Calcul biliaire (lithiase)

Quels sont les deux principaux types de calculs biliaires ?

La lithiase biliaire est-elle fréquente ?

Quels sont les principaux facteurs favorisant la formation de calculs biliaires cholestéroliques ?

Comment se forme un calcul biliaire ?

Comment se révèle un calcul biliaire vésiculaire ?

Qu'est ce qu'une crise de "colique hépatique" ?

Quel est le traitement symptomatique de la crise de colique hépatique ?

Quels sont les autres symptômes de la lithiase vésiculaire ?

Quel est l'examen le plus utile pour voir un calcul vésiculaire ?

La radiologie conventionnelle est-elle encore utile dans le calcul vésiculaire ?

Quelles sont les complications possibles de la lithiase biliaire ?

Quel est le traitement des calculs vésiculaires ?

Quel est le principe de traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire ?

Quand faut-il se faire opérer en cas de calcul vésiculaire ?

Quelles sont les caractéristiques de la cholécystite aiguë ?

Quels sont les symptômes d'un calcul de la voie biliaire principale ?

Quels examens permettent le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale ?

Quel est le traitement des calculs de la voie biliaire principale ?

6.16.1. Quels sont les deux principaux types de calculs biliaires ?

Les calculs biliaires sont pour environ 80 % d'entre eux composés de cholestérol, et pour 20 % pigmentaires.

6.16.2. La lithiase biliaire est-elle fréquente ?

C'est une affection extrêmement fréquente, atteignant globalement 25 % de la population au-delà de 50 ans. En gros, une femme sur trois et un homme sur cinq est ou sera un jour lithiasique.

6.16.3. Quels sont les principaux facteurs favorisant la formation de calculs biliaires cholestéroliques ?

Ces facteurs favorisant sont l'âge, l'ethnie, le sexe féminin, l'obésité, les maladies et résections iléales, certains médicaments (ostrogènes, hypolipémiants).

6.16.4. Comment se forme un calcul biliaire ?

Les étapes de la formation des calculs cholestéroliques sont:

1. la sécrétion par le foie d'une bile sursaturée en cholestérol;
2. la précipitation et la nucléation des cristaux de cholestérol dans la vésicule;
3. la croissance des calculs dans la vésicule. Ces deux dernières étapes sont favorisées par l'hypotonie vésiculaire.

Les calculs du cholédoque viennent pour la plupart de migration des calculs vésiculaires.

6.16.5. Comment se révèle un calcul biliaire vésiculaire ?

Dans une minorité de cas, la lithiase vésiculaire. est découverte à la suite d'une colique hépatique ou d'une complication (infection, pancréatite aiguë). Dans 80 à 90 % des cas, la lithiase biliaire est asymptomatique, méconnue ou découverte par échographie pour des symptômes d'autre cause. Les études de suivi ont montré que 20 à 30 % des patients auront des symptômes dans les 20 à 30 ans. L'apparition en est imprévisible.

6.16.6. Qu'est ce qu'une crise de "colique hépatique" ?

La douleur biliaire, dite colique hépatique siège aussi souvent dans le creux épigastrique que dans l'hypocondre droit, irradie en arrière vers l'omoplate et l'épaule droites. Elle s'accompagne dans plus de la moitié des cas d'une inhibition respiratoire. Les vomissements sont fréquents. Elle a le plus souvent une durée de 2 à 4 heures.

6.16.7. Quel est le traitement symptomatique de la crise de colique hépatique ?

 Le traitement comporte la prescription d'antalgiques et d'antispasmodiques.

6.16.8 Quels sont les autres symptômes de la lithiase vésiculaire ?

Une lithiase vésiculaire peut se manifester aussi par des douleurs moins évocatrices que la colique hépatique: douleurs postérieures ou de l'hypocondre gauche. Il faut alors vérifier l'absence d'autres lésion avant d'affirmer le rôle d'un calcul. Chez le sujet âgé, il existe une forme pseudo-occlusive.

Mais la lithiase n'a aucun rôle dans les troubles dyspeptiques, les troubles du transit, les céphalées et la majorité des douleurs abdominales chroniques.

