Les bonnes questions à se poser pour optimiser son TDA
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Domaine concerné :
Diagnostic
Degré d’innovation :
Moyen
Avancement :
Validé
Impact patient :
Impact soin :
Important
Intérêt :
arrivée dans la pratique :
Immédiat
 
 
rédacteur :
Docteur Patrice PIENKOWSKI
enthousiasme :
 
 
26/01/2017
 
  Sujet :  
 
  Les bonnes questions à se poser pour optimiser son TDA  
 
 

L’article passe en revue les étapes successives, sous forme de questions auxquelles il faut répondre, pour améliorer durablement son TDA.

Première étape : La préparation colique est-elle correcte? La détection lésionnelle est d’autant meilleure que la préparation est bonne ; cette apparente évidence est corroborée par de nombreuses études. Il faut donc : 1) déterminer pour chaque examen la qualité de préparation à l’aide de scores standardisés, 2) documenter le taux d’échec (examens avec une préparation insuffisante) : ce taux doit être inférieur à 15% , 3) améliorer les conditions de préparation : réduire de délai entre la fin de la prise et le début de l’examen (split-dosing pour un examen le matin, préparation le jour même pour un examen l’après-midi), veiller à la bonne compréhension des prescriptions par les patients…

Deuxième étape : Est-ce que je passe assez de temps ? « Si votre TDA reste insuffisant malgré une préparation correcte, surveillez votre temps de retrait (TDR) ». Plusieurs études prouvent qu’augmenter le temps d’exploration améliore le TDA ; toutefois, si le TDR est un critère facilement mesurable, il ne faut pas négliger l’exploration colique lors de l’insertion : ce qui importe surtout, c’est le temps global d’examen de la muqueuse. Augmenter le temps d’examen peut nécessiter des adaptations dans l’organisation du programme endoscopique : limiter le nombre d’examen par vacation, tenir compte du niveau de fatigue, disposer d’une bonne anesthésie …

Troisième étape : Puis-je améliorer ma technique d’endoscopie?  Plusieurs « astuces » peuvent améliorer le TDA notamment au niveau du colon droit, comme la rétroflexion cæcale ou un second passage dans le colon ascendant en vision axiale, la mobilisation du patient et la coloscopie en immersion ; ne pas oublier aussi que l’exploration colique est une affaire d’équipe et que les autres personnes présentes devant l’écran peuvent contribuer à la détection.

Quatrième étape : La technologie peut-elle m’aider ?  Les techniques visant à améliorer le contraste (chromoendoscopie, « colorations virtuelles » comme le NBI, le FICE ou l’iScan, Autofluorescence) n’ont pas vraiment prouvé leur supériorité sur la lumière blanche pour la détection lésionnelle.  Des dispositifs visant à améliorer la détection latérale derrière les plis et haustrations coliques sont disponibles, certains à usage unique (Endocuff™, Endoring™), d’autres plus sophistiqués comme le ballon gonflable (G-eye system), le mini-endoscope (ThirdEye Panoramic device) et le coloscope FUSE. Le choix de la technique tient compte du TDA de base et du ratio coût/efficacité.

 
 
Commentaires
 
 

Le taux de détection des adénomes (TDA) est, avec la complétude de l’examen, le critère de qualité des coloscopies le plus pertinent. Il est directement corrélé au risque de cancer colorectal d’intervalle (l’étude de Corley documente ainsi qu’une augmentation de 1% du TDA réduit ce risque de 3% ). Il est donc capital de tout mettre en œuvre pour améliorer ses performances.

La préparation colique vient de faire l’objet d’une recommandation commune SFED/SFAR  (1) visant à privilégier un intervalle raccourci de 3 à 5 heures entre la fin de la prise de liquides et le début de la procédure, quelle que soit l’heure de programmation de la coloscopie, le matin ou l’après-midi. Sont exclus de ces procédures « accélérées » les patients risquant de présenter des troubles de la vidange gastrique. Le taux d’échec pour préparation insuffisante doit être mesuré et demeurer inférieur à 15% (recommandation ASGE).

Le temps de retrait est un paramètre sensible; le seuil arbitraire de 6mn correspond à une valeur moyenne par opérateur mesurée sur les coloscopies de dépistage normales et non d’une mesure individuelle opposable à chaque examen. L’important est de réaliser une exploration de qualité et de prendre le temps nécessaire en fonction des particularités et des difficultés de chaque examen. C’est pour cela que la SFED n’a pas jusqu’ici recommandé un temps minimal de retrait.

Les techniques de rehaussement d’image permettent effectivement d’améliorer la caractérisation des lésion mais pas leur détection (2). Les données relatives aux techniques visant à améliorer la vision latérale sont moins consensuelles; elles semblent toutefois réduire le risque d’adénomes oubliés , notamment ceux de petite taille.

La qualité des coloscopies et la détection lésionnelle restent pour une large part opérateur-dépendantes; l’expertise de l’opérateur et la méticulosité de l’exploration restent plus déterminantes que les innovations technologiques comme en témoigne la grande variabilité inter-observateur.

  1. Bulois P, Bazin JE, Lapuelle J et al. Préparation colique et anesthésie générale : position commune SFED/SFAR. Acta Endosc 2016 in press
  2. East JE et al. Advanced endoscopic imaging : European society of Gastrointestinal endoscopy (ESGE) technology review. Endoscopy 2016;48:1029-1045
 
 
  Références :  
 
Titre :   Les bonnes questions à se poser pour optimiser son TDA
Titre original :   How to improve your adenoma detection rate during colonoscopy
Source :   Article
Revue :   Gastroenterology
Références biblio. :   2016 Oct 17. pii: S0016-5085(16)35230-1
 
     
     
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