8. Cancer des voies biliaires

Ce travail repose sur les recommandations (publications internes) de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) [1] et du Groupe d’Etude et de Recherche Clinique en Oncologie Radiothérapie (GERCOR) [2], et sur leur actualisation par une recherche bibliographique. Celle-ci a reposé sur l’extraction à partir de la base de données Medline interrogée en février 2007 des essais randomisés, méta-analyses, conférences de consensus et recommandations de pratique clinique avec les mots-clés « biliary neoplasms », « gallbladder carcinoma » et « cholangiocarcinoma », sans limitation de date ni de langue. Les présentes recommandations ont été gradées selon le niveau des preuves disponibles dans la littérature, ou en cas de preuves insuffisantes selon l’avis d’experts. Les essais cliniques accessibles en France ont été cherchés par interrogation de la base de données COTREC (Communication aux Oncologues en Temps Réel d’Essais Cliniques [3]) et des sites internet des sociétés nationales et internationales d’hépato-gastro-entérologie et de cancérologie.

Les cancers biliaires sont relativement rares, avec une incidence d’environ 2000 nouveaux cas par an en France, soit environ 3% des cancers digestifs [4]. Cette incidence, variable dans le monde (supérieure chez les Asiatiques), a augmenté au cours des 30 dernières années dans les pays occidentaux plus que ne le voudrait une simple amélioration du diagnostic ou du codage de ces cancers [4, 5].

Le diagnostic est le plus souvent tardif à un stade avancé, chez un patient de plus de 65 ans dans environ deux tiers des cas [5-8]. Les circonstances de découverte diffèrent selon la localisation [6-9] :

• Tumeurs de la vésicule biliaire (environ deux tiers des cas) :
  • Incidence au moins deux fois plus élevée chez la femme, reflétant l’épidémiologie de la lithiase vésiculaire, principal facteur de risque (risque relatif d’au moins 3) [5, 10, 11]
  • Découverte fortuite lors d’une cholécystectomie pour symptomatologie (pseudo)-lithiasique
  • Masse des segment IV et V centrée sur une vésicule pathologique, éventuellement ictère.
• Cholangiocarcinomes (environ un tiers des cas) :
  • Péri-hilaires (tumeurs de Klatskin) (environ 60% des cas de cholangiocarcinome) et extra-hépatiques (environ 25% des cas de cholangiocarcinome) :
    • Légère prépondérance masculine [5, 10, 11]
    • Facteurs de risque le plus souvent absents, plus fréquents avant 50 ans, notamment cholangite sclérosante primitive (CSP), facteur de risque le plus fréquent en Occident [5-8, 11, 12]
    • Ictère obstructif et ses conséquences : douleurs, hépatomégalie de cholestase, urines foncées, selles décolorées, éventuellement prurit, grosse vésicule en cas de tumeur extra-hépatique distale (loi de Courvoisier), malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E et K) avec hypoprothrombinémie en cas d’obstruction biliaire prolongée (à corriger par injection intraveineuse (et non intramusculaire) de vitamine K1 avant tout geste invasif), dénutrition, angiocholite (rare avant tout geste de drainage biliaire)
  • Intra-hépatiques (ou « périphériques » : en amont des canaux hépatiques droit et gauche) (environ 15% des cas de cholangiocarcinome) (et tumeurs péri-hilaires n’obstruant qu’un canal hépatique) :
    • Symptômes tardifs et peu spécifiques (douleurs, altération de l’état général)
    • Découverte fortuite d’une masse hépatique ou d’une cholestase biologique.
• Environ 5-10% des cancers biliaires sont diffus ou multifocaux [6, 7].
  

Il n’y a pas de marqueur tumoral sérique spécifique des cancers biliaires [13-15]. Le CA 19.9 a une sensibilité et une spécificité d’environ 80% (étudiées surtout en cas de CSP) ; l’intérêt d’un dosage combiné de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) et/ou du CA 125, moins sensibles (environ 30-50%) et pas plus spécifiques, est controversé [13-20]. Tous trois peuvent être élevés au cours des obstructions biliaires bénignes : dans ce cas, une élévation persistante après drainage biliaire est évocatrice de cancer.

