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P15 - L’ischémie mésentérique non revascularisable : première utilisation de l’ilomédine chez six patients

Nuzzo Alexandre, Soudan Damien, Hesbert Aurélie, Roussel Arnaud, Cohen Mathilde, Bouhnik Yoram, Castier Yves, Joly Francisca, Corcos Olivier

Introduction

L'ischémie mésentérique (IM) est une cause de douleur abdominale empêchant l’alimentation orale et l’autonomie nutritionnelle. Lorsqu’une revascularisation artérielle n’est pas réalisable, notamment en l’absence d’occlusion accessible à un geste endovasculaire ou chirurgical, l’IM peut conduire à une situation d’insuffisance intestinale d’origine vasculaire nécessitant une nutrition parentérale et exposant au risque d’ischémie aiguë. L’ilomédine est un vasodilatateur d’administration et d’action périphérique ayant des propriétés anti-aggrégantes et immuno-modulatrices sur la microcirculation, utilisé chez l’Homme dans le syndrome de Raynaud et l’ischémie critique des membres inférieurs. Bien que suggérée par des études expérimentales, son intérêt chez l’Homme dans le cadre de l’ischémie mésentérique n’a jamais été rapporté.

Patients et Méthodes

Entre 2006 et 2015 un traitement par ilomédine a été proposé dans notre centre à des patients ayant une IM non revascularisable, compliquée d’une insuffisance intestinale nécessitant une nutrition parentérale. Tous les patients ont reçu une information éclairée sur les bénéfices, les risques attendus et les incertitudes du traitement. L’IM était définie par l’association de 1/ une souffrance intestinale clinique, biologique, endoscopique et/ou scanographique, 2/ une insuffisance vasculaire artérielle mésentérique occlusive ou non-occlusive 3/ un besoin de nutrition parentérale. La réponse thérapeutique était définie par une amélioration des signes de souffrance intestinale, une augmentation des ingesta et une diminution de la dépendance à la nutrition parentérale. 

Résultats

6 patients (H/F=1), d’âge moyen 51 ans, ont été inclus. Les causes d’insuffisance vasculaire étaient une thrombose artérielle et un vasospasme récurrent post-dialytique dans 5 et 1 cas, respectivement. 5/6 patients (dont 3 grêles courts) avaient préalablement nécessité une résection intestinale pour un premier épisode d’IM aiguë prouvée histologiquement. Tous les patients recevaient un traitement anticoagulant/antiagrégant et une nutrition parentérale. L’ilomédine était proposée dans un délai moyen de 46 mois (2-79) après l’épisode d’IMA, à la dose moyenne de 3 (3-3,6) ml/h pendant 6 heures, administrée IV par cures de 4 (2-5) jours consécutifs en moyenne. Les effets indésirables étaient principalement mineurs et cédaient à l’arrêt de la perfusion : céphalées (2/6), nausées (2/6), bouffées de chaleur (2/6). Un épisode d’hémorragie digestive survenant 72 h après des biopsies duodénales et nécessitant une transfusion est survenu pendant la perfusion et résolutif à son arrêt. Chez ce patient, il n’y a pas eu de récidive hémorragique lors d’une 2ème introduction. Chez 4/6 patients une réponse thérapeutique rapide était constatée, permettant une réalimentation sans angor entre J1 et J3 et une diminution de la dépendance à la nutrition parentérale (sevrage complet n=3, diminution de 33% du nombre hebdomadaire de perfusions nutritives n=1). Après un suivi moyen de 11 mois (4-20), 2 patients sont restés asymptomatiques, 2 patients ont eu une récidive de l’angor à 1 an. Parmi les 2 échecs thérapeutiques, un patient est décédé des suites d’une chirurgie cardiaque à 4 mois, l’autre a reçu deux nouvelles cures d’ilomedine, sans effet.

Discussion

Cette petite série de cas rapporte une première utilisation clinique chez l’Homme de l’ilomédine dans l’ischémie mésentérique non revascularisable, réfractaire et nécessitant une nutrition parentérale. L’ilomédine a permis une amélioration clinique chez 4/6 patients dont un sevrage complet de la NP chez 3 avec un effet prolongé, sans effet indésirable grave. 

Conclusion

L’IM non revascularisable est une situation d’insuffisance intestinale d’origine vasculaire pouvant se compliquer de dénutrition ou d’IM aiguë, sans ressource thérapeutique connue à ce jour. La perfusion d’ilomédine dans ce contexte a été bien tolérée, semble apporter une amélioration clinique et fera l’objet d’un essai prospectif.