1.2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
1.2.1. Définir le RGO pathologique
Le RGO désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets, essentiellement après les repas. Par définition, il ne s'accompagne ni de symptôme, ni de lésion muqueuse oesophagienne. On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d’œsophagite. Le reflux du contenu gastrique est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé. Le RGO résulte d’une anomalie presque toujours idiopathique de la motricité de la jonction oeso-cardiale. Les symptômes peuvent évoluer sans lésions; plus rarement, un RGO ayant provoqué une œsophagite peut être asymptomatique.
1.2.2. Définir la hernie hiatale
La hernie hiatale est la protrusion, permanente ou intermittente, d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme On distingue i) la hernie hiatale par glissement qui est la plus fréquente (plus de 85 % des cas) dans laquelle le cardia est intra-thoracique, ii) la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubérosité forme une poche intra-thoracique, para-oesophagienne alors que le cardia reste intra-abdominal (Fig. Hernie hiatale).
| Les deux types de hernie hiatale : |
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1.2.3. Connaître les causes favorisant le RGO
| Physiopathologie du reflux gastro-oesophagien : |
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La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une défaillance du SIO. Les épisodes de RGO s’observent surtout lors des relaxations transitoires du SIO qui sont des relaxations spontanées, survenant en dehors de toute déglutition. Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée. La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Mais, lorsqu'elle est volumineuse, la hernie hiatale est souvent un facteur aggravant d'un RGO par le biais d'une altération la clairance acide de l'oesophage. Une stase gastrique ou une hyperpression abdominale (telle qu'on peut l'observer dans une surcharge pondérale importante ou lors d'efforts de toux) sont également des facteurs favorisant un RGO.
1.2.4. Décrire les signes fonctionnels du RGO
Le pyrosis (brûlure rétrosternale ascendante) et les régurgitations acides (remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé survenant sans effort de vomissement et sans nausées) sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO. Leur spécificité est telle qu'ils permettent le diagnostic clinique de RGO. Leur caractère postural et/ou post-prandial, est un élément supplémentaire très évocateur. Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font également partie des symptômes de RGO. Plus rarement, des manifestations pulmonaires souvent nocturnes (accès de toux, dyspnée asthmatiforme), des symptômes pharyngés ou laryngés (enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées, laryngite postérieure), des douleurs simulant un angor et mêmes des manifestations stomatologiques (gingivites ou caries dentaires à répétition) peuvent en être les manifestations, isolées ou associées aux symptômes précédents.
1.2.5. Indiquer la conduite du diagnostic en présence de symptômes de RGO
Avant 50 ans, en présence de symptômes typiques et s’il n’existe pas de signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Si les symptômes de RGO sont atypiques, l’endoscopie est indiquée en première intention. Elle permet le diagnostic lorsqu’elle découvre une œsophagite. En l’absence d’œsophagite, lorsque les symptômes sont atypiques ou lorsque des symptômes typiques résistent au traitement médical, une pH-métrie est indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique.
Après 50 ans, on préconise d’emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachy-œsophage.
1.2.6. Indiquer l’utilité des différents examens complémentaires
Il s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles. L’endoscopie permet d’affirmer le diagnostic de RGO lorsqu’elle découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcérées) (Fig. Stades de l'oesophagite).
| Les différents stades de l'oesophagite : |
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L’examen est cependant normal environ une fois sur deux à trois au cours des RGO symptomatiques.
- La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est l’exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO acide pathologique. Il peut exister cependant une variabilité des résultats chez un même malade avec le temps.
- L'impédancemétrie endoluminale oesophagienne est une technique récente. Cette technique permet de détecter la progression d'un bolus gazeux ou liquide dans un organe creux. Appliquée au reflux et couplée pendant 24 heures à une étude pHmétrique oesophagienne, l'impédancemétrie permet de déterminer, pour chaque épisode de reflus, si celui çi est gazeux, liquidien (acide ou non) ou mixte (gazeux et liquidien).
- La manométrie œsophagienne n’objective pas le RGO mais des facteurs favorisants comme l’effondrement de la pression du SIO. Son intérêt principal est d’objectiver des anomalies motrices associées au RGO.
1.2.7. Connaître les risques évolutifs du RGO
Dans la majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution.
Les œsophagites sévères se caractérisent par des ulcérations étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l’œsophage, ou par une sténose peptique. L’œsophagite sévère expose au risque d’hémorragie digestive et de sténose œsophagienne. Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.
1.2.8. Définir l’endobrachy-œsophage
| Endobrachyoesophage : |
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L’endobrachyoesophage (EBO), appelé également œsophage de Barrett, est défini par le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou intestinal. Il n’a pas de symptôme spécifique. Il expose au risque d’ulcère au sein de cette muqueuse pathologique et surtout au risque d’adénocarcinome œsophagien en cas de métaplasie intestinale.
1.2.9. Connaître les principes du traitement médical du RGO
Le but du traitement est principalement de soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale. Les options thérapeutiques possibles sont la neutralisation du contenu acide (antiacides), l’inhibition de la sécrétion gastrique acide (par les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine [anti-H2] et surtout les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]), la protection de la muqueuse œsophagienne (alginates) et la stimulation de la motricité œso-gastrique. Les traitements sont utilisés seuls ou en association, à la demande ou au long cours. La réduction pondérale, l’arrêt du tabac et de l’alcool sont également utiles. La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne.
1.2.10. Connaître les principes du traitement de l’œsophagite en fonction de sa sévérité
Les œsophagites ont pour traitement initial les anti-sécrétoires, essentiellement représentés par les IPP. Les récidives à l’arrêt du traitement antisécrétoire sont d’autant plus fréquentes que l’œsophagite était plus sévère. Ces récidives posent le problème de l’alternative entre traitement médical au long cours et chirurgie. Les IPP représentent le traitement médical au long cours des œsophagites sévères. La nécessité d’un traitement médical au long cours ou ses insuffisances représentées par les régurgitations font discuter une indication chirurgicale.
1.2.11. Décrire le principal signe fonctionnel d’une sténose peptique de l’œsophage
C’est la dysphagie. Elle peut être révélatrice du RGO, c’est-à-dire ne pas avoir été précédée par des épisodes de pyrosis et/ou des régurgitations.
| Aspect endoscopique d'une sténose peptique serrée de l'oesophage |
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1.2.12. Enumérer les traitements des sténoses peptiques
Dans un première étape, le traitement associe la prescription d'IPP et des dilatations instrumentales per-endoscopiques. Une intervention chirurgicale antireflux doit être discutée en cas d’échec de la stratégie médicale.
1.2.13. Principes de la chirurgie du RGO
La chirurgie a pour but de réaliser un montage anti-reflux en restaurant des conditions anatomiques qui s’opposent au RGO avec notamment un segment d'œsophage abdominal. En pratique, deux techniques sont validées : la cardiopexie, pratiquement abandonnée, et les fundoplicatures dont le procédé de Nissen (fundoplicature complète) qui est le plus utilisé et qui est actuellement l'intervention de référence. Le geste chirurgical peut être effectué sous cœlioscopie. (Fig. Interventions Anti-reflux / Fig. Interventions de Nissen)
| Deux principales interventions anti-reflux : |
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| Intervention de Nissen |
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