transplantation du foie (greffe du foie)

Quand envisage t-on une transplantation hépatique ?

Quelles sont les contre-indications à la transplantation hépatique ?

Quels sont les médicaments immunosuppresseurs utilisés en transplantation hépatique ?

Quelles sont les principales complications après transplantation hépatique ?

6.22.1. Quand envisage t-on une transplantation hépatique ?

Les indications idéales sont:

1- Les maladies cholestatiques chroniques du foie c'est à dire, chez l'adulte, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante et chez l'enfant l'atrésie des voies biliaires.

Les critères de transplantation sont une bilirubinémie croissante supérieure à 100 µmol/l ou des complications .

2- Les maladies parenchymateuses chroniques du foie: cirrhose quelle qu'en soit la cause (infection virale B ou C, hépatite chronique auto-immune, alcoolisme).

La transplantation doit être indiquée en cas d'aggravation de l'insuffisance hépato-cellulaire et/ou de complications récidivantes

Dans le cas d'une cirrhose à virus B répliquant, il existe un risque élevé de réinfection du greffon par le virus B et l'administration prolongée de très hautes doses d'immunoglobulines anti-HBs après la greffe permet de diminuer de façon significative le taux de réinfection du greffon, mais le traitement pré ou post greffe par interféron et/ou lamivudine est encore mal codifié. Dans le cas d'une cirrhose virale C, la persistance du virus C après la greffe est constante mais n'altère pas la survie. Le pronostic à plus long terme est mal connu.

Dans le cas d'une cirrhose alcoolique, la transplantation hépatique ne doit être envisagée qu'après une période d'abstinence minimale de 6 mois.

3- Les hépatites fulminantes et sub-fulminantes.

L'indication de transplantation est basée sur la chute du taux de prothrombine et surtout de l'accélérine (facteur V inférieur à 20%) associée à une encéphalopathie hépatique.

4- Les cancers primitifs du foie sont une indication de transplantation hépatique dans des cas très sélectionnés.

5- Certaines maladies métaboliques et génétiques avec atteinte hépatique comme la maladie de Wilson, le déficit en α-1-antitrypsine, l'hémochromatose génétique décompensée au stade de cirrhose, peuvent être des indications de transplantation hépatique.

6.22.2. Quelles sont les contre-indications à la transplantation hépatique ?

Les contre-indications absolues à une transplantation hépatique sont: défaillance viscérale extra-hépatique, notamment cardiaque ou respiratoire; déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH); infection extra-hépatique non contrôlée; antécédents de néoplasme; atrophie cérébrale.

6.22.3. Quels sont les médicaments immunosuppresseurs utilisés en transplantation hépatique ?

La transplantation hépatique est effectuée en groupe sanguin identique ou compatible. Après transplantation, le traitement immunosuppresseur indiqué pour prévenir la survenue d'un rejet de greffe, associe en règle deux ou trois immunosuppresseurs.

Les corticoïdes sont utilisés pour la prévention du rejet à doses dégressives et à forte dose pour le traitement du rejet aigu.

L'azathioprine est utilisée uniquement pour la prévention du rejet précoce.

La ciclosporine ou le tacrolimus sont les principaux immunosuppresseurs utilisés pour la prévention du rejet aigu et à long terme.

Le mycophénolate mofétil en cas d'insuffisance rénale.

6.22.4. Quelles sont les principales complications après transplantation hépatique ?

Les principales complications après transplantation hépatique sont:

- Le non-fonctionnement primaire du greffon

- Les complications vasculaires et surtout la thrombose de l'artère hépatique

- Les complications biliaires :

fistule biliaire, sténose de l'anastomose bilio-biliaire et cholangites sclérosantes d'origine ischémique (thrombose de l'artère hépatique), infectieuses ou immunitaires.

- Les complications infectieuses représentent la complication principale après transplantation

Ces infections peuvent être bactériennes (40%), fungiques (10%) ou virales essentiellement à cytomégalovirus.

- Les complications liées à l'immunosuppression:

hypertension artérielle (ciclosporine, corticoïdes), diabète (corticoïdes, tacrolimus), insuffisance rénale (ciclosporine, tacrolimus). L'immunosuppression prolongée favorise le développement des cancers (syndromes lymphoprolifératifs en particulier).