Date de publication : septembre 1999 |
Pancréatite aiguëQu'est ce qu'une pancréatite aigüe ? Quelles sont les principales causes de pancréatite aigüe ? Quelles sont les causes rares de pancréatite aigüe ? La pancréatite aiguë est-elle une maladie grave ? Quels sont les symptômes d'une pancréatite aigüe ? Quelles sont les complications les plus fréquentes d'une pancréatite aigüe ? Quels sont les tests sanguins pour faire le diagnostic de pancréatite aigüe ? Quel est l'intérêt de l'échographie et du scanner dans la pancréatite aigüe ? Quels sont les principaux signes de gravité d'une pancréatite aigüe ? Quel est le traitement de la pancréatite aigüe ? Quand envisage t-on un traitement instrumental ou chirurgical de pancréatite aigüe ? 7.3.1. Qu'est ce qu'une pancréatite aigüe ?La pancréatite aiguë est une auto-digestion de la glande et, éventuellement, des organes de voisinage. Elle peut se compliquer de nécrose, d'infection et de défaillances viscérales multiples. La mortalité est de 5 à 10 %. 7.3.2. Quelles sont les principales causes de pancréatite aigüe ?Ce sont la lithiase biliaire Figure 17 (migration cholédocienne) et l'alcool (poussée inaugurale de pancréatite chronique). Il existe aussi des pancréatites aiguës après chirurgie abdominale et thoracique (pancréatite aiguë postopératoire). Une pancréatite aiguë (qui peut être sévère) complique environ 5% des CPRE. Une pancréatite aiguë peut révéler une tumeur située en aval. Elle se produit dans environ 10 % des cas d'adénocarcinome du pancréas et peut les révéler. 7.3.3. Quelles sont les causes rares de pancréatite aigüe ?Ce sont l'hyperlipémie (majeure), l'hyperparathyroïdie, les infections virales (oreillons, Echovirus) et parasitaires (ascaris), les médicaments (diurétiques thiazidiques, azathioprine, ostrogènes). Les causes peuvent aussi être des anomalies congénitales des canaux bilio-pancréatiques comme le pancréas divisum et le kyste du cholédoque ainsi que la mucoviscidose. L'ensemble de ces autres causes représente au total moins de 10 % des causes de pancréatites aiguës. Finalement, il reste environ 10 % des pancréatites aiguës qui sont considérées comme idiopathiques (sans cause connue). 7.3.4. La pancréatite aiguë est-elle une maladie grave ?On distingue la pancréatite aiguë odémateuse (figures 23 - 26) (odème affectant uniquement la glande pancréatique), d'évolution habituellement bénigne et la pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique (figures 27>32), plus rare, mais qui peut être mortelle. La seconde se caractérise par la nécrose de tout ou partie de la glande pancréatique et par des coulées inflammatoires extra-pancréatiques. Le risque est alors l'infection de cette nécrose qui est la principale cause de mortalité. 7.3.5. Quels sont les symptômes d'une pancréatite aigüe ?Ce sont des douleurs abdominales à début rapidement progressif, intenses et permanentes, avec position antalgique en chien de fusil, vomissements, iléus paralytique, choc hypovolémique, oligo-anurie, troubles neuro-psychiques et détresse respiratoire. Il peut exister un tympanisme et une défense sus-ombilicale mais souvent
les signes d'examen physique contrastent par leur pauvreté avec la gravité
du tableau général. Fréquence des principaux signes cliniques de pancréatite aiguë :
7.3.6. Quelles sont les complications les plus fréquentes d'une pancréatite aigüe ?Ce sont l'infection des zones de nécrose (figures 29 ->30 ->32), les défaillances multiviscérales (poumon [syndrome de détresse respiratoire aiguë], rein [insuffisance rénale], foie [insuffisance hépatique], système nerveux central), les pseudokystes (figures 18 - 19 - 33), les hémorragies , les fistules pancréatiques dans un organe creux, ou externes après drainage chirurgical, la cytostéatonécrose à distance (figures 34 - 35) et la dénutrition. Une ou plusieurs interventions chirurgicales, radiologiques (drainage percutané , embolisation en cas d'hémorragie (figures 20 - 22)) ou endoscopiques (voir tableau p. 11) sont parfois nécessaires. La durée du séjour hospitalier (en réanimation ou non) peut être de quelques jours à plusieurs mois. 7.3.7. Quels sont les tests sanguins pour faire le diagnostic de pancréatite aigüe ?Ce sont l'hyperamylasémie (accompagnée d'hyperamylasurie) et l'hyperlipasémie contemporaines des premiers signes cliniques. L'hyperamylasurie persiste plus longtemps que l'hyperamylasémie. 