L’imagerie est essentielle au diagnostic compte tenu de la difficulté fréquente à obtenir une confirmation cyto/histologique. L’échographie est encore souvent l’examen de première intention. Elle confirme, et localise, environ 90% des obstructions biliaires, en montrant une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, isolée en cas de tumeur péri-hilaire, ou associée à une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques (et de la vésicule en fonction du site de la tumeur et du niveau d’implantation du canal cystique) en cas de tumeur extra-hépatique. Cependant, elle ne visualise, et ne caractérise, qu’inconstamment la tumeur biliaire, notamment si celle-ci est infiltrante, petite, et/ou péri-hilaire ou extra-hépatique. Elle aide au diagnostic différentiel avec les autres causes d’obstruction biliaire, notamment lithiasiques (syndrome de Mirizzi inclus). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec cholangiographie (CRM) est l’examen de choix en cas d’obstruction biliaire, qu’elle confirme et localise dans environ 95% des cas [21-23]. Lorsque l’IRM est inaccessible ou insuffisante, notamment au diagnostic différentiel entre obstacle bénin et malin (fiabilité d’environ 90%) [21], le diagnostic fait appel à la tomodensitométrie (TDM) spiralée, notamment avec appareil multi-détecteur (reconstructions multiplanaires, utiles dans les tumeurs hilaires) [23-25]. La cholangiographie directe, percutanée transhépatique (CTH) ou rétrograde endoscopique (CRE), ne devrait être effectuée qu’à des fins thérapeutiques ou de prélèvements tumoraux, compte tenu de ses risques (angiocholite,…) [6]. La tomographie par émission de positons au F18-fluorodésoxyglucose (TEP) a une sensibilité et une spécificité d’environ 80-90% pour le diagnostic de cancer vésiculaire ou de cholangiocarcinome nodulaire en cas d’échographie et/ou TDM non concluantes ; la sensibilité est beaucoup moins bonne (< 20% dans certaines études) en cas de cholangiocarcinome infiltrant, et des faux positifs sont possibles en cas de CSP, de prothèse biliaire ou de maladie granulomateuse [26-28]. L’échoendoscopie (EE) est intéressante pour le dignostic positif et différentiel des tumeurs des voies biliaires extra-hépatiques et de la vésicule biliaire [29-31]. Les autres techniques (échographie avec produit de contraste, cholangioscopie, minisonde d’endosonographie,…), non validées et peu accessibles, ne devraient être effectuées que dans le cadre d’essais cliniques.

REFERENCE (niveau de la recommandation : grade A)  :

• IRM avec CRM
• TDM spiralée si IRM non réalisable ou insuffisante

ALTERNATIVES :

• CTH ou CRE si drainage biliaire et/ou prélèvements tumoraux
• EE si suspicion de cancer biliaire extra-hépatique et négativité des autres explorations
• CA 19.9 (+/- ACE) sériques
  

   

L’IRM avec CRM et angio-IRM montre l’extension : 1) biliaire, notamment en cas de tumeur infiltrante (fiabilité de 95% [32]), y compris les voies biliaires obstruées ou isolées méconnues par la cholangiographie directe (intérêt pour la planification d’un drainage biliaire) ; 2) hépatique de contiguité ; 3) ganglionnaire (50% des patients au moment du diagnostic) (N.B. : faux positifs (adénopathies inflammatoires) fréquents en cas de CSP) ; 4) vasculaire ; 5) métastatique hépatique et (de façon souvent moins performante en pratique) intra-abdominale [6, 7, 33, 34]. L’échodoppler couleur, la TDM et/ou la CTH ou CRE (qui devrait être réservée à des fins thérapeutiques ou de prélèvements tumoraux) complètent ou remplacent l’IRM si nécessaire [6, 7, 35, 36]. L’EE contribue au bilan d’extension loco-régionale des tumeurs extra-hépatiques et permet la ponction d’adénopathies [29-31]. La TEP détecte environ 50-70% des métastases, dont environ 30% méconnues par les autres examens [26, 28, 37]. Cependant, l’extension métastatique est rare au diagnostic (10-20%), hormis l’extension péritonéale [6, 7], qui n’est actuellement correctement évaluée par aucun examen d’imagerie, de même que les métastases hépatiques occultes intra-hépatiques (écholaparoscopie) ou superficielles et les adénopathies loco-régionales ; plusieurs études, mais non toutes, ont souligné l’intérêt de la laparoscopie dans la détection de ces atteintes méconnues [38-40]. En cas de cancer vésiculaire, l’imagerie pré-opératoire (échographie et/ou TDM abdominale) n’est utile qu’en cas d’atteinte de la séreuse. 

REFERENCE (niveau de la recommandation : grade C)  :

• IRM avec CRM et angio-IRM
• TDM spiralée si IRM non réalisable ou insuffisante
• Radiographie thoracique (TDM thoracique si résection à visée curative envisagée)
• TDM cérébrale si signes d’appel
• Scintigraphie osseuse si signes d’appel ou si résection à visée curative envisagée
• TEP si résection à visée curative envisagée
  

ALTERNATIVES : 

• Echodoppler couleur si IRM et/ou TDM insuffisantes 
• CTH ou CRE si drainage biliaire et/ou prélèvements tumoraux
• EE (+/- ponction) si cancer biliaire extra-hépatique
• Laparoscopie si résection à visée curative envisagée
  

