2.2. Explorations pré-thérapeutiques

L’incidence de l’adénocarcinome gastrique est élevée chez les personnes âgées. Le bilan pré-thérapeutique doit être adapté à l’état général et aux propositions thérapeutiques évaluées comme adaptées à l’âge.

2.2.1. Bilan d’extension

REFERENCE

• Endoscopie œsogastrique : indispensable pour le diagnostic positif, les biopsies et les mesures de distances de la tumeur par rapport au cardia et au pylore (accord d’experts). Cinq à 8 biopsies doivent être faites sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse. Dans la forme linitique les biopsies endoscopiques ont une sensibilité de seulement 50% [3].
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : il est utile pour le bilan de résécabilité et la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires (niveau de la recommandation : grade C). Il peut être utile pour le centrage d’une radiothérapie post-opératoire. Ses performances pour préciser l’extension ganglionnaire et pariétale sont inférieures à celles de l’échoendoscopie.
• L’échoendoscopie : Elle est utile :
  1. en cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (niveau de la recommandation : grade C).
  2. pour évaluer l’extension des lésions sur l’œsophage, le pylore et le duodénum en cas de linite.
  3. pour évaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de mucosectomie.
  4. déterminer le stade d’une tumeur non métastasée toutes les fois que le malade est un candidat potentiel à un traitement néoadjuvant (accord d’experts). Le scanner doit être réalisé en première intention. Il permet de sélectionner les malades à confier à l’échoendoscopiste à savoir les tumeurs non métastatiques sans extension locale importante évidente (extension organe de voisinage, ascite périgastrique …). Cette échoendoscopie doit être réalisable dans des délais raisonnables (moins de 2 semaines), dans le cas contraire un traitement néoadjuvant type MAGIC (cf chapitre IV C) peut être proposé sur les données du scanner.

ALTERNATIVES

• TOGD : sa réalisation ne doit pas être systématique (accord d’experts). Sa valeur diagnostique s’efface derrière celle de l’écho endoscopie pour le diagnostic des linites. Il est cependant admis qu’il peut être utile, d’après certaines équipes, pour la localisation haute des tumeurs gastriques et pour le centrage d’une radiothérapie post-opératoire.
• Echographie abdominale : elle ne doit pas être systématique. Elle peut aider à caractériser des images hépatiques dépistées au scanner (accord d’experts). Elle peut mettre en évidence des signes directs (nodules) ou indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose.
• IRM : elle n’est pas indiquée dans le bilan d’extension loco régionale (niveau de la recommandation : grade C) mais peut aider au diagnostic de lésions non caractéristiques au scanner.
• Laparoscopie exploratrice : elle peut être utile en cas de tumeur volumineuse dont la résécabilité est douteuse sur le scanner, pour diagnostiquer une carcinose péritonéale limitée ou de petites métastases hépatiques périphériques (niveau de la recommandation : grade C). Cependant la littérature ne conduit pas, faute de preuve formelle de son utilité, à la rendre systématique.
• Tomographie par Emission de Positons (TEP) : sa place dans la prise en charge des adénocarcinomes gastrique n‘est pas définie et sa prescription doit être discutée au cas par cas.
• Marqueurs tumoraux : aucune étude méthodologiquement correcte n’a été réalisée sur l’utilité du dosage des marqueurs tumoraux. Leur dosage est optionnel lorsqu’ils peuvent être utiles à l’évaluation d’une thérapeutique (accord d’experts).

2.2.2. Prédispositions familiales

• La survenue d’un adénocarcinome gastrique avant 40 ans justifie une consultation d’oncogénétique.
  L'adénocarcinome gastrique appartient au spectre des cancers du syndrome HNPCC. Il fait aussi partie du phénotype de la polypose adénomateuse familiale, du syndrome de Peutz-Jeghers et de la polypose juvénile.
• Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher, dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique, une mutation du gène de la E-Cadherine. Les « cancers gastriques diffus héréditaires » sont liés à une mutation germinale de l’anti-oncogène CDH1 avec perte de fonction de la protéine E-Cadherine. Le diagnostic doit être évoqué lorsqu'il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique de type diffus chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont un cas diagnostiqué avant 50 ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de premier ou deuxième degré quel que soit l'âge [4]. Le mode de transmission est autosomique dominant. En cas de « cancers gastriques diffus héréditaires » avec mutation confirmée de l’anti-oncogène CDH1, une gastrectomie totale prophylactique peut être proposée dès l'âge de 20 ans chez les porteurs sains de la mutation [5]. Si la chirurgie est refusée, une chromo-endoscopie sera proposée annuellement dès l’âge de 20 ans. Le risque élevé de cancer du sein associé justifie également une surveillance par mammographie.
• En dehors des syndromes génétiques décrits ci-dessus s’il existe d’autre(s) cas de carcinome gastrique dans la famille : gastroscopie avec biopsies à la recherche d' Helicobacter pylori et éradication éventuelle chez les apparentés au premier degré.