1.1. Généralités : physiologie, symptômes et moyens d'exploration
1.1.1. Connaître succinctement l’anatomie fonctionnelle de l’œsophage
L’œsophage est un organe tubulaire musculo-membraneux, revêtu d’un épithélium malpighien. Sa longueur est d'environ 25 cm. Il comporte : a) un sphincter supérieur constitué de fibres musculaires striées, issues principalement du muscle crico-pharyngien, b) un corps comportant deux couches musculaires (circulaire interne et longitudinale externe), constituées de fibres musculaires striées au niveau de l'oesophage proximal et de fibres musculaires lisses dans les deux tiers distaux, c) un sphincter oesophagien inférieur (SIO) qui est un épaississement musculaire du bas oesophage sur environ 4 cms. Sa structure musculaire, son innervation extrinsèque (pneumogastriques) et intrinsèque (plexus nerveux autonome) permettent la propulsion des aliments du pharynx vers l’estomac, le corps de l'oesophage ayant comme seule fonction d'assurer le transit des composants du repas jusque dans l'estomac. Le SIO est l'élément principal de la barrière antireflux s’opposant au reflux du contenu gastrique.
1.1.2. Connaître l’organisation schématique de la motricité œsophagienne
- A l’état de repos, l’œsophage est vide d’air ou de liquide et n’est animé d’aucune contraction. Il est fermé à ses deux extrémités grâce à la contraction tonique de ses sphincters, ce qui protège à la fois les voies aériennes supérieures et le bas œsophage d’un reflux.
- Au moment de la déglutition, immédiatement après le relâchement du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) qui correspond à la bouche de Killian décrite par les endoscopistes, une onde péristaltique parcourt l’œsophage de haut en bas à la vitesse de 3 à 4 cm/s (péristaltisme primaire). Le SIO se relâche avant même que l’onde péristaltique ne l’ait atteint. Cette relaxation est suivie par une contraction qui prolonge l’onde péristaltique. (Fig. Manométrie oesophagienne)
| Manométrie oesophagienne normale : |
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Le contrôle de la motricité œsophagienne fait intervenir de façon coordonnée des muscles striés (partie haute de l’œsophage) et des muscles lisses pour assurer l’alternance des phases d’ouverture et de fermeture des sphincters et la progression de la contraction péristaltique. La séquence péristaltique est sous la dépendance des pneumogastriques ainsi que de l’innervation intrinsèque. Elle semble obéir à une programmation centrale au niveau bulbo-protubérantiel (centre de la déglutition).
- En dehors des déglutitions, des relaxations spontanées (ou transitoires) du SIO existent. Elles sont notamment déclenchées par la distension du fundus gastrique via un reflexe vago-vagal. Chez le sujet sain, elles représentent le mécanisme principal à l'origine du reflux gastro-oesophagien acide physiologique. Ces relaxations transitoires du SIO sont également la traduction manométrique de l'éructation.
1.1.3. Enumérer les principaux signes d’appel vers une maladie œsophagienne
Ce sont : la dysphagie, les régurgitations (remontées acides et/ou alimentaires survenant sans effort et sans nausée à distinguer du vomissement, du mérycisme [rumination] et de la pituite [rejet d’un mélange filant, alcalin de salive et de liquide gastrique]), le pyrosis (brûlure traçante ascendante rétrosternale) souvent associé à une sensation d’aigreur, les éructations, les brûlures épigastriques, une hémorragie digestive extériorisée ou une anémie microcytaire hyposidérémique. Il peut aussi s’agir de signes extra-digestifs tels que des douleurs thoraciques de type angineux, de symptômes respiratoires post-prandiaux ou nocturnes (toux, dyspnée asthmatiforme...) et de symptômes ORL divers (enrouement, pharyngites à répétition, dysesthésies bucco-pharyngées).
1.1.4. Définir et reconnaître la dysphagie
La dysphagie est une sensation de gêne ou d’obstacle à la déglutition des aliments. Elle est différente de l’odynophagie (douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage, sans arrêt de l'alimentation) et de la sensation de striction cervicale généralement liée à l’anxiété, qualifiée de « globus hystericus ». Il peut être difficile de la distinguer de l’anorexie (perte d’appétit), surtout lorsqu’elle porte de façon élective sur certains aliments (viande).
1.1.5. Citer les principaux éléments de l’analyse sémiologique d’une dysphagie
Ce sont : i) la localisation rétrosternale de la gêne et son niveau, ii) l’électivité pour les solides (dysphagie des sténoses organiques) ou associée à celle des liquides (dysphagie paradoxale et d’évolution capricieuse), iii) les modes de début (brutal ou non) et d’évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence), iv) les symptômes associés(régurgitations, signes de reflux gastro-œsophagien [RGO], signes ORL et/ou respiratoires), v) l'existence éventuelle d'une altération de l’état général (anorexie, amaigrissement).
1.1.6. Connaître la valeur sémiologique de la dysphagie et les premiers examens utiles au diagnostic
La valeur sémiologique de la dysphagie est grande. Une fois écartées les causes ORL et neurologiques en cas de dysphagie haute, ce symptôme relève pratiquement toujours d’une atteinte oesophagienne (obstruction organique ou troubles moteurs), parfois d’une lésion gastrique atteignant le cardia.
Dans tous les cas, il importe de réaliser en premier lieu une endoscopie œsophagienne qui permettra de pratiquer des biopsies en cas de lésion. Si l’examen endoscopique est normal, le transit baryté de l’œsophage et surtout la manométrie œsophagienne seront indiqués pour rechercher des troubles moteurs.