Elle est souvent difficile à obtenir dans ces cancers caractérisés par une infiltration sous-muqueuse canalaire biliaire, à la fois radiaire et longitudinale [6, 7]. Ailleurs, il s’agit de tumeurs papillaires, souvent mucosécrétantes et volumineuses avec dilatation biliaire d’amont parfois majeure, analogue des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP), mais souvent résécables et de pronostic meilleur [41, 42]. La cytologie biliaire (si une CRE ou CTH est effectuée) a une rentabilité diagnostique de l’ordre de 30%, qui n’atteint que 40-70% en combinant différentes techniques (cytospin, préparations en couche mince, brossages avant et après dilatation sténotique, biopsies endocanalaires, analyse d’images numérisée, FISH,…). Une cytologie négative n’exclut donc pas un cancer biliaire [6, 43-46].
Environ 95% des cancers biliaires sont des adénocarcinomes [6, 7]. Hormis le cas (rare) où coexiste à proximité de l’adénocarcinome un carcinome in situ, le diagnostic différentiel avec les métastases d’un adénocarcinome non biliaire peut s’avérer très difficile, notamment lorsque le prélèvement a porté sur une métastase hépatique ou ganglionnaire. Il repose sur un examen clinique complet et des examens paracliniques à discuter au cas par cas, à la recherche notamment d’un adénocarcinome pancréatique, gastrique, colorectal, mammaire ou pulmonaire : imagerie abdominale, endoscopies digestives haute et basse, mammographie si masse à l’examen clinique, radiographie thoracique. Le dosage sérique de marqueurs tumoraux, la TEP et l’immunohistochimie tumorale (cytokératines 7 et 20,…) peuvent être utiles [6, 47-50].
Les cholangiocarcinomes intra-hépatiques doivent être distingués des carcinomes cholangiocellulaires (5-10% des cancers primitifs du foie), généralement développés comme les carcinomes hépatocellulaires sur une cirrhose (risque relatif de 9, et même 19 en cas de forme mixte avec contingent tumoral hépatocellulaire) [51], notamment hémochromatosique [52].
Dans environ 10% des cas, le plus souvent seulement sur l’examen histologique de la pièce opératoire, la suspicion de cancer biliaire est infirmée : sténose inflammatoire (pancréatite chronique, CSP) ou postopératoire, tumeur bénigne,… [53, 54].

REFERENCE (niveau de la recommandation : grade B)  : une preuve histologique ou cytologique :

• Peut être obtenue au cas par cas avant chirurgie à visée curative, et évitée dans la majorité des cas compte tenu du risque d’essaimage tumoral le long du trajet de ponction
• Doit être obtenue avant traitement palliatif (tumeur non résécable) ou néo-adjuvant
• Fait appel à :
  • La cytologie ou aux biopsies canalaires biliaires si une CTH ou une CRE sont effectuées
  • La ponction-biopsie percutanée guidée par échographie ou TDM, après drainage en cas de dilatation des voies biliaires ou à travers des segments hépatiques sans dilatation, afin d’éviter un cholépéritoine post-ponction.

ALTERNATIVE :

• Ponction sous échoendoscopie (tumeur extra-hépatique et/ou adénopathies)
  

REFERENCE :

• Statut hépatique (transaminases, gammaglutamyltranspeptidase, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie, taux de prothrombine, facteur V)
• Statut nutritionnel (% d'amaigrissement, protidémie, albuminémie)
• Comorbidités (patients souvent âgés, résection souvent majeure)
  
  

La résécabilité doit être évaluée rapidement par une équipe médico-chirurgicale expérimentée chez tout patient jugé opérable, avant toute opacification ou drainage biliaire (l’inflammation ou l’infection biliaire induite pouvant gêner cette évaluation). La résécabilité et la nécessité d’une exérèse hépatique (ou pancréatique) dépendent de l’existence d’une atrophie hépatique et de l’extension vasculaire (facteur pronostique indépendant de non-résécabilité et de survie à 5 ans) et biliaire [55-58]. L’existence de variations anatomiques hépatiques, biliaires et vasculaires doit être reconnue et prise en compte (IRM avec CRM et angio-IRM), de même que l’habituelle infiltration tumorale sous-muqueuse, 1 à 2 cm au delà de l’extension délimitée par les examens radiologiques. La volumétrie hépatique TDM est indispensable avant hépatectomie majeure. Les classifications TNM, majoritairement basées sur des données histologiques sur pièce opératoire [55, 56, 59, 60], et la classification de Bismuth-Corlette des cholangiocarcinomes péri-hilaires [61] ne permettent pas de prédire la résécabilité, qui ne pourra souvent être affirmée (ou infirmée) définitivement qu’au cours de l’exploration chirurgicale [6, 7]. La laparoscopie, réalisable même en cas d’ictère, peut modifier l’indication chirurgicale, et notamment éviter un programme pré-hépatectomie lourd de drainage biliaire et d’embolisation portale. Sa rentabilité augmente l’extension tumorale : 10-15% en cas de stade T1 de la classification de Blumgart, 30-40% en cas de stade T2 ou T3 [38-40].

• Electrocardiogramme et consultation éventuelle de cardiologie pour 5-fluoro-uracile (5FU) et hyperhydratation du cisplatine
• Examen neurologique (neuropathie périphérique ?) pour cisplatine et oxaliplatine
• Créatininémie pour cisplatine
  

La prise en charge des cancers biliaires est complexe et mal codifiée. Seule la résection chirurgicale avec des marges indemnes (R0) permet des survies prolongées. Elle doit toujours être discutée, au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire en oncologie.

Il a pour but théorique de diminuer la morbidité (de l'ordre de 50%) et la mortalité (de l'ordre de 10-15%) élevées des hépatectomies (notamment majeures) sur foie cholestatique [55, 62, 63]. Il peut constituer une aide technique en cas de dissection hilaire difficile, et permet d’effectuer des prélèvements cytologiques. La résection est généralement différée jusqu’à régression suffisante de l’ictère (bilirubinémie < 50 µM). Il comporte un risque lié à la CTH ou à la CRE (pancréatite aiguë,…), d’essaimage tumoral, et surtout d’infection [64]. Les résultats des essais randomisés disponibles (anciens) sont discordants, certains montrant un effet délétère du drainage avant hépatectomie ou duodénopancréatectomie céphalique (DPC) [65-68]. Isolément, son intérêt est discutable ; s’il est effectué, le drainage doit s’intégrer dans une stratégie pré-opératoire, au cours de laquelle il doit drainer le futur foie restant et précéder une éventuelle embolisation portale du foie à réséquer [68-71].

