Chirurgie hémorroïdaire : clap de fin pour l’anopexie de Longo ?
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Domaine concerné :
Thérapeutique
Degré d’innovation :
Moyen
Avancement :
Recherche clinique
Impact patient :
Impact soin :
Moyen
Intérêt :
arrivée dans la pratique :
Immédiat
 
 
rédacteur :
Docteur Vincent DE PARADES
enthousiasme :
 
 
04/04/2017
 
  Sujet :  
 
  Chirurgie hémorroïdaire : clap de fin pour l’anopexie de Longo ?  
 
 

Deux fois ne sont pas coutume, le Lancet a publié en moins de six mois deux essais contrôlés randomisés portant sur la chirurgie hémorroïdaire !

Le premier essai, publié en juillet 2016 et accessible gratuitement dans PubMed (Brown SR, et al.), a conclu que de simples ligatures élastiques (« vieille » technique instrumentale utilisée depuis plus d’un siècle maintenant) étaient préférables à la technique des ligatures sous contrôle doppler (technique chirurgicale récente, donc moderne à nos yeux) au motif du caractère plus douloureux et du surcoût de cette dernière, et ce en dépit d’un taux significativement moindre de récidives de la pathologie hémorroïdaire. Cet essai a donc surpris et suscité de nombreuses réactions.

Le deuxième essai, publié en novembre dernier et non moins polémique, a comparé l’hémorroïdectomie tripédiculaire ouverte (décrite dans ce même Lancet par les célèbres Edward Milligan et Clifford Morgan en 1937) à l’anopexie agrafée (décrite par Antonio Longo, presque aussi célèbre, sa technique ayant changé le paradigme de la chirurgie hémorroïdaire).

Des chirurgiens de 32 hôpitaux britanniques ont en effet accepté de randomiser des patients ayant un prolapsus hémorroïdaire de grades II à IV de Goligher n’ayant pas été soulagé par des ligatures élastiques et/ou des ligatures artérielles sous contrôle doppler. Les patients étaient opérés par des praticiens expérimentés et rompus aux deux techniques. Ils étaient notamment évalués par une échelle visuelle analogique de la douleur, le score de Goligher, le Haemorrhoid symptom score, le score d’incontinence de Wexner et le score EQ-5D-3L de qualité de vie prenant en compte la mobilité, l’autonomie, les activités courants, l’inconfort/douleur et l’anxiété/dépression. Le suivi postopératoire devait durer au moins 24 mois après l’intervention et reposait sur une consultation ainsi que des questionnaires envoyés à plusieurs reprises par voie postale. Le critère principal d’évaluation était l’aire sous la courbe du score EQ-5D-3L à S1, S3, S6, M12 et M24 en postopératoire.

Entre janvier 2011 et août 2014, 777 patients ont été randomisés, 388 pour une hémorroïdectomie et 389 pour une anopexie, et l’étude s’est terminée en juillet 2016.

Le score EQ-5D-3L était meilleur durant les trois premières semaines postopératoires chez les patients ayant eu une anopexie mais la tendance s’inversait ensuite, au delà de S6, en faveur de l’hémorroïdectomie. Cela s’explique naturellement par le fait que les patients avaient moins de douleurs après anopexie et consommaient moins d’antalgiques durant les trois premières semaines postopératoires. Au delà en revanche, le score de Wexner était plus élevé après anopexie à M12 (p = 0,0001) et M24 (p = 0,0149) témoignant de quelques troubles séquellaires de la continence plus fréquents après cette intervention qu’après hémorroïdectomie. Le ténesme postopératoire était également plus fréquent après anopexie à S6 (p = 0,001), M12 (p < 0,0001) et M24 (p = 0,0012).

De surcroît, le Haemorrhoid symptom score était plus élevé à M12 (p < 0,0001) et M24 (p = 0,0005) après anopexie. Et le taux de récidive de la pathologie hémorroïdaire était plus élevé après anopexie qu’après hémorroïdectomie à M12 (32 versus 14 %) (p < 0,0001) ainsi qu’à M24 (42 versus 25 %) (p < 0,0001).

Pour finir, le coût total de la prise en charge était plus élevé après anopexie (941 £) qu’après hémorroïdectomie (602 £).

Bref, la conclusion implacable de l’article était que l’hémorroïdectomie tripédiculaire ouverte décrite par Milligan et Morgan reste aujourd’hui le traitement chirurgical de référence de la pathologie hémorroïdaire…

 
 
Commentaires
 
 

Certes, on peut chercher la petite bête dans cette étude. Par exemple, on peut douter de la pertinence de l’évaluation d’un score de qualité de vie comme critère principal de jugement, on peut regretter les 15 % de grade IV (mauvaise indication de l’anopexie), on peut s’interroger sur l’examen proctologique non systématique durant les consultations postopératoire (pas de symptôme, pas d’examen !), on peut discuter la valeur du suivi à distance par courrier postal (rien que la distinction entre une marisque et une vraie récidive de prolapsus est une gageuse sans examen clinique), on peut s’étonner du taux de 25 % de récidive après hémorroïdectomie (c’est pas notre expérience), etc…

Certes, on peut trouver injuste de traiter de la sorte l’anopexie d’Antonio Longo tant force est d’admettre que cette technique « mini-invasive » a changé le paradigme de la prise en charge thérapeutique de la pathologie hémorroïdaire.

Pour autant, il est clair que l’anopexie a pris un rude coup sur la tête avec cet essai « eTHoS » et bon nombre d’entre nous n’y trouveront rien à redire en raison de la qualité impressionnante de la méthodologie de l’étude mais aussi par conviction personnelle. Clairement, l’hémorroïdectomie tripédiculaire ouverte de Milligan et Morgan a encore de beaux jours devant elle…

 

 
 
  Références :  
 
Titre :   Chirurgie hémorroïdaire : clap de fin pour l’anopexie de Longo ?
Titre original :   Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial
Auteurs :   Watson AJ, Hudson J, Wood J, Kilonzo M, Brown SR, McDonald A, Norrie J, Bruhn H, Cook JA; eTHoS study group
Source :   Article
Revue :   Lancet
Références biblio. :   2016 Nov 12;388(10058):2375-2385
 
     
     
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