6.16.9 Quel est l'examen le plus utile pour voir un calcul vésiculaire ? (figure 32)

L'échographie est l'examen de choix, d'une sensibilité de près de 95 % dans le diagnostic de calcul vésiculaire. Les calculs ne sont pas traversés par les ultrasons et donnent un écho dense avec un cône d'ombre postérieur très évocateur.

6.16.10 La radiologie conventionnelle est-elle encore utile dans le calcul vésiculaire ?

Une radiographie de l'abdomen sans préparation peut révéler un ou des calculs calcifiés. L'opacification par cholécystographie orale n'a plus d'intérêt.

6.16.11 Quelles sont les complications possibles de la lithiase biliaire ?

Les principales complications des calculs vésiculaires sont l'hydrocholécyste et la cholécystite aiguë. La fistulisation de la vésicule dans le duodénum ou le côlon droit est une complication rare de la cholécystite aiguë. Le cancer de la vésicule est souvent associé à des calculs mais ils ne jouent qu'un role co-carcinogène.

Les principales complications des calculs de la voie biliaire principale sont la pancréatite aiguë et l'angiocholite aiguë (rétention infectée).

6.16.12. Quel est le traitement des calculs vésiculaires ?

Le traitement des formes symptomatiques est la cholécystectomie. Seule cette dernière traite la lithiase (qui est la formation de calculs et non les calculs).

6 16.13. Quel est le principe de traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire ?

Le traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire est la cholécystectomie sous colioscopie qui diminue le temps d'hospitalisation, d'invalidité et les complications générales par rapport à la laparotomie.

6.16.14. Quand faut-il se faire opérer en cas de calcul vésiculaire ?

Seule la lithiase vésiculaire symptomatique justifie un traitement. La cholécystectomie colioscopique a pratiquement fait disparaître les indications de traitement médical, sauf contre-indication opératoire absolue.

La laparoscopie est considérée comme la voie d'abord de référence, associée à une réduction des douleurs des complications respiratoires et de la durée d'hospitalisation. Le contrôle radiologique de la voie biliaire principale est fait systématiquement ou de façon sélective selon l'analyse des facteurs de risque de calculs de la VBP.

6.16.15. Quelles sont les caractéristiques de la cholécystite aiguë ?

Il peut s'agir d'obstruction du cystique par un calcul avec dilatation de la vésicule. Cliniquement il y a une douleur prolongée. On peut palper l'hydrocholécyste (ou le voir en échographie). Il peut s'agir aussi de suppuration vésiculaire qui s'accompagne de signes infectieux. La paroi vésiculaire est épaissie en échographie. La cholécystectomie est le traitement à proposer en urgence (voir aussi la page Urgences).

6.16.16. Quels sont les symptômes d'un calcul de la voie biliaire principale ?

Le tableau classique d'angiocholite (voir chapitre Urgences) comporte une douleur de type biliaire, rapidement suivie de fièvre élevée avec frissons, puis d'ictère. La résolution survient souvent spontanément en quelques jours.

Souvent une lithiase migratrice entraîne une simple colique hépatique, accompagnée d'une montée transitoire des enzymes hépatiques et pancréatiques. Elle peut parfois entraîner une pancréatite aiguë sévère. Un calcul ou même un empierrement cholédocien peuvent être latents (20 à 30 % des calculs de la voie  biliaire principale).

6.16.17. Quels examens permettent le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale ?(figure 33 - 34)

L'échographie est le premier examen à demander, mais n'est pas aussi sensible qu'en cas de calculs vésiculaires. L'échoendoscopie est l'examen le plus sensible et le plus spécifique. La cholangiographie retrograde ne doit être faite que dans l'optique d'un traitement associé. La place de la bili-IRM est encore imprécise.

6.16.18. Quel est le traitement des calculs de la voie biliaire principale ?

Le traitement doit évacuer les calculs et assurer la liberté de l'écoulement biliaire. Il peut être chirurgical, par laparotomie ou colioscopie. Il peut aussi être endoscopique: extraction des calculs par la papille après sphinctérotomie. Cette méthode est admise par tous lorsqu'il s'agit de calculs résiduels après cholécystectomie ou chez le sujet âgé ou à gros risque opératoire. Elle est proposée également, mais n'est pas admise par tous, en association avec la cholécystectomie colioscopique, avant ou après celle-ci.