50 ans, (ii) aux malades ayant un antécédent personnel de cancer, (iii) aux malades de moins de 40 ans.

Dans les autres cas, la recherche du phénotype d'instabilité microsatellitaire (MSI+) présent dans les cellules tumorales à l'aide des techniques de biologie moléculaire permettra une reconnaissance de formes potentiellement prédisposées. Au moins 3 des 5 marqueurs microsatellites testés devront être positifs pour retenir le phénotype d'instabilité microsatellitaire. La présence d'une instabilité microsatellitaire chez un patient de moins de 60 ans ou quelque soit l'âge en cas d'antécédent au 1er degré d'un cancer du spectre HNPCC nécessite alors la réalisation d'une consultation d'oncogénétique.
En complément, l'immunohistochimie à la recherche d'une extinction de l'une ou l'autre des protéines de la réparation (MMR) MSH2, MLH1, MSH6 permettra alors d'orienter la recherche de l'altération génétique causale vers l'un ou l'autre gène. En cas d'extinction de MLH1, la recherche de la mutation BRAF V600E est recommandée. Si celle-ci est présente, il n'est pas nécessaire de réaliser un séquençage des gènes MMR. En l'absence de la mutation BRAF V600E ou d'emblée en cas d'extinction de MSH2 ou MSH6 un séquençage des gènes MMR peut être proposé. Cette altération sera recherchée par une prise de sang. 


Les indications de recherche d'un phénotype instable MSI+ sont simples

• patient de moins de 60 ans atteint par un cancer du spectre HNPCC
• patient quel que soit son âge, ayant un antécédent familial au premier degré de cancer du spectre HNPCC 

3.2.2.2. La polypose adénomateuse familiale

Est caractérisée par la présence de plus de 100 adénomes coliques.
Sur le plan génétique, les altérations de deux gènes ont été reconnues comme responsables du phénotype : le gène APC, qui est responsable d'une transmission autosomique dominante de la maladie et le gène MYH, qui est responsable d'une transmission autosomique récessive de la maladie. Il peut exister dans les deux cas des formes atténuées de polypose de diagnostic plus difficile. Dans les deux cas, il existe des manifestations extra-coliques bénignes et malignes qui peuvent être responsables d'une morbidité importante (tumeur desmoïde et tumeur duodénale).
Un diagnostic génétique direct est possible dans les deux cas, permettant de dépister les sujets à risque des familles et de proposer une chirurgie prophylactique lorsqu'elle est nécessaire.

3.2.3. Classification UICC

Les classifications de Dukes et d’Astler-Coller, sources de confusion, doivent être abandonnées.


TNM (UICC 2002)

•  Tis : intra-épithéliale ou chorion,
•  T1 : sous-muqueuse,
•  T2 : musculeuse,
•  T3 : sous-séreuse
•  T4 : tumeur envahissant la séreuse ou un organe de voisinage
•  N0 : pas de métastase ganglionnaire
•  Nx : ganglions non évalués
•  N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
•  N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
•  M0 : pas de métastase
•  M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

L’examen d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé par l’UICC et l’AJCC et un minimum de 8 est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire (consensus 1998, FFCD et SNFGE [1]). Quel que soit le stade le pronostic est d’autant meilleur que le nombre de ganglions prélevés et analysés est grand [2].

Stades de la classification UICC 2002-AJCC [3, 4]

• Stade I = pT1-T2 N0 M0 = sous-séreuse intacte sans métastase ganglionnaire
• Stade II A = pT3 N0 M0 = sous-séreuse atteinte sans métastase ganglionnaire
• Stade II B = pT4 N0 M0 = séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d’organes voisins, sans métastase ganglionnaire
• Stade III A = pT1, T2, N1 M0 = envahissement ganglionnaire
• Stade III B = pT3,T4, N1 M0 ‘’
• Stade III C = tous T, N2 M0 ‘’
• Stade IV = tous T, tous N, M1= métastases à distance