Elle a pour but d’hypertrophier le futur foie restant (lobe gauche le plus souvent ; secteur postérieur du foie plus rarement) lorsque le volume de celui-ci est inférieur à 30% à la volumétrie TDM [71-75]. Associée à un drainage biliaire du futur foie restant, elle permet d’intervenir en l’absence de cholestase et d’augmenter les réserves hépatiques fonctionnelles, avec pour objectif de diminuer la mortalité et la morbidité postopératoires [71-76].

La résection, seule chance de guérison, n’est possible que dans environ 20% des cas tous stades et localisations confondus. Il s’agit le plus souvent de résections majeures (hépatectomie souvent élargie ; DPC, risquée (fistules) sur un pancréas en règle normal), avec une mortalité (5-10%) postopératoire importante, supérieure à celle des résections effectuées pour d’autres indications et des résections biliaires seules (2-4%) [62, 72, 73, 77], d’indication délicate chez des patients souvent âgés et/ou à l’état général altéré : elles ne doivent donc être discutées et effectuées que par des équipes très expérimentées.
La survie à 5 ans après résection est globalement de l’ordre de 10-20% (survie médiane : 12-24 mois). Elle est meilleure en cas de cancer papillaire, de cancer extra-hépatique distal (> 40%) et de cancer de la vésicule superficiel (> 85%). L’ajustement sur le stade atténue cependant ces différences [6, 62, 78-83]. Le caractère R1 de la résection (marges histologiquement positives) divise schématiquement la médiane de survie par deux (9-24 mois contre 19-44 mois) et effondre la survie à 5 ans (0-12% contre 19-57%) [56, 62, 63, 71, 77]. L’envahissement ganglionnaire (survie à 5 ans < 5%), péri-nerveux ou portal est également de mauvais pronostic [71, 84]. L’exploration chirurgicale avec examens histologiques extemporanés, notamment de la ou des tranches de section biliaires, est donc essentielle. L’intervention comprend :

• Une résection monobloc du segment biliaire tumoral. En cas de cholangiocarcinome intra-hépatique périphérique, cette résection se confond avec celle des segments hépatiques envahis. Après résection de la convergence biliaire principale et du canal hépatique commun (tumeurs péri-hilaires) ou de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome extra-hépatique, cancer vésiculaire avancé ou envahissant le cystique [85, 86]), la reconstruction biliaire fait appel à une anastomose hépatico-jéjunale termino-latérale trans-mésocolique sur anse en Y suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout reflux ;
• Un curage ganglionnaire régional (pédiculaire et artériel hépatique, voire coeliaque). L’intérêt d’un curage étendu au rétro-duodénopancréas, voire plus [87], n’est pas démontré, sauf pour les cancers vésiculaires avancés ;
• Si nécessaire une résection hépatique ou une DPC (recoupe biliaire basse envahie, cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale), voire exceptionnellement les deux [71, 82, 88-90]. Le choix du type de résection hépatique est guidé par l’existence d’une dysmorphie hépatique (atrophie d’un lobe) et/ou d’une atteinte vasculaire unilatérale, et par l’extension biliaire, qui, même limitée, peut nécessiter une résection parfois majeure [71, 91]. Ainsi, l’atteinte du plafond de la convergence biliaire principale (type supérieur ou égal à 2 de Bismuth) impose la résection du segment I (lobe caudé ou lobe de Spiegel), car ses canaux biliaires sont alors envahis dans environ 90% des cas [55, 56, 62, 63, 92, 93]. Par ailleurs, la longueur anatomiquement plus grande du canal hépatique gauche fait habituellement préférer l’hépatectomie droite ;
• Si nécessaire une résection portale, et/ou exceptionnellement artérielle hépatique [57, 94-96] ;
• Si nécessaire la résection d’organes envahis par contiguité (côlon, estomac).
  

En résumé :

• Cholangiocarcinomes périphériques : résection des segments hépatiques envahis
• Cholangiocarcinomes péri-hilaires : résection biliaire et hépatique
• Cholangiocarcinomes extra-hépatiques :
  • Tiers supérieur : idem tumeurs péri-hilaires
  • Tiers moyen : résection biliaire, habituellement sans résection hépatique ou pancréatique
  • Tiers inférieur : DPC
• Cancers vésiculaires :
  • Superficiels (limités à la muqueuse, sans embole lymphatique ni péri-nerveux et avec ganglion cystique indemne) : cholécystectomie seule [97, 98]
  • Atteinte de la musculeuse (notamment sur la paroi juxta-hépatique) : au minimum résection du lit vésiculaire (segment V et partie antérieure et inférieure du segment IV), voire bi- ou tri-segmentectomie (IV, V, +/- VI) ou hépatectomie droite élargie au segment IV [99, 100], avec résection large des orifices de trocards en cas de réintervention après cholécystectomie laparoscopique [101, 102]

Un compte-rendu anatomopathologique standardisé doit être établi : carcinome in situ ou CSP associés, type tumoral, grade, stade, marges (R0, R1, R2), envahissement lymphatique, vasculaire, péri-nerveux, ganglionnaire, viscéral de contiguité et métastatique.

