13. Adénocarcinome de l'intestin grêle

• Examen clinique
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisation et extension tumorale locale, extension à distance (accord d’experts). 
• Dosage de l’ACE (accord d’experts). 
• Fibroscopie gastrique et coloscopie à la recherche de lésions associées à une pathologie prédisposante (accord d’experts). 
  

• Dosage du CA 19.9 en cas de normalité de l’ACE (accord d’experts).
• En cas de pathologie prédisposante à des localisations multiples sur l’intestin grêle, une exploration de l’intestin grêle par entéroscopie, entéroscanner ou vidéocapsule (en l’absence de lésion sténosante) doit être discutée (accord d’experts).
• Pour les localisations duodénales, une échoendoscopie digestive haute pour préciser la résécabilité tumorale en l’absence de métastase ou de tumeur jugée non résécable au scanner (accord d’experts).
  
  
  

Les pathologies prédisposantes connues sont la polypose adénomateuse familiale, le syndrome HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer), le syndrome de Peutz-Jeghers, la maladie de Crohn et la maladie coeliaque [9].

Le risque de développer un adénocarcinome de l’intestin grêle est faible (8 cas sur 11 000 patients pour le registre suédois [10]). Des biopsies duodénales lors de l’endoscopie initiale ainsi qu’un dosage des anticorps anti-transglutaminase (IgA) ou anticorps antitranglutaminase (IgG) et anti endomysium (IgG) en cas de déficit en IgA sont recommandés.

Le risque relatif de développer un adénocarcinome du grêle en cas de maladie de Crohn est de l’ordre de 20 [11] [12]. En cas de maladie de Crohn, la localisation préférentielle est l’iléon, l’âge de survenue est plus jeune (4ème décennie) [13]. En cas d’antécédent familial de maladie de Crohn ou de symptomatologie clinique évocatrice, un examen morphologique de l’intestin grêle et un examen proctologique sont recommandés.

Le risque relatif de développer un adénocarcinome de l’intestin grêle en cas de syndrome HNPCC est élevé, 291 en cas de mutation HMLH1 et 103 en cas de mutation HMSH2 dans le registre néerlandais [14].

Cependant, le risque cumulatif reste faible de l’ordre de 1 % [15]. L’interrogatoire recherchera les antécédents familiaux de cancers (côlon, rectum, estomac, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales). Les indications de la recherche d’instabilité microsatellite et de la consultation d’oncogénétique sont les mêmes que pour les cancers du côlon (cf. Cancer du côlon non métastatique).

Dans une série regroupant plusieurs registres 4,5 % des patients atteints de PAF développaient un adénocarcinome du tractus digestif haut. Parmi ceux-ci, il y avait 50 % d’adénocarcinome du duodénum, 18 % d’ampullome et 12 % d’adénocarcinome gastrique [16]. Comparé à la population générale le risque relatif d’avoir un adénocarcinome duodénal est de 330 et un ampullome de 123 [17]. Le diagnostic de PAF sera suspecté à la coloscopie et complété par une consultation de génétique (cf. Cancer du côlon non métastatique).

Il s’agit d’un syndrome rare provoquant une polypose diffuse intestinale. Une étude regroupant 6 publications a estimé le risque relatif d’avoir un adénocarcinome de l’intestin grêle à 520 comparé à la population générale [18].

En dehors d’une prédisposition génétique, les adénomes de l’intestin grêle, en cas de grande taille, de contingent villeux ou de localisation péri-ampullaire, présentent également un risque de dégénérescence [19].

TNM (UICC 2002)
 

• Tis : intra-épithéliale, • T1 : invasion de la lamina propria ou de la sous-muqueuse, • T2 : invasion de la musculeuse, • T3 : invasion de la sous-séreuse ou extension au tissu périmusculaire extrapéritonéale < 2 cm (mésentère dans le cas du jéjunum ou de l’iléon ou rétropéritoine dans le cas du duodénum), • T4 : perforation du péritoine viscérale ou atteinte d’un organe de voisinage (autre anse intestinale, mésentère, rétropéritoine > 2 cm ou la paroi abdominale au travers de la séreuse et pour le duodénum invasion du pancréas).

• N0 : pas de métastase ganglionnaire, • Nx : ganglions non évalués , • N1 : ganglions métastatiques régionaux.