7.3.8. Quel est l'intérêt de l'échographie et du scanner dans la pancréatite aigüe ?L'échographie a un intérêt diagnostique montrant l'hypertrophie de la glande, hypoéchogène en cas d'odème, et elle a surtout un intérêt étiologique du fait de la visualisation de calculs vésiculaires ou du calibre de la voie biliaire principale extra et intra-hépatique. Elle permettra plus tard le dépistage des pseudokystes. Elle ne visualise cependant pas le pancréas dans sa totalité dans près d'un tiers des cas. La scanographie fournit une bonne évaluation des lésions pancréatiques et des coulées nécrotiques péri-pancréatiques. Le volume des coulées de nécrose et l'importance de la nécrose de la glande ont une valeur pronostique (figures 23 - 32) . Les deux examens permettent, en cas de nécessité, des prélèvements percutanés dirigés des collections pancréatiques et péri-pancréatiques à la recherche d'une infection de celles-ci. 7.3.9. Quels sont les principaux signes de gravité d'une pancréatite aigüe ?Au cours de l'évolution, l'existence d'une nécrose pancréatique ou extra-pancréatique, d'une infection de celle-ci, d'une défaillance viscérale (poumon, foie, cardio-vasculaire, etc) sont des signes de gravité. Le risque de ces complications est apprécié par différents scores dont les plus utilisés sont le score de Ranson, le score de Glasgow et le score SOFA. Le taux de CRP et les signes scanographiques ont aussi une forte valeur pronostique. Score de Ranson Chaque paramètre est côté 1 lorsqu'il est présent. La pancréatite est considérée comme sévère si le score est supérieur à 3 A l'admission (hospitalisation) :
Entre l'admission et la 48ème heure d'hospitalisation :
Score scanographique de Balthazar
7.3.10. Quel est le traitement de la pancréatite aigüe ?Le traitement médical des pancréatites aiguës repose sur les mesures de réanimation symptomatique comportant l'aspiration gastrique (en cas de vomissements répétés), la rééquilibration hydroélectrolytique et énergétique, le traitement de la douleur et du choc, l'oxygénothérapie et l'assistance ventilatoire en cas de détresse respiratoire, l'antibiothérapie guidée par l'antibiogramme après ponction éventuelle de la nécrose en cas d'infection locale ou générale. En cas de pancréatite aiguë grave présumée biliaire associée à une angiocholite, la sphinctérotomie endoscopique doit être pratiquée dans les 48 premières heures. Les indications chirurgicales sont destinées à évacuer et à drainer une nécrose infectée. 7.3.11. Quand envisage t-on un traitement instrumental ou chirurgical de pancréatite aigüe ?A la phase aiguë, toute collection infectée (figures 34 - 35) doit être largement drainée, le plus souvent par méthode chirurgicale (plus rarement radiologique). Une intervention chirurgicale en urgence ou une embolisation sous contrôle radiologique (figures 20 - 22) peuvent être nécessaires en cas d'hémorragie digestive par wirsungorragie le plus souvent due à l'érosion d'une artère. Plus tard, le traitement d'un pseudokyste (figure 33) ou la résection de débris nécrotiques séquestrés peuvent être nécessaires. Les décisions concernant le traitement de la lithiase biliaire doivent être concertées. Dans les pancréatites aiguës biliaires bénignes, une cholécystectomie avec exploration de la voie biliaire principale doit être faite au cours de la même hospitalisation. Dans les formes graves, le traitement peut faire appel : - à la chirurgie (cholécystectomie et drainage de la voie biliaire) ; - ou à l'endoscopie interventionnelle (sphinctérotomie) :
Réponses issues des objectifs nationaux rédigés par le Collège des enseignants d'hépato-gastroentérologie.
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