L'endoscopie dans le reflux gastro-oesophagien

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Texte intégral de l'interview 22/11/02

Expert : Docteur Laurent PALAZZO
Gastroentérologue à Paris
Ancien Président de la Société Française d'Endoscopie Digestive

Questions	Flash Player		Windows MP
Que faut-il faire en cas de reflux gastro-oesophagien (RGO)?	adsl	lent	adsl	lent
Quand réaliser une endoscopie digestive dans le reflux gastro-oesophagien?	adsl	lent	adsl	lent
L'endoscopie est-elle encore un examen pénible?	adsl	lent	adsl	lent
L'endoscopie est-elle toujours anormale en cas de RGO?	adsl	lent	adsl	lent
Qu'apporte réellement l'endoscopie pour la prise en charge du patient?	adsl	lent	adsl	lent
Quelques précisions sur l'endobrachyoesophage?	adsl	lent	adsl	lent

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Texte de l'interview

Une grande partie de la population se plaint de symptômes de reflux gastro-oesophagien. Que faut-il faire ?

Docteur Palazzo : Vous avez raison de dire qu'une partie importante de la population se plaint de ces symptômes. On évalue grosso modo qu'un français sur cinq a des reflux gastro-oesophagiens au moins une fois par une semaine et presque un sur dix des symptômes quotidiens. C'est donc un problème fréquent qui a été évalué en termes d'altération de la qualité de vie : il s'agit d'un des problèmes qui altère le plus la qualité de vie de nos concitoyens puisque dans l'échelle des maux de la vie qui gênent les français, le reflux gastro-oesophagien arrive au même niveau qu'une maladie considérée comme grave à savoir l'insuffisance coronarienne. Cela montre bien que c'est un problème fréquent et gênant. Quand on a ce type de problème, plutôt que de souffrir de nombreuses années - car c'est un problème chronique, au lieu de " s'automédiquer " de façon abusive ou parfois délétère, il vaut mieux consulter son médecin de famille Celui-ci va, en interrogeant le patient, essayer de déterminer quelle est l'importance du problème et quelles sont les conduites à tenir en termes de diagnostic - qui est assez simple - en termes d'examens complémentaires à faire et surtout en termes de traitement à mettre en œuvre.

Le patient va consulter son médecin traitant. Quand celui-ci est-il amené à demander une endoscopie digestive ?
Docteur Palazzo : Ceci a été bien clarifié et les médecins de famille ont des recommandations édictées à la suite de la conférence de consensus sur le reflux gastro-oesophagien en 1999 en France. Les indications de la gastroscopie - l'examen oeso-gastro-duodénal par vidéo endoscopie puisque maintenant c'est un examen vidéo - sont assez larges mais assez précises. C'est tout d'abord les patients qui ont un reflux gastro-oesophagien et qui ont plus de 50 ans. D'une manière générale, même lorsque le reflux est récent, les patients qui ont dépassé cet âge doivent bénéficier d'une endoscopie pour des raisons que je ne vais pas détailler. Ce sont également les patients qui ont un reflux gastro-oesophagien qui a été traité et qui rechute après traitement. Ce sont aussi les patients qui ont un traitement et qui résistent au traitement. Ce sont enfin les patients - groupe plus réduit en importance - qui ont des signes de gravité et notamment ceux qui ont maigri ou qui ont des difficultés à avaler. Ces derniers doivent bénéficier d'emblée de cet examen endoscopique quel que soit leur âge.

La perspective de subir un examen endoscopique est parfois mal ressentie par le patient. Qu'en est-t-il aujourd'hui ?
Docteur Palazzo : En effet, l'endoscopie est un examen qui a mauvaise presse et qui est mal ressenti dans la population depuis une trentaine d'années qu'il a été introduit. C'est un examen qui n'est pas douloureux mais qui est désagréable dans des conditions standard et notamment chez les gens qui ont un reflux gastro-esophagien car ils ont tendance à expulser l'air que le gastro-entérologue met dans leur œsophage et leur estomac pour déplisser ces deux organes et bien voir les anomalies éventuellement présentes. Cependant, la tolérance a été sensiblement améliorée par l'utilisation de la sédation qui rend cet examen totalement anodin puisque le patient ne ressent rien (NDLR : la sédation intra-veineuse consiste à injecter un produit d'anesthésie pour obtenir entraîner un sommeil superficiel). Je dirai que c'est dans ce cas que la sédation est la plus utile car l'examen va être parfois long et, d'une manière générale, beaucoup plus mal ressenti que dans les autres indications. Une autre perspective existe maintenant indépendamment de la sédation intra veineuse, c'est la miniaturisation des endoscopes. Depuis un an sont apparus ce qu'on appelle des " nasogastroscopes " c'est à dire des endoscopes qui peuvent être introduits par la narine car ils sont extrêmement fins tout en offrant des performances satisfaisantes. Il est hautement probable qu'à l'avenir cette miniaturisation, en gardant des performances de bonne qualité, permettra d'améliorer considérablement la tolérance même en l'absence de sédation intra veineuse.