1.1.7. Connaître les causes les plus fréquentes d’une dysphagie d’origine œsophagienne
1.1.7.1. Lésions de l’œsophage
– sténoses tumorales : cancer épidermoïde ou plus rarement adénocarcinome; de façon exceptionnelle les autres tumeurs malignes (sarcome et mélanome) ou bénignes (léiomyome) et les tumeurs extrinsèques (ganglionnaire, bronchique, médiastinale) ;
– sténoses non tumorales dues le plus souvent à une œsophagite peptique, à une œsophagite caustique ou radique et beaucoup plus rarement à une compression extrinsèque (adénopathie, anomalie artérielle...);
– œsophagites non sténosantes d’origine médicamenteuse ou infectieuse (surtout Candida albicans) au cours desquelles le symptôme prédominant est en fait l’odynophagie.
1.1.7.2. Anomalies motrices
– primitives telles que l’achalasie (synonymes: cardiospasme, méga-œsophage idiopathique) (Fig. Profil Manométrique)
| Profil manométrique typique d'une achalasie (ou mégaoesophage) avec l'existence de contractions constamment simultanées et jamais propagées alors qu'existent au niveau du sphincter inférieur une hyperpression et une abscence de relaxation en réponse à une déglutition. Dans les formes évoluées d'achalasie, les contractions oesophagienne sont de petite amplitude aux différents d'enregistrement. |
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la maladie des spasmes diffus de l’œsophage ou un œsophage casse-noisettes;
– ou observées au cours du RGO, de certaines collagénoses (sclérodermie) et de nombreuses maladies touchant l’innervation ou la musculature œsophagienne.
1.1.8. Indiquez les méthodes d’exploration morphologique de l’œsophage
L’examen endoscopique de l’œsophage est la méthode la plus performante. En cas d’hémorragie digestive, cet examen doit être pratiqué en urgence. Particulièrement appropriée au diagnostic des tumeurs endoluminales et des œsophagites, l’endoscopie permet à la fois une étude précise de la muqueuse et la réalisation de prélèvements biopsiques. Les zones qui sont particulièrement à biopsier peuvent être plus facilement décelées en ayant recours à des colorants qui sont vaporisés en spray sur la muqueuse (bleu de methylène, lugol) (figure). Le transit baryté de l’œsophage est pratiqué en deuxième intention ou dans les cas d’endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable). Il peut également s’avérer utile pour objectiver une compression extrinsèque, l’importance de la dilatation en cas de méga-œsophage, ainsi que pour préciser la topographie et l’étendue d’un cancer de l’œsophage.
La scanographie thoracique permet d’étudier par des coupes axiales transverses l’extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers.
L’écho-endoscopie est l'examen qui explore le plus précisément la paroi œsophagienne en documentant l’atteinte des différentes couches, et des structures péri-œsophagiennes. Elle apprécie l’extension pariétale des tumeurs, détecte les adénopathies métastatiques et différencie les lésions sous-muqueuses intramurales des compressions extrinsèques. L’existence d’une sténose en limite les performances. L'examen échoendoscopique peut être complété par la réalisation d'une ponction échoguidée.
1.1.9. Connaître les indications de la manométrie et de la pH-métrie œsophagiennes
La manométrie œsophagienne est l’examen clé pour le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage. Elle enregistre la pression de repos du SIO et sa relaxation lors de la déglutition ainsi que le péristaltisme au niveau du corps de l’œsophage. Elle peut être utile pour rattacher à l'œsophage une douleur thoracique d'allure angineuse. Elle ne permet pas d'établir le diagnostic de RGO mais elle peut identifier des facteurs aggravant d'un RGO comme une hypotonie franche du SIO ou troubles du péristaltisme oesophagien altérant la clairance acide. Elle est recommandée en cas d’indication opératoire pour un reflux.
La pH-métrie œsophagienne, réalisée de plus en plus souvent en ambulatoire, permet de quantifier l'exposition acide de l'œsophage avec normalement un pH oesophagien qui est au dessous de pH 4 pendant moins de 5 % des 24 heures et de rechercher une relation entre des épisodes de RGO et des symptômes typiques (pyrosis) ou atypiques (quintes de toux, dyspnée asthmatiforme, douleurs pseudo-angineuses). La pHmétrie n’a pas d’indication d'emblée lorsque les symptômes de reflux sont typiques (pyrosis, régurgitations acides). Elle est utilisée pour rapporter des symptômes atypiques à un reflux pathologique lorsque l’examen endoscopique est négatif ou en cas d’échec thérapeutique. Elle est en général pratiquée lorsqu’une indication opératoire pour RGO est posée s’il n’existe pas d’œsophagite indiscutable (ulcérée).
De façon habituelle, elle se fait au moyen d’une électrode introduite par voie nasale et placée 5 cm au-dessus du SIO et maintenue pendant 24 heures. (Fig. pHmétrie oesophagienne - Fig. profil oesophagien). l'éectrode est reliée à un boitier d'enregistrement. Une nouvelle technique consiste à mettre en place sur la paroi oesophagienne une petite capsule sensible aux variations de pH et qui transmet par télémétrie ces valeurs de pH à un boitier externe. Cette technique, en cours de validation, a comme avantages un meilleur confort du malade pendant l'enregistrement et la possibilité d'un enregistrement de 48 heures au lieu de 24 heures avec la technique pHmétrique classique.
| Déroulement d'une pHmétrie oesophagienne avec une technique conventionnelle (électrode d'enregistrement connectée à un boitier d'enregistrement) : |
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| Profil pHmétrique oesophagien normal (en haut) et au cours d'un reflux gastro-oesophagien acide (en bas) |
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