• M0 : pas de métastase, • M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires).

Selon les recommandations de l’UICC, l’examen d’au moins 6 ganglions régionaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Cependant, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, même si le nombre de ganglions habituellement examinés n’est pas atteint, la tumeur sera classée pN0.

Stades

Stade 0 pTis N0 M0 Stade I pT1-T2 N0 M0 Stade II pT3-T4 N0 M0 Stade III tous T N1M0 Stade IV tous T tous N M1

Le traitement à visée curative est chirurgical.

Le traitement chirurgical est le seul traitement potentiellement curatif mais 40 % des patients récidivent [6]. Les principaux facteurs pronostiques sont l’envahissement ganglionnaire et la localisation, les tumeurs de siège duodénale ayant un plus mauvais pronostic [23] [7]. La survie à 5 ans en cas d’envahissement ganglionnaire est mauvaise (28 à 32 %) [7] [6]. Il n’existe pas d’étude ayant évalué l’efficacité d’un traitement adjuvant après résection d’un adénocarcinome de l’intestin grêle. 

En raison du risque élevé de récidive, l’attitude proposée pour les cancers du côlon non métastatique a été adoptée pour le traitement adjuvant des adénocarcinomes de l’intestin grêle.

Référence : chirurgie seule.

Référence : chirurgie seule.

Alternative : chimiothérapie adjuvante pour les T4 (accord d’experts).

En situation palliative, les données concernant la chimiothérapie restent parcellaires. Une étude rétrospective a suggérée que la chimiothérapie palliative améliorait la survie (12 mois vs 2 mois, p = 0,02) [7]. 
En raison de la rareté de la pathologie, peu d’études, essentiellement rétrospectives, ont évalué différents protocoles de chimiothérapie. Une série sur 8 patients traités par monochimimiothérapie de 5FU en perfusion continue a rapporté une survie globale de 13 mois [24], une autre série sur 20 patients a rapporté 14 mois de survie globale avec un traitement par une association 5FU et sels de platine (principalement cisplatine) [25]. Une étude prospective sur 38 patients a évalué une association 5FU-adriamycine-mitomycine dont les résultats ont été décevant avec une survie globale de 8 mois [26]. Une étude rétrospective sur 83 patients atteints d’adénocarcinome de l’intestin grêle ou ampulaire a suggéré que la survie était meilleure en cas d’association 5FU + sels de platine que en cas de chimiothérapie par 5FU non associée à un sel de platine (survie médiane de 17 mois vs 12,7 mois) [28]. Plus récemment, une série rétrospective multicentrique française a inclue 95 patients traités par FOLFOX, LV5FU2, LV5FU2-cisplatine ou FOLFIRI. La survie globale dans cette étude était de 15,1 mois. Les patients traités selon l’association FOLFOX en première ligne avaient la meilleure survie (17,8 mois) [27]. Enfin, une étude prospective a rapporté des résultats encourageant de l’association oxaliplatine + capécitabine chez 30 patients avec 52 % de réponse objective [29].

Au total, les associations 5FU et sels de platine sont les plus couramment utilisées et semblent apporter les meilleurs résultats.

   Pas de référence.

Association fluoropyrimidine, comme le 5FU ou la capécitabine, + oxaliplatine ou cisplatine [25] [27] [28] [29] (accord d’experts).

En cas de contre-indication au cisplatine et à l’oxaliplatine : LV5FU2 (accord d’experts).

Pas d’essai randomisé mais une cohorte prospective ouverte à tous les adénocarcinomes de l’intestin grêle diagnostiqués après le 9 Janvier 2009 quelque soit le traitement (www.cohorte-nadege.com).

Les principaux sites de récidives à distances sont le foie et le poumon [22].

Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie : 

• Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
• Echographie abdominale ou scanner abdomino-pelvien tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
• Radiographie pulmonaire ou scanner thoracique annuel pendant 5 ans.
  
  
  
  
  

• Examen clinique tous les 2 à 3 mois;
• Les examens paracliniques ne seront demandés qu'en fonction des symptômes.
  
  

• Endoscopie digestive haute avec biopsies de grêle
• Recherche d’anticorps anti-endomysium et anti-gliadine de type Ig A. 
  
  

Coloscopie.