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P2 - Drainage endocavitaire dans le traitement endoscopique des fistules post-sleeve gastrectomie : évaluation de l'efficacité en 1ère et en 2ème intention dans un centre expert

Gonzalez Jean-Michel, Lorenzo Diane, Guilbaud Theophile, Bege Thierry, Barthet Marc

Introduction

La prise en charge (PEC) endoscopique des fistules post-sleeve gastrectomie (FPSG) a évolué ces 3 dernières années. L'utilisation des dispositifs de fermeture (prothèse métalliques) a été réduite en raison des complications, au profit des drainages endo-cavitaires (DEC). L'efficacité de cette nouvelle attitude thérapeutique reste en évaluation dans 4 études (n=142) avec des résultats de 78 à 98% en 3 à 5 endoscopies. Nous rapportons les résultats de notre changement de prise en charge des FPSG par DEC.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude mono-centrique rétrospective menée dans un centre expert. Parmi les 100 patients qui ont été pris en charge entre 2007 et 2015 pour FPSG, nous avons extrait uniquement ceux qui ont eu au moins un DEC (drain naso-cavitaire (DNC) et/ou de prothèses plastiques double queue de cochon (DQC)) au cours de leur PEC endoscopique. Les patients ont été classés en 2 groupes selon que le drainage était réalisé en 1ère intention (groupe 1), ou après un autre traitement préalable (groupe 2). Les données recueillies étaient : âge, sexe, données relatives à la PEC pré-endoscopique, caractéristiques des fistules/collections, modalités et suites du traitement endoscopique. Nous avons ensuite comparés les deux groupes sur l'ensemble de ces critères, ainsi que sur la durée de PEC endoscopique, le délai de guérison et l'efficacité finale. L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité du DEC dans le traitement des FPSG. Les objectifs secondaires étaient d'identifier les différences de résultat en fonction du positionnement du DEC dans la stratégie thérapeutique (1ère vs 2ème intention).

Résultats

Au total, 44 patients ont été inclus sur la période d'étude, 22 patients dans chaque groupe avec une homogénéité en termes de sexe (16F – 6H/groupe) et d'âge moyen (43 ans). L'efficacité globale du traitement endoscopique par DEC était de 84% (37/44), dont 86% dans le groupe 1 et de 82% dans le groupe 2. Il y a eu 1 décès et 1 patient opéré, la majorité des « échecs » étant des perdus de vue. Le délai médian de guérison était de 226 ± 750 (Gp1) contre 305 ± 300 (Gp2) jours, avec un nombre médian d'endoscopie respectivement de 3 ± 6 contre 4,5 ± 2,4. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Concernant la PEC pré-endoscopique, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes 1 et 2, pour le nombre de patients avec 1er traitement en externe, une PEC précoce (<30j), une reprise chirurgicale préalable, ou une hospitalisation en réanimation. On notait par contre significativement plus de drain chirurgicaux en place dans le groupe 2 (14% vs 52% ; p=0.09). Inversement, lors des endoscopies, la présence d'une collection et de pus était plus fréquente dans le groupe 1 que le groupe 2 : 100% vs 68% (p=0.02) et 95% vs 57% (p<0.05), respectivement. Il n'y avait pas de différence de diamètre de l'orifice primaire (>5mm) et la présence d'une fistule bronchique. Concernant la PEC endoscopique (cf. tableau), il y a eu plus de complications post endoscopies et de sténoses secondaires dans le groupe 2, probablement en lien avec les prothèses métalliques. Le nombre moyen de DNK et de prothèse QDC n'était pas statistiquement différent entre les deux groupes, mais il y a eu a plus de prothèses métalliques et de clips OTSC utilisés dans le groupe 2.

Conclusion

Le traitement endoscopique des FPSG par DEC est efficace dans plus de 80% des cas, qu'il soit réalisé comme traitement premier, ou en 2ème option thérapeutique. De plus, lorsqu'il est fait en 1ère intention, le nombre de complications relatives à l'endoscopie est considérablement réduit. Ces résultats confirment la place prépondérante du DEC dans la PEC de ces patients, idéalement en premier traitement, mais également en rattrapage après un échec initial.