L'endoscopie montre-t-elle toujours des anomalies ?
Docteur Palazzo : Non. La probabilité que l'examen soit anormal lorsque vous avez des symptômes au moins hebdomadaires est d'à peu près 50 % soit une fois sur deux, en terme d'oesophagite (inflammation visible - j'insiste sur le terme " visible " - du bas de l'œsophage, des érosions, des ulcérations). Il y a des patients qui n'ont pas d'oesophagite mais malgré tout une anomalie endoscopique visible pouvant intervenir dans leur reflux telles que la hernie hiatale. Il s'agit d'une anomalie anatomique de la jonction entre l'œsophage et l'estomac, qui se caractérise par l'ascension dans le thorax de cette jonction et qui est retrouvée chez 20 % de patients supplémentaires. Au total, l'examen est donc normal, en terme de revêtement de la muqueuse oesophagienne et en terme d'anatomie chez à peu près 20 à 30 % des patients.

Qu'apporte finalement l'endoscopie dans la prise en charge du patient ?
Docteur Palazzo : Si la gastroscopie est indiquée d'une manière large, c'est parce qu'elle a des conséquences en modifiant un certain nombre d'éléments dans la prise en charge des patients. Tout d'abord, elle va séparer les patients qui ont une oesophagite dite peptique (donc une inflammation du bas de l'œsophage visible) par rapport aux patients qui n'en ont pas. Même s'il n'y a pas de parallélisme entre les symptômes ressentis par les patients et les anomalies endoscopiques, il est bien évident qu'un patient qui a une inflammation visible avec des ulcérations a une maladie qui a un retentissement nettement plus important pour son œsophage qu'un patient qui n'en a pas. Cela va donc séparer les patients en deux groupes : ceux qui ont des anomalies de la muqueuse et ceux qui n'en ont pas. Cela va permettre également de quantifier l'importance de l'anomalie anatomique : ce n'est pas tout à fait la même chose que d'avoir une grosse hernie hiatale, une petite hernie hiatale ou de ne pas avoir de hernie hiatale. Ce n'est pas la même chose à la fois en terme de récidive des symptômes au cours du temps et en terme d'indication opératoire éventuelle car vous savez que la chirurgie fait partie de l'arsenal thérapeutique de cette affection. Et puis il y a un élément que je qualifierai d'aussi important qui est de vérifier de quoi se plaignent les patients : est-ce que c'est uniquement un reflux oesophagien ou est-ce que c'est une maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale ? Aux symptômes très classiques que sont la brûlure ascendante rétro sternale ou la régurgitation de liquide amer, acide dans le fond de la gorge, peut s'associer également la douleur épigastrique chez un quart des patients. Cette douleur au creux de l'estomac, rythmée par les repas, peut ressembler à celle de la maladie ulcéreuse il est important devant symptômes-là de faire la différence en vérifiant les choses par endoscopie.

Une précision sur la complication appelée "endobrachyoesophage"?

Docteur Palazzo : Elément statistiquement peu important mais qui l'est en terme de santé publique, c'est le dépistage de la complication majeure du reflux gastro-oesophagien qu'est l'endobrachyoesophage. Il s'agit d'une transformation de la muqueuse du bas de l'œsophage comme si l'œsophage se défendait contre le reflux acide chronique en se transformant pour schématiser, en estomac. Cet endobrachyœsophage, recouvert d'une muqueuse qui n'est pas gastrique mais intestinale, est un facteur prédisposant, donc une " lésion pré cancéreuse ". Un pourcentage des patients porteurs de cette " métaplasie " intestinale, va développer au cours du suivi, un cancer particulier du bas de l'œsophage qu'on appelle un adénocarcinome du bas de l'œsophage. Cette maladie qui était rare, voire exceptionnelle il y a une vingtaine d'années, rare encore il y a même une dizaine d'années, connaît une croissance littéralement exponentielle notamment Outre-Atlantique - mais c'est également le cas chez nous - probablement en rapport avec l'importance du surpoids qui envahit nos générations. En effet, l'obésité est un facteur important de reflux gastro-oesophagien et il est hautement probable que ce cancer, considéré comme rare, va devenir un authentique problème de santé publique dans les vingt ans qui viennent si on continue à suivre les courbes ascendantes inéluctables que l'on rencontre. Ce dépistage de l'endobrachyœsophage est probablement la motivation essentielle de la gastroscopie après 50 ans et les patients qui sont atteints de cette maladie - une minorité de l'ordre de 10 % des gens qui ont un reflux chronique - doivent être régulièrement suivis afin de dépister l'éventuelle dégénérescence au cours du temps.