Le risque de cancer colorectal d’intervalle et de décès diminue lorsque l’endoscopiste améliore son taux de détection des adénomes
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Domaine concerné :
Prévention
Degré d’innovation :
Important
Avancement :
Recherche clinique
Impact patient :
Impact soin :
Important
Intérêt :
arrivée dans la pratique :
Immédiat
 
 
rédacteur :
Docteur Bernard DENIS
enthousiasme :
 
 
13/07/2017
 
  Sujet :  
 
  Le risque de cancer colorectal d’intervalle et de décès diminue lorsque l’endoscopiste améliore son taux de détection des adénomes  
 
 

Le principal but de la coloscopie est de diminuer la mortalité et l’incidence du cancer colorectal (CCR). Pourtant, 2 à 9% des patients chez lesquels on diagnostique un CCR ont eu une coloscopie dans les 3 années qui précédent (Singh S Am J Gastroenterol 2014). Le cancer d’intervalle après coloscopie (CCRI) est la hantise de l’endoscopiste, le plus souvent évitable. Sa définition a été standardisée par un groupe d’experts : c’est un cancer invasif diagnostiqué avant la date du prochain examen de surveillance recommandé (3, 5 ou 10 ans) après une coloscopie négative (c'est-à-dire sans cancer invasif)  (Sanduleanu S et al Gut 2014). 

Il est démontré que le risque de CCRI et de décès par CCRI est corrélé au rendement de l’endoscopiste, tel qu’évalué par le taux de détection des adénomes (TDA = nombre de coloscopies avec au moins un adénome / nombre total de coloscopies) (Kaminski M NEJM 2010, Corley D NEJM 2014). Dans cette dernière étude, chaque augmentation de 1% du TDA était associée à une diminution de 3% du risque de CCRI. De plus, le TDA varie énormément selon l’endoscopiste, y compris dans des programmes de dépistage organisé (DO) du CCR. Fort de ces constats, le TDA est devenu un indicateur qualité essentiel pour l’évaluation des performances d’un endoscopiste, et fait partie des indicateurs cibles de tout programme d’amélioration de la qualité de la coloscopie. Il n’est pourtant pas démontré que l’amélioration du TDA d’un endoscopiste au cours du temps se traduise par une réduction du risque de CCRI et de décès. 

Méthodes : Les auteurs ont réalisé une étude prospective de cohorte incluant toutes les personnes dépistées directement par coloscopie dans le programme national polonais de dépistage du CCR entre 2004 et 2008, suivies jusqu’en 2013. Il s’agit d’un programme opportuniste, non organisé, qui concerne la population âgée de 50 à 66 ans. Un programme d’amélioration de la qualité des coloscopies y a été intégré dès son démarrage en 2000, incluant depuis 2005 une évaluation annuelle des performances de chaque endoscopiste, et depuis 2006 l’établissement de seuils minimaux à dépasser par centres d’endoscopies pour pouvoir continuer de participer au programme.

Résultats : Un total de 146.860 coloscopies étaient réalisées par 294 endoscopistes. Leurs TDA étaient classés par quintiles. La proportion d’endoscopistes dont le TDA se situait dans le quintile le plus faible diminuait de 30,7% en 2004 à 10,2% en 2008, tandis que la proportion de ceux dont le TDA était dans le quintile le plus élevé augmentait de 8,1% à 31,0%. Au cours de cette période, 219 (74,5%) endoscopistes voyaient leur TDA annuel progresser d’au moins un quintile.

Au cours des 895.916 personne-années de suivi, 168 CCRI étaient colligés, responsables de 44 décès. Le taux de CCRI diminuait significativement de 26,0 à 14,7 cas pour 100.000 personne-années de suivi entre 2004 et 2008. Le risque de CCRI était de 25,3 cas pour 100.000 personne-années de suivi chez un endoscopiste n’améliorant pas son TDA au fil du temps et diminuait à 7,1 cas pour 100.000 (réduction de 73%) chez un endoscopiste dont le TDA progressait pour dépasser 25% et à 4,5 cas pour 100.000 (réduction de 82%) chez un endoscopiste dont le TDA se maintenait au-dessus de ce seuil. L’augmentation du TDA annuel était associée à une réduction significative de 47% du risque de CCRI et de 50% du risque de décès par CCRI.
Les auteurs concluent que l’augmentation de TDA obtenue à l’aide d’un programme d’amélioration de la qualité des coloscopies permet de réduire le risque de CCRI et de décès par CCRI.

 
 
Commentaires
 
 

Le programme assurance qualité des coloscopies greffé sur le programme polonais de dépistage du CCR laisse admiratif et permet de mesurer la distance qui nous reste à parcourir pour le programme français. Alors que le cahier des charges de notre programme est intarissable à propos des procédures d’invitation, de lecture et de rendu des résultats des tests de dépistage, il ne dit pas un mot sur la coloscopie.

Connaissant la corrélation entre TDA et risque de CCRI, toutes les sociétés savantes recommandent un seuil minimal de TDA à dépasser lors des coloscopies, seuil adapté à leur programme de dépistage : 25% pour le dépistage par coloscopie aux Etats Unis et en Pologne, 35% pour le dépistage par Hemoccult en Angleterre. Rien de tel en France. Il a été fixé en 2013 un seuil à 15-20% dans le cadre du DO du CCR par Hemoccult pour la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP), actualisé à 20-25% fin 2016. Ce seuil est trop bas dès lors que le rendement d’une coloscopie pour Hemoccult positif est notablement plus élevé que celui d’une coloscopie de dépistage. Nous avions proposé d’adopter le même seuil que les Anglais (35%) pour notre programme Hemoccult (Denis B Dig Liv Dis 2014). Nous venons de proposer un seuil de 45% pour les coloscopies du programme de DO du CCR par test immunologique (JFHOD 2017, http://www.adeca-alsace.fr/en_savoir_plus/travaux_publications.171.html), seuil dépassé dans la plupart des séries publiées (US Multi-Society Task Force on CRC Gastroenterology 2017). Il est impératif et urgent que nos sociétés savantes et professionnelles élaborent un référentiel qualité et un programme assurance qualité pour les coloscopies du programme national de DO du CCR. Si elles ne s’emparent pas de cet enjeu majeur de santé publique, d’autres pourraient le faire à leur place…

 

 
 
  Références :  
 
Titre :   Le risque de cancer colorectal d’intervalle et de décès diminue lorsque l’endoscopiste améliore son taux de détection des adénomes
Titre original :   Increased Rate of Adenoma Detection Associates With Reduced Risk of Colorectal Cancer and Death
Auteurs :   Kaminski MF, Wieszczy P, Rupinski M, et al.
Source :   Article
Revue :   Gastroenterology
Références biblio. :   Gastroenterology. 2017 Jul;153(1):98-105. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.006. Epub 2017 Apr 17
 
     
     
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