Les traitements néo-adjuvants sont fréquemment impossibles du fait de l’ictère et de l’altération de l’état général. Il n’existe pas d’essai randomisé de chimiothérapie (CT), radiothérapie (RT) ou radiochimiothérapie (RCT) néo-adjuvante. Des essais non randomisés sur de petits effectifs ont suggéré un bénéfice de la RCT néo-adjuvante chez des patients sélectionnés, en terme de réponse pathologique parfois complète et de taux de résection R0 [103]. Une courte étude de phase II a montré une réponse tumorale locale suivie d’une résection chirurgicale R0 après thérapie photodynamique (TPD) chez 7 patients, avec toutefois récidive chez 17% à 1 an [104].

Un seul essai randomisé, méthodologiquement critiquable (inclusion de cancers ampullaires et pancréatiques, nombreux patients exclus de l’analyse, critères d’éligibilité non respectés), a suggéré un bénéfice d’une CT adjuvante (5FU continu-mitomycine C puis 5FU oral) en terme de survie à 5 ans dans le seul sous-groupe des patients opérés d’un cancer de la vésicule biliaire (26% vs 14%, p = 0,04). En revanche, l’analyse globale de tous les patients avec cancer biliaire ne montrait pas de bénéfice de survie avec la CT adjuvante, que ce soit après résection R0 ou non [105].

Des essais (non randomisés) ont suggéré un bénéfice de survie avec la RT administrée à la dose de 45 à 60 Gy (les doses les plus fortes étant habituellement administrées en cas de marges positives), seule ou associée à une RT peropératoire, notamment en cas de marges positives ou d’envahissement ganglionnaire [106-108]. D’autres études n’ont pas montré de bénéfice, notamment de réduction du risque de récidive locale [109]. L’addition d’une curiethérapie endobiliaire à la RT externe ne paraît pas apporter de bénéfice de survie, et peut même être délétère (augmentation significative du taux d’angiocholites et de fuites biliaires) [110, 111].

Il n’existe pas d’essai randomisé de RCT adjuvante. Des essais non randomisés (par exemple, 40 Gy plus 5FU bolus) ont suggéré un bénéfice de survie [112, 113], notamment en cas de marges positives (R1, mais non R2) [114, 115]. Le bénéfice en cas de marges négatives est là aussi incertain. Enfin, une étude rétrospective n’a pas montré de bénéfice de la RCT adjuvante sur la RT adjuvante seule [116].

REFERENCE :

• Le drainage biliaire doit être évité avant évaluation de la résécabilité, et avant résection à visée curative, hormis délai important à l’intervention, indication d’embolisation portale, angiocholite grave, dénutrition sévère ou ictère majeur (bilirubinémie > 200 µM) (niveau de la recommandation : grade A) 
• Une embolisation portale doit être discutée avant résection hépatique majeure (niveau de la recommandation : grade C) 
• L’objectif de la résection doit être d’obtenir des marges saines (R0), facteur pronostique indépendant (niveau de la recommandation : grade B) 
• Il n’y a pas d’indication à une CT, RT ou RCT néo-adjuvante ou adjuvante (niveau de la recommandation : grade C) 
  

ESSAIS THERAPEUTIQUES : aucun

Les taux de survie 5 ans après transplantation hépatique pour cancer biliaire résécable ou non résécable sont de l’ordre de 25-30% ; cependant, la majorité des patients récidivent dans les 2 ans [117-123]. Cependant, des taux de survie à 5 ans atteignant 80% ont été obtenus chez des patients très sélectionnés (tumeur unique < 3 cm) [124], notamment dans des études pilotes chez des patients avec cholangiocarcinome péri-hilaire stade I-II comportant une RCT et une curiethérapie néo-adjuvantes [125]. Les exentérations sus-mésocoliques suivies de transplantations en grappe du foie et du bloc duodénopancréatique (cluster) sont grevées d'une lourde mortalité péri-opératoire et sont pratiquement abandonnées aujourd'hui [118].

REFERENCE : 

Les cancers biliaires ne sont pas une indication validée de transplantation hépatique, qui ne devrait être effectuée que dans le cadre d’essais cliniques dans des situations particulières (cancer débutant sur CSP avec donneur vivant disponible,…) (niveau de la recommandation : grade B).

La survie médiane en cas de tumeur non résécable est de 9-15 mois [6-8]. Le décès survient principalement par insuffisance hépatocellulaire ou infection biliaire. Compte tenu de cette courte espérance de vie, l’objectif premier du traitement palliatif doit être le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie (ictère, prurit, douleur), l’augmentation de la survie ne devant être qu’un objectif secondaire. Ce traitement palliatif ne doit pas être différé du seul fait de l’absence de confirmation histologique.

