La taille des polypes est-elle correctement évaluée par l’endoscopie ?
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Domaine concerné :
Diagnostic
Degré d’innovation :
Moyen
Avancement :
Validé
Impact patient :
Impact soin :
Important
Intérêt :
arrivée dans la pratique :
Immédiat
 
 
rédacteur :
Docteur Patrice PIENKOWSKI
enthousiasme :
 
 
21/04/2017
 
  Sujet :  
 
  La taille des polypes est-elle correctement évaluée par l’endoscopie ?  
 
 

L’objectif de cette étude la Mayo Clinic est de comparer la taille des polypes estimée par endoscopie et celle mesurée par l’examen anatomo-pathologique (considérée ici comme « gold standard »).

Méthode
L’étude monocentrique porte sur un effectif initial de 6067 polypes réséqués en 2012 chez 4224 patients. A la suite d’exclusions diverses (notamment les résections incomplètes ou en « piece-meal »), 1528 polypes sont retenus pour l’analyse finale. Les coloscopies sont réalisées par 50 gastroentérologues seniors (taux individuel moyen de détection d’adénomes ou « TDA » de 44%) et 12 en formation (avec procédure endoscopique et évaluation de la taille conjointes avec un senior).

Résultats
Parmi les polypes analysés, 913 (61%) sont des polyadénomes (PA), 189 (12.3%) des polypes festonnés (PF) et 408 (26.7%) des polypes hyperplasiques (PH). Sur les 222 polypes jugés supra-centimétriques (>10mm) en endoscopie, 46% sont de taille inférieure en histopathologie (et 72% des polypes de 10mm) ; à l’inverse, seuls 3.9% des polypes jugés infra-centimétriques (< 10m) en endoscopie, sont de taille supérieure. La mésestimation de taille concerne : 39% des PA, 59% des PF et 73% des PH, 34% des polypes pédiculés, 49% des polypes sessiles et 61% des polypes plans. Elle est plus fréquente pour les lésions proximales que distales (56 vs 40%) ; elle ne dépend pas de l’opérateur.

Conclusion
Les auteurs concluent à une manifeste mésestimation de la taille des polypes par l’endoscopie (le plus souvent une surestimation) et soulignent l’impact potentiel au niveau des recommandations de suivi et de surveillance endoscopique, environ 10% des patients se voyant proposer, à tort, une surveillance intensive (coloscopie à 3 ans).

 
 
Commentaires
 
 

La taille des PA est, avec le nombre de polypes et le degré de dysplasie, un des critères des polypes de haut risque (PHR); les PHR relèvent d’une surveillance à 3 ans, contrairement aux polypes de bas risque (PBR) qui sont surveillés à 5 ans. Le cut-off pour la taille est de 10 mm ; la stratégie de surveillance repose donc, pour partie, sur la correcte appréciation de ce seuil fatidique. La question essentielle soulevée par ce travail est la signification clinique de cette tendance à surévaluer la taille des polypes : cette erreur par excès a-t-elle des conséquences pratiques ?

Les auteurs estiment qu’environ 10% des patients se voient proposer à tort une coloscopie à 3 ans. Toutefois, de nombreux polypes ont été exclus de l’étude, notamment 3396 pour exérèse incomplète ou en « peace-meal », potentiellement des lésions de grande taille qui auraient imposé, sur le critère exclusif de taille, une surveillance à 3 ans. D’autre part, la taille n’est pas le seul critère de PHR : les PA en dysplasie et les PA multiples (≥3) relèvent aussi d’une surveillance rapprochée. Sur ces considérations MJ Shaw et A Shaukat, dans un éditorial accompagnant l’article, estiment que seulement 2.5 à 5% des patients feraient, au final, l’objet d’une surveillance incorrecte (1). De plus, les recommandations de surveillance ont été établies sur la base d’études cliniques caractérisées elles aussi par les mêmes incertitudes de mesure : un polype estimé à 10 mm mais mesurant en réalisé 7, 8 ou 9 mm a contribué malgré tout à l’estimation du risque. 

L’estimation de la taille des polypes n’est donc pas chose aisée, y compris par des Gastroentérologues expérimentés ayant un TDA élevé. Les raisons de ces difficultés sont multiples : grossissement lié au capteur CCD, appréciation des limites lésionnelles notamment pour les lésions planes. A l’inverse la mesure anatomopathologique n’est pas indemne d’inconvénients : résection parcellaire, remaniements liés aux techniques d’exérèse (décollement sous-muqueux, courant de coagulation /section, fixation par le formol …) ; pour ces raisons, le choix de cette méthode de référence peut ne pas être jugé très pertinent. Des outils ont été proposés pour aider à la mesure de la taille des lésions : sondes graduées, comparaison avec une anse à polypectomie, pince à biopsie ouverte, mais aucune ne s’est clairement imposée jusqu’ici. La mesure de la pièce immédiatement après son retrait, éventuellement sur un support millimétré et avant sa fixation pourrait être un bon compromis.

La mesure de la taille des polypes n’est donc pas une science exacte. Une attention toute particulière doit être portée aux lésions « centimétrique », surtout lorsqu’elles sont sessiles ou planes. Toutefois il semble que l’impact d’une erreur de mesure sur la stratégie de surveillance reste probablement modeste.

(1) Shaw MJ et Shaukat A. Does polyp size scatter matter ? Gastrointestinal Endoscopy 2016 ;83 :209-11

 
 
  Références :  
 
Titre :   La taille des polypes est-elle correctement évaluée par l’endoscopie ?
Titre original :   Endoscopic overestimation of colorectal polyp size
Auteurs :   Bradley W. Anderson, MD, 1 Thomas C. Smyrk, 2 Kari S. Anderson, 3 Douglas W. Mahoney, MS, 3 Mary E. Devens, BA, 1 Seth R. Sweetser, 1 John B. Kisiel, 1 David A. Ahlquist, MD1
Source :   Article
Revue :   Gastrointestinal Endoscopy
Références biblio. :   2016;836:201-8
 
     
     
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