17. Nutrition et Activité Physique (Dernière mise à jour le 07/11/2022)

 

Recommandations communes avec la SFNCM et l'AFSOS

 

 

Groupe de travail et relecteurs

 

Groupe de travail : Cindy Neuzillet (Saint-Cloud), coordonnateur,
Francisca Joly (Clichy-la-Garenne), Amélie Anota (Besançon), Aude-Marie Foucaut (Bobigny), Anne-Laure Védie (Paris). 

Relecteurs : Sami Antoun, Didier Barnoud, Olivier Bouché, Carole Bouleuc, Frédéric Chorin, Vanessa Cottet, Éric Fontaine, Valérie Garabige, Sébastien Gaujoux, Xavier Hébuterne, Florence Huguet, Astrid Lièvre, Pascale Mariani, Timothée Marchal, Thomas Mouillot, Frédérique Peschaud, Didier Quilliot, Bruno Raynard, Stéphane Schneider, Florian Scotté, Damien Vansteene.

Relecteurs regionaux : Damien Botsen (Reims), Corinne Bouteloup (Clermont-Ferrand), Thérèse Delebecq (Roubaix), Aurélien Dupré (Lyon), Serge Fratte (Belfort), Lucie Gentilhomme (Paris), Radwan Kassir (Saint-Denis), Dine Koriche (Béthune), Antoine Lortholary (Marseille), Nicolas Mocelin (Thionville),  Yann Mottaz (Blois), Guillaume Passot (Lyon), Cyril Perrenot (Reims), Stéphanie Truant (Lille), Anthony Turpin (Lille)

Comment citer ce chapitre du TNCD ? 
Neuzillet C, Anota A, Foucaut AM, Védie AL, Antoun S, Barnoud D, Bouleuc C, Chorin F, Cottet V, Fontaine E, Garabige V, Hébuterne X, Huguet F, Lièvre A, Marchal T, Mouillot T, Peschaud F, Quilliot D, Raynard B, Schneider S, Scotté F, Vansteene D, Mariani P, Bouché O, Joly F; Nutrition and physical activity: French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, AFC, SFP-APA, SFNCM, AFSOS). BMJ Support Palliat Care. 2021 Dec;11(4):381-395. doi: 10.1136/bmjspcare-2020-002751. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33177113.

Et mise à jour 2022 :
Neuzillet C., Joly F., Anota A.*, Foucaut A.M.*, Védie A.L.*, Antoun S., Barnoud D., Bouleuc C., Chorin F., Cottet V., Fontaine E., Garabige V., Hébuterne X., Huguet F., Lièvre A., Marchal T., Mouillot T., Peschaud F., Quilliot D., Raynard B., Schneider S., Scotté F., Vansteene D., Mariani P., Bouché O. « Nutrition et Activité Physique ». Thésaurus National de Cancérologie Digestive, novembre 2022, en ligne [http://www.tncd.org].
*Contribution égale

 

 

 

 

17.1.1. Préambule

• La dénutrition est présente chez environ 40 % des patients atteints de cancer toutes localisations et stades confondus (Tableau 1) (Gyan et al., 2018; Hébuterne et al., 2014). Elle est plus fréquente chez les patients âgés et aux stades avancés (Hébuterne et al., 2014; F. R. de M. Silva, de Oliveira, Souza, Figueroa, & Santos, 2015). En oncologie digestive, sa prévalence dépasse les 60 % chez les patients atteints de cancer du pancréas ou œsogastrique.
• La dénutrition est souvent sous diagnostiquée en oncologie (Jann Arends et al., 2017; Muscaritoli et al., 2021). Elle affecte les patients : 
  • A tous les âges, y compris en pédiatrie ;
  • Quelle que soit la localisation du cancer primitif ;
  • A tous les stades même localisés ;
  • Quel que soit le Performance Status (PS) ;
  • Quelle que soit la chimiosensibilité de la tumeur ;
  • Y compris chez les obèses (IMC ≥ 30 kg/m²) (Prado et al., 2008).
     