Les résections palliatives sur le plan macroscopique (R2) n’ont pas d’intérêt, la survie étant comparable à celle après traitement palliatif endoscopique. Les dérivations (et les intubations transtumorales) biliaires chirurgicales n’ont pas été démontrées supérieures au drainage prothétique en termes de qualité de vie ou de durée de survie, avec une mortalité (> 25% dans plusieurs séries) et une morbidité non négligeables ; toutefois, le drainage biliaire chirurgical permet généralement une palliation prolongée à la totalité de la survie des patients [126-129]. S’il est effectué, une cholécystectomie peut être associée afin d’éviter les complications infectieuses (cholécystite). Une dérivation digestive (gastrojéjunostomie) est recommandée en cas de cholangiocarcinome extra-hépatique distal [130]. L’efficacité antalgique de la neurolyse cœliaque n’est pas démontrée au cours des cancers biliaires.

Le drainage biliaire constitue la principale mesure thérapeutique palliative en cas de tumeur non résécable ou chez les patients inopérables. Il est indispensable en cas d’angiocholite, de prurit incontrôlé, et si une bilirubinémie normale est requise avant CT [6, 8]. Il allonge la survie des patients. Le drainage doit être le plus complet possible, en privilégiant les secteurs fonctionnels et en minimisant le risque iatrogène (drainage de tout secteur opacifié, antibiothérapie). Il doit être confié à un centre expert possédant les compétences en endoscopie et en radiologie interventionnelle, qui doivent fréquemment être utilisées successivement ou simultanément, notamment en cas de tumeurs péri-hilaires complexes. La cholangio-IRM, éventuellement complétée par une TDM, est dans cette situation l'examen de choix pour planifier la pose de prothèse(s), afin de limiter le risque d’angiocholite post-procédure [131].
La voie d’abord dépend du site et de l’extension du cancer : endoscopique dans les cholangiocarcinomes extra-hépatiques (percutanée si échec), endoscopique ou percutanée (selon les compétences locales) dans les cholangiocarcinomes péri-hilaires de type II à IV. Il n’y a pas de recommandation actuelle concernant le choix du type de prothèse [132-134]. Les prothèses métalliques, plus longtemps perméables, ont été démontrées par des essais randomisés plus efficaces et plus économiques que les prothèses plastiques en cas de survie présumée supérieure à 6 mois (notamment en l’absence de métastases hépatiques et de taille tumorale < 3 cm) ; une alternative est le changement systématique de prothèse plastique tous les 3 mois [135-141]. La plus longue perméabilité des prothèses couvertes n’est pas démontrée, et pourrait être contrebalancée par une incidence supérieure de cholécystites et pancréatites aiguës [142-144]. Aucun essai randomisé n’a démontré l’efficacité d’une intervention médicamenteuse (acide ursodésoxycholique, antibiotiques,…) dans la prévention de l’obstruction prothétique [145-148]. En cas d'obstruction d'une prothèse métallique, une prothèse plastique peut être placée à l'intérieur ; en cas d’obstruction d’une prothèse plastique, une prothèse métallique doit être discutée en cas d’espérance de vie supérieure à 6 mois. Les prothèses métalliques hilaires sont à réserver strictement aux traitements palliatifs (chirurgie définitivement exclue). La pose d’une prothèse métallique unilatérale sur un obstacle tumoral hilaire pourrait selon certain être aussi efficace qu’une pose bilatérale [131-133]. Cependant, les gestes ultérieurs peuvent être rendus plus difficiles : leur pose doit être soigneusement réfléchie par un opérateur expérimenté. Le drainage externe percutané est la seule solution en cas d’échec ou d’impossibilité du drainage prothétique interne.

La TPD (injection d’un agent photosensibilisant suivie de l’illumination directe endoscopique de la tumeur) a amélioré significativement la qualité du drainage biliaire, l’index de Karnofsky, la qualité de vie et la survie (493 vs 98 jours, p < 0,0001) par rapport au drainage prothétique biliaire bilatéral seul dans un essai randomisé chez 39 patients atteints de cholangiocarcinome péri-hilaire avancé, au prix d’une toxicité modérée et de certaines contraintes (ablation puis repose des prothèses biliaires, confinement en chambre obscure pendant 3-4 jours après l’injection, répétition des séances). Ces résultats devraient être confirmés par d’autres essais, notamment parce que les patients avec drainage biliaire efficace ont été exclus de cet essai, suggérant qu’une partie du bénéfice pourrait être dû à une amélioration du drainage plutôt qu’à l’effet antitumoral de la TPD [149]. La TPD reste peu accessible en pratique.

Les cancers biliaires sont relativement chimio- (et radio-) sensibles, mais la tolérance des traitements peut être problématique chez des malades souvent âgés avec comorbidités et à l'état général altéré.

Aucun essai randomisé contrôlé n’a démontré un bénéfice de survie de la RT, seule ou associée à une curiethérapie, ou de la RCT comparé au drainage biliaire seul dans les cancers biliaires localement avancés [6, 8, 108, 150-161]. Certaines études ont suggéré une efficacité supérieure de la RCT en cas d’irradiation à forte dose (> 55 Gy) en terme de survie à long terme [161]. Des résultats encourageants ont été rapportés avec une RT conformationnelle associée à une CT régionale [162]. Des réponses objectives tumorales à la RT ou à la RCT ont occasionnellement permis de rendre secondairement résécables des cancers biliaires au cours d’essais de phase II, avec quelques survivants à long terme. La RT ou RCT peut contribuer au contrôle local tumoral [159-162] et symptomatique (décompression biliaire, douleur, perméabilité prothétique) [113, 163, 164].

