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P17 - Chez quels malades une résection intestinale pour nécrose est-elle nécessaire dans l’ischémie mésentérique aiguë ?

Nuzzo Alexandre, Maggiori Léon, Ronot Maxime, Becq Aymeric, Cazals-Hatem Dominique, Plessier Aurélie, Gault Nathalie, Joly Francisca, Castier Yves, Vilgrain Valérie, Paugam-Burtz Catherine, Bouhnik Yoram, Panis Yves, Corcos Olivier

Introduction

Le pronostic de l’ischémie mésentérique aiguë (IMA) est lié à l’apparition, l’extension et l’éventuelle résection de la nécrose intestinale qui constitue le stade tardif de cette affection. Elle est souvent méconnue, tardivement réséquée aux stades de péritonite et/ou défaillance multi-viscérale, expliquant les taux élevés de mortalité ou de syndrome de grêle court. La reconnaissance de la nécrose intestinale pourrait permettre de sélectionner les malades à opérer rapidement, afin d’améliorer le pronostic de l’IMA. Les signes prédictifs de nécrose intestinale n’ont cependant jamais été étudiés et font l’objet de cette étude.

Patients et Méthodes

Dans une étude rétrospective de cohorte, nous avons inclus tous les patients consécutifs atteints d’IMA suivis dans notre centre entre 2006 et 2014 et vivants après 3 mois. Le critère de jugement principal était la nécessité d’une résection intestinale pour nécrose. Les analyses uni- et multi-variées ont comparé les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques présentes au diagnostic d’IMA. Les scanners initiaux ont été relus en aveugle du critère de jugement.

Résultats

221 patients, d’âge moyen 51 (11-86) ans, dont 119 hommes, ont été inclus.  L’origine de l’IMA était occlusive artérielle, veineuse et non-occlusive dans respectivement 74%, 20% et 6% des cas. Au diagnostic, la plupart des patients ne présentaient ni péritonite ni défaillance d’organe dans respectivement 85% et 77% des cas. Une résection de nécrose intestinale était nécessaire chez 184 (83%) patients, réalisée aux stades de péritonite et de défaillance multi-viscérale dans 121/184 (66%) et 63/184 (34%) cas, respectivement. La résection était étendue, conduisant à un syndrome de grêle court dans 148/184 (80%) cas. En analyse multi-variée, les facteurs associés à la résection de nécrose intestinale étaient : l’origine artérielle de l’IMA (occlusive ou non-occlusive) [OR: 5.1 (1.7-15.7); p=0.005], l’apparition d’une défaillance d’organe [OR: 22.4 (2-245); p=0.011], l’élévation des leucocytes > 10 G/L [OR: 6 (1.5-24.8); p=0.013] et des lactates > 2 mmol/L [OR: 70.4 (7.9-621); p<0.001], une dilatation intestinale [OR: 12.6 (3.6-44.5), p<0.001] ou un défaut de rehaussement pariétal à l’angioscanner [OR: 3.7 (1.2-11.4); p=0.025]. Les taux de résection intestinale pour nécrose variaient de 0% chez les patients n’ayant aucun facteur, à 9%, 40%, 71%, et 100% chez les patients avec 1, 2, 3, et ≥ 4 facteurs, respectivement. Après un suivi moyen de 48 (3-428) mois, la survie globale de notre cohorte était de 88%.

Discussion

Notre étude est la première ayant mis en évidence des signes clinico-bio-morphologiques présents initialement et prédictifs du besoin ultérieur de résection intestinale pour nécrose, au sein d’une population homogène et bien caractérisée d’IMA. Six facteurs disponibles dès le diagnostic d’IMA ont été identifiés, avec un effet additionnel sur le taux de résection intestinale pour nécrose.

Conclusion

Les critères prédictifs de résection pourraient aider à identifier les patients à haut risque de nécrose intestinale pouvant nécessiter une évaluation chirurgicale et une résection. Une stratégie thérapeutique incluant l’évaluation stricte de ces facteurs pourrait 1) éviter ou limiter l’évolution de la nécrose voire une résection, 2) éviter une chirurgie inopportune en l’absence de nécrose, 3) améliorer le pronostic vital et fonctionnel de l’IMA. Cette stratégie nécessite d’être évaluée prospectivement.

Remerciements, financements, autres

Figure : Taux de résection intestinale pour nécrose en fonction du nombre de facteurs prédictifs chez 221 patients en ischémie mésentérique aiguë.