Tableau 1
Prévalence de la dénutrition dans les cancers digestifs : études NUTRICANCER
(Gyan et al., 2018; Hébuterne et al., 2014) ; PS : Performance Status

Localisation tumorale	Prévalence
Tous cancers	39 % Métastatiques : 42 % > Localisés : 27 % PS 4 : 65 % > PS 2-3 : 53 % > PS 1 : 31 % > PS 0 : 14 %
Pancréas	54-67 %
Œsophage/Estomac	53-60 %
Foie	55 %
Colorectal	35-39 %

 

• La dénutrition est liée à un déséquilibre entre les apports énergétiques et protéiques diminués et des dépenses augmentées (Cederholm et al., 2017). En oncologie digestive, la dénutrition est multifactorielle (Jann Arends et al., 2017; Muscaritoli et al., 2021) :
  • Diminution des ingesta, elle-même d’origine multifactorielle ;
  • Effets secondaires de la chimiothérapie et de la radiothérapie (nausées, vomissements, troubles du goût et de l’odorat, mucite, diarrhée et colite de mécanismes divers, perte d’appétit, malabsorption/grêle radique) ;
  • Séquelles de la chirurgie (en particulier œso-gastrique et pancréatique) ;
  • Syndrome inflammatoire et hypercatabolique induit par la tumeur ;
  • Sténoses digestives ;
  • Cholestase et insuffisance pancréatique exocrine (IPE).

 

• La dénutrition a de multiples conséquences négatives :
  • Altération de la qualité de vie (QdV) (Hilmi et al., 2019);
  • Diminution de la survie  (Caan et al., 2017; Feliciano et al., 2017; Renfro et al., 2016) ;
  • Augmentation du risque de complications post-opératoires (Hua et al., 2019) ;
  • Augmentation du risque de toxicités de la chimiothérapie, de la radiothérapie et des thérapies ciblées (Klute et al., 2016; Mir et al., 2012) ;
  • Diminution de l’efficacité des traitements (Jouinot, Vazeille, & Goldwasser, 2018) ;
  • Augmentation du risque d’infections (Schneider et al., 2004) ;
  • Augmentation de la durée d’hospitalisation et des coûts de soins (Hua et al., 2019; Pressoir et al., 2010).

Au total, la dénutrition est source de perte de chances pour les patients.

 

• Dénutrition, sarcopénie et cachexie sont trois entités interconnectées :
  • La dénutrition, non spécifique à l’oncologie, est définie cliniquement (Haute Autorité de Santé [HAS] en 2019 pour les adultes de moins de 70 ans et en 2021 pour les plus de 70 ans, Annexe 1) par l’association d’au moins :
    • un critère phénotypique : perte de poids (≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois ou par rapport au poids avant la maladie), Indice de Masse Corporelle (IMC) bas (< 18,5 kg/m2 avant 70 ans ou < 22 kg/m² après 70 ans), réduction de la masse et/ou de la fonction musculaire (sarcopénie) ; 
    • et un critère étiologique : diminution des ingesta, absorption réduite, situation d’agression dont le cancer.
  • La sarcopénie est un concept initialement gériatrique utilisé pour décrire la perte de masse et/ou de fonction musculaire liée à l’âge (critères EWGSOP2), transposée en oncologie sous le concept de sarcopénie secondaire  (Biolo, Cederholm, & Muscaritoli, 2014; Cruz-Jentoft et al., 2010, 2019; Hilmi et al., 2019; Schneider & Correia, 2020). Elle peut être diagnostiquée par des méthodes d’analyse i/ de la composition corporelle permettant d’évaluer la masse musculaire (absorptiométrie à rayons X [DEXA], bioimpédancemétrie [BIA], tomodensitométrie abdominale en coupe L3 [TDML3], imagerie par résonnance magnétique [IRM]), et/ou ii/ de la force musculaire (préhensiométrie ou handgrip test quel