Résumé selectionné

Définir les causes d'échec après anastomose iléo-anale. Evaluer le devenir des patients et la cicatrisation périnéale après exérèse du réservoir.

Entre janvier 1984 et juin 2002, 804 patients ont eu une coloprotectomie avec une anastomose iléo-anale (AIA) dans notre service pour rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) ou pour polypose adénomateuse familiale (PAF). Quinze patients ont présenté un échec de l'AIA nécessitant une iléostomie définitive avec ou sans excision du réservoir. Durant la même période, 14 autres patients ont été adressés dans notre service pour un échec d'AIA.

L'exérèse du réservoir a été nécessaire chez 24 patients (iléostomie terminale n = 22 ; iléostomie continente n = 2) alors que 5 patients n'ont eu qu'une iléostomie sans exérèse du réservoir. La médiane du suivi des patients depuis l'AIA était de 100 mois [extrêmes : 17 - 276]. La médiane du délai entre l'AIA et l'échec était de 51 mois [extrêmes : 3 - 314]. Les 29 échecs ont été répartis en 4 groupes en fonction de leur diagnostic histologique définitif. Le groupe 1  comprenait 15 patients porteurs d'une maladie de Crohn (MC) (52 %). Les causes d'échec étaient des abcès récurrents, des fistules du réservoir, et/ou de mauvais résultats fonctionnels dus à des sténoses anales. L'excision du réservoir a été pratiquée chez 14 patients. Un patient a eu une iléostomie, le réservoir étant laissé en place. Six des 14 patients (43 %) ont développé un sinus périnéal après exérèse du réservoir. Aucun des 5 patients qui ont eu une exérèse complète de l'appareil sphinctérien n'a développé un sinus périnéal alors que 4 des 6 patients après exérèse inter-sphinctérienne et 2 des 3 patients sans exérèse sphinctérienne ont développé un sinus périnéal. Le groupe 2 comprenait 8 patients porteurs d'une PAF (28 %). Les tumeurs desmoïdes (n = 4) et les abcès péri-anastomotiques (n = 3) étaient les principales causes d'échec. Le groupe 3 était constitué de 3 patients porteurs de RCUH (10 %). L'exérèse du réservoir était nécessaire à cause d'abcès péri-anastomotiques récidivants (n = 3) associés à de mauvais résultats fonctionnels dans 2 cas. Parmi les 3 patients restants (groupe 4), 2 avaient eu une AIA pour de multiples adénocarcinomes synchrones du côlon et du rectum. Un patient a nécessité l'exérèse du réservoir du fait de l'apparition d'un adénocarcinome au niveau de l'anastomose, alors que le deuxième patient a développé des abcès à répétition. Le troisième patient avait un colite indéterminée et a développé un syndrome d'immunodéficience acquise ainsi qu'une fistule entre le vagin et le réservoir nécessitant une iléostomie terminale.

La maladie de Crohn était la principale cause d'échec après AIA et l'exérèse du réservoir était associée à un retard ou à une absence de cicatrisation périnéale chez 40 % de ces patients. Les tumeurs desmoïdes étaient la principale cause d'échec après AIA pour PAF.