Un essai contrôlé randomisé (le seul à ce jour) a montré qu’une CT par 5FU, acide folinique +/- etoposide (FELV) augmentait la qualité de vie et la survie par rapport aux soins de support chez des patients avec cancer pancréatique ou biliaire avancé (6,0 vs 2,5 mois, p < 0,01), cependant de façon non significative dans le sous-groupe des patients atteints de cancer biliaire, et au prix d’une toxicité considérable (grade 3-4, 41%) [165]. La revue de plus de 100 essais disponibles (dans la quasi-totalité des cas de petite taille et non contrôlés (phase II)) ne permet pas de démontrer de façon formelle une augmentation de la survie après CT par rapport au drainage biliaire seul [6, 8]. Le taux de réponse objective tumorale (RO) (souvent difficile à apprécier radiologiquement au cours des cancers biliaires) variait entre 0 et 60% :

• Monothérapies (cytotoxiques anciens (5FU +/- acide folinique, mitomycine C, cisplatine, etoposide, methotrexate, adriamycine, nitroso-urées) ou récents (tegafur-uracile, irinotécan, docetaxel, paclitaxel,…)) : environ 10% (extrêmes : 0-33%), survie médiane généralement inférieure à 8 mois (extrêmes : 4,5-10 mois) [166-170]
• Polychimiothérapies à base de fluoropyrimidines (5FU ou dérivés oraux) : environ 20% (extrêmes : 0-43%), voire 20-30% avec les associations avec le cisplatine ou l’oxaliplatine [166, 171-177], mais toxicité supérieure, et survie médiane généralement inférieure à 10 mois (extrêmes : 5-14 mois)
• Gemcitabine en monothérapie : environ 20% (extrêmes : 0-60%), tolérance généralement bonne, survie médiane généralement inférieure à 8 mois (extrêmes : 5-16 mois) [178,179]
• Polychimiothérapies à base de gemcitabine (notamment avec sels de platine ou capecitabine) : 30-40% (extrêmes : 9-53%), mais toxicité supérieure, survie médiane de l’ordre de 10 mois (extrêmes : 4,5-15,4 mois) [179-189]

Les meilleurs taux de RO et de survie ont été observés avec les associations 5FU (ou capecitabine) plus sel de platine [172] ± épirubicine (19-43%, 5-11 mois) et gemcitabine plus capecitabine ou sel de platine (cisplatine, oxaliplatine) (10-50%, 4,5-15,4 mois) [183-189]. Une revue systématique récente de 88 essais (2137 patients) suggère un bénéfice marginal de la gemcitabine comparativement au 5FU ou à la capecitabine en terme de taux de RO (22% vs 17%). L’addition d’un sel de platine conférait un bénéfice en terme de taux de RO de 10% avec le 5FU (27% vs 17%), et de 20% avec la gemcitabine (42% vs 22%) [190]. Les résultats préliminaires d’un essai de phase II randomisé multicentrique britannique (UK ABC-01) évaluant la gemcitabine seule ou associée au cisplatine chez 86 patients atteints de cancer biliaire localement avancé ou métastatique suggèrent un bénéfice en termes de taux de RO (15% vs 24%), de contrôle tumoral (58% vs 76%) et de survie sans progression (4,0 mois vs 8,0 mois), au prix d’une toxicité supérieure (asthénie grade 3-4 : 9,1% vs 28,6%) [188]. Une extension en phase III chez 400 patients (UK ABC-02) est en cours. Le schéma GEMOX (gemcitabine à débit de perfusion fixe plus oxaliplatine) a été évalué dans deux essais de phase II multicentriques, français et international, chez 33 et 70 patients atteints de cancer biliaire localement avancé ou métastatique respectivement, avec des résultats encourageants (taux de RO : 24-36% ; survie sans progression : 3,1-5,7 mois ; survie globale : 9,5-15,4 mois) [185,187]. Le schéma GEMOX a l’avantage sur les schémas gemcitabine-cisplatine de ne pas nécessiter d’hyperhydratatation. Il est réalisable même en cas de dysfonction hépatique, et semble pouvoir apporter un bénéfice clinique même chez les patients à l’état général altéré [185,187].

Il est à noter que le pronostic, ainsi que la sensibilité à tel ou tel schéma de chimiothérapie, variaient dans certaines études selon le site tumoral primitif (vésicule biliaire, voies biliaires intra-hépatiques, voies biliaires extra-hépatiques). Par exemple, le schéma GEMOX semblait moins efficace en cas d'adénocarcinome de la vésicule biliaire qu'en cas de cholangiocarcinome [187], alors que le schéma CapOX semblait actif en cas d'adénocarcinome de la vésicule biliaire ou de cholangiocarcinome extra-hépatique, mais inactif en cas de cholnagiocarcinome intra-hépatique "périphérique" [191]. Il est difficile d'en tirer des règles univoques, compte tenu : 1) du faible effectif de ces études ; 2) de la proportion variable (ou souvent non précisée) de cancers de chaque localisation inclus ; 3) de résultats discordants entre certaines études pour le même schéma de chimiothérapie (activité anti-tumorale préférentielle pour tel site tumoral primitif dans une étude, et pour tel autre dans une autre). Globalement, on peut cependant retenir que les adénocarcinomes de la vésicule biliaire localement avancés ou métastatiques semble avoir un moins bon pronostic que les cholangiocarcinomes, cet élément devant être pris en compte dans l'interprétation des résultats des essais thérapeutiques [183,185,187,192].

La CT ou la chimio-embolisation intra-artérielle hépatique est une approche logique, l’arbre biliaire étant majoritairement vascularisé par l’artère hépatique. Si des taux de réponse encourageants ont été observés dans des études pilotes, les durées de réponse sont courtes, et ces techniques requièrent une équipe expérimentée, ont leur propre iatrogénicité (toxicité hépatique, occlusion de cathéter,…) et exposent à un risque important de progression tumorale extra-hépatique [6, 8, 185].

Drainage biliaire endoscopique et/ou percutané (prothèse plutôt que drain), ou chirurgical en cas d’échec chez les patients à bonne espérance de vie, ou si tumeur trouvée non résécable lors d’une laparoscopie ou laparotomie (recommandation grade B-C)

Puis traitement à discuter en fonction de l’état général (PS):

• PS supérieur à 2 : abstention
• PS entre 0 et 2 :
  • Cancer non résécable non métastatique : RCT, ou CT (cf cancers métastatiques)
  • Cancer métastatique : CT par 5FU-cisplatine, ou LV5FU2-cisplatine, ou capecitabine-oxaliplatine, ou gemcitabine seule ou associée à l’oxaliplatine (GEMOX), au cisplatine ou à la capecitabine (avis d’experts)

ESSAIS THERAPEUTIQUES :

Traitements endoscopiques :

• Comparaison de l'efficacité du traitement des obstructions biliaires hilaires d'origine tumorale par prothèse métallique expansible avec drainage d'un ou de deux lobes hépatiques: étude randomisée multicentrique sous l'égide de la SFED (coordonnateur : Pr Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille. Contact : mbarthet@mail.ap-hm.fr).
• Stents métalliques non-couverts versus couverts dans le traitement palliatif des sténoses malignes de la voie biliaire principale : étude randomisée multicentrique sous l'égide de la SFED (coordonnateurs : Dr M. Ciocirlan et Pr Thierry Ponchon, Lyon. Contact : thierry.ponchon@chu-lyon.fr).
• Thérapie photodynamique des cholangiocarcinomes non résécables : étude de cohorte prospective sous l'égide de la SFED, avec le Club Francophone de Thérapie Photo-Dynamique (responsable : Pr Jean Boyer, CHU, Angers. Contact : jeboyer@chu-angers.fr. Coordonnateur : Dr Vincent Maunoury, CHU, Lille. Contact : vmaunoury@chru-lille.fr).

Traitements médicaux :

• FFCD 9902 : essai randomisé de phase II-III (cancer non résécable non métastatique) : drainage + RCT (50 Gy + 5FU 300 mg/m2/j 5j/7 J1-33 + cisplatine 20 mg/m2 J1-5 et J29-33) vs drainage + GEMOX (coordonnateur: Pr Bruno Chauffert, Centre Georges-François Leclerc, Dijon. Contact : bchauffert@dijon.fnclcc.fr).
• BINGO (lancement prévu au premier semestre 2007) : essai randomisé multicentrique international de phase II (cancer non résécable ou métastatique) (PHRC) : GEMOX vs GEMOX + cetuximab (coordonnateur : Dr David Malka, Institut Gustave Roussy, Villejuif. Contact : malka@igr.fr).

• Clinique + échographie hépatique tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois
• TDM abdominale en fonction de l'échographie
• Radiographie pulmonaire annuelle
• Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale si signe d'appel
  

Après drainage par endoprothèse :

• Clinique + bilirubinémie à J8 et J30 puis éventuellement toutes les 6-8 semaines, échographie en cas de cholestase, ou pas de surveillance systématique : échographie, NFS et tests hépatiques en cas de récidive ictérique et/ou signes infectieux
• Changement d'endoprothèse en cas d'infection ou d'ictère par dilatation des voies biliaires et non par envahissement tumoral intra-hépatique (échographie)
• Radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale si signe d'appel
  

Après RCT : évaluation selon le protocole employé : échographie, TDM ou CRM tous les 2 mois

L’intérêt de la répétition des dosages sériques d’un ou plusieurs marqueurs tumoraux pour le suivi au cours du traitement ou la surveillance post-thérapeutique n’est pas démontré.

La récidive est souvent loco-régionale. En cas de récidive biliaire après résection, le traitement nécessite une approche chirurgicale ou percutanée (abord endoscopique rendu impossible du fait de l’anastomose hépatico-jéjunale).

REMERCIEMENTS AUX RELECTEURS : Thierry André (CH Tenon, Paris), Michel Ducreux (Institut Gustave Roussy, Villejuif), Daniel Jaeck (CHU Hautepierre, Strasbourg) et Jean-Louis Jouve (CHU Dijon).