Thésaurus de cancérologie

1.5. Indications thérapeutiques

Les indications thérapeutiques sont les mêmes pour les cancers épidermoïdes et glandulaires malgré leurs différences anatomopathologique et physiopathologique.

1.5.1. Cancers superficiels (in situ ou T1- m1 ou m2)

REFERENCE
Traitement endoscopique par mucosectomie, si la lésion a un diamètre < 2 cm (après coloration vitale), n’est pas ulcérée, et si son caractère superficiel (m1 ou m2) peut être affirmé par une échoendoscopie utilisant une mini-sonde de haute fréquence.
C’est la technique de référence car elle permet l’examen histologique de la pièce de résection afin de confirmer que la lésion est bien superficielle et que les marges sont saines.
Lorsque la pièce de mucosectomie montre que la lésion est invasive (m3 ou sm1,2,3) le risque d’extension ganglionnaire évalué entre 10% (m3) et 30-40% (sm) impose

une oesophagectomie chez les patients opérables
une radio-chimiothérapie chaque fois que possible chez les patients inopérables.

ALTERNATIVES
Si la mucosectomie est impossible, on discutera en fonction du terrain :

oesophagectomie
radiochimiothérapie
radiothérapie
curiethérapie à haut débit de dose [48]
autres techniques de destruction locale (photothérapie, laser,…).

ESSAIS : aucun

1.5.2. Cancers invasifs opérables

1.5.2.1. Stades I et II (T1-T2 N0-N1 ou T3 N0)

Cancers de l’œsophage thoracique
REFERENCE : Oesophagectomie
ALTERNATIVES :
- Radiochimiothérapie exclusive
- Chimiothérapie néo-adjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatine) avant oesophagectomie
- Chimiothérapie adjuvante post-opératoire (2 cures de 5FU-Cisplatine), uniquement si N+ et patient en bon état général, demandeur et informé.

ESSAI :
FFCD 9901 : chirurgie seule versus radio-chimiothérapie puis chirurgie (groupes associés: GERCOR, GEMO). Coordonnateur : JP Triboulet.

Cancers de l’œsophage cervical

PAS DE REFERENCE :
une radiochimiothérapie concomitante est généralement proposée en première intention, lorsqu’une pharyngolaryngectomie est nécessaire. La résection est proposée en l’absence de réponse complète, si une résection R0 est a priori possible (accord d’experts).

ESSAI : Sanofi L 9326 (Phase II-III) : FOLFOX4 – radiothérapie vs 5FU-cisplatine- radiothérapie (schéma « Herskovic »). Coordonnateur : T Conroy.

1.5.2.2. Stades III : T3 N1, T4 NO, T4 N1

REFERENCE
Radiochimiothérapie exclusive, type RTOG 85-01 (Herskovic)

ALTERNATIVES

Oesophagectomie complémentaire après réévaluation, chez les sujets opérables, ayant une persistance tumorale prouvée
Oesophagectomie première, en cas de contre-indication à la radiochimiothérapie
Oesophagectomie précédée d’une chimiothérapie néo-adjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatyl), notamment dans les adénocarcinomes sous-carinaires.

ESSAI
Sanofi L 9326 (Phase II-III) : FOLFOX4 – radiothérapie vs 5FU-cisplatine- radiothérapie (schéma « Herskovic »). Coordonnateur : T Conroy. NB : cet essai ne s’adresse pas aux cancers opérables, mais certains considèrent actuellement que les stades III sont des contre-indications opératoires.

1.5.3. Cancers inopérables non métastatiques

1.5.3.1. En l'absence d'envahissement trachéo-bronchique muqueux

REFERENCE
Radio-chimiothérapie exclusive type RTOG - 85 - 01 (schéma « Herskovic ») (niveau de preuve A) :

Schéma du RTOG, dit “HERSKOVIC”
RT 50 Gy en 5 semaines (2 Gy/fr, 25 fr). 5FU 1000 mg/m2/j en perfusion continue de J1 à J4 et CDDP 75 mg/m2 à J1 ou J2. 4 cures (semaines 1, 5, 8, 11). Herskovic et al. (16).

ALTERNATIVE
Radiothérapie seule (si contre-indication à la chimiothérapie)

ESSAI
Sanofi L 9326 (Phase II-III) comparant FOLFOX4 – radiothérapie vs 5FU-cisplatine- radiothérapie (schéma « Herskovic »). Coordonnateur : T Conroy.

1.5.3.2. Avec envahissement trachéo-bronchique muqueux, sans fistule

PAS DE REFERENCE
ALTERNATIVES

chimiothérapie première, suivie de radio-chimiothérapie surtout en cas de disparition de l’envahissement trachéo-bronchique (accord d’experts)
radiothérapie première étalée à faible dose par fraction (1,5 Gy/fr, 15 fractions), puis évaluation et radio-chimiothérapie à discuter si l'envahissement trachéo-bronchique disparaît [61] - traitement endoscopique (de l’obstruction oesophagienne ou trachéo-bronchique) exclusif.

1.5.3.3. En cas de fistule

REFERENCE : Prothèse œsophagienne expansive couverte plus ou moins prothèse trachéo-bronchique si l’envahissement trachéal est très obstructif.
ALTERNATIVE : jéjunostomie, préférable à la gastrostomie (du fait du risque de reflux) ou alimentation parentérale (plutôt comme solution d’attente) si une prothèse est impossible à poser ou inefficace.

1.5.4. Cancers métastatiques

L’objectif principal est de privilégier la qualité de vie.

1.5.4.1. Etat général conservé (OMS 0,1 ou 2)

PAS DE REFERENCE

ALTERNATIVES (accord d’experts)

a) Dysphagie importante :
- radiochimiothérapie concomitante (radiothérapie étalée classique, ou concentrée avec split-course), puis poursuite éventuelle de la chimiothérapie seule en cas de réponse objective sur les métastases et la tumeur œsophagienne.
- chimiothérapie et traitement endoscopique de la dysphagie
- traitement endoscopique de la dysphagie.

b) Dysphagie absente ou peu importante :
- chimiothérapie, associée à la radiothérapie si la dysphagie s’aggrave,
- traitement symptomatique.

L’efficacité de la chimiothérapie n’est pas validée par des essais randomisés. Son utilisation est cependant recommandée chez les sujets en bon état général, informés, à condition d’évaluer régulièrement tolérance et efficacité (accord d’experts). Les protocoles utilisés couramment sont le 5FU-cisplatine ou le LV5FU2-cisplatine. En cas d’échec de ce traitement (progression ou toxicité) aucun autre schéma n’est reconnu. Ont fait l’objet d’essais de phase II en première ligne : FOLFOX 4, FUFol-Gemcitabine, MitomycineC-CPT11, navelbine, et en deuxième ligne : LV5FU2-CPT11.

ESSAI
Projet FFCD (phase II) : LV5FU2 – CPT11 +/- anti EGFR en 1ère ligne ou après récidive suivant un traitement à base de cisplatine. Coordonnatrice : L Dahan

1.5.4.2. Etat général altéré (OMS 3 ou 4)

REFERENCE : traitement endoscopique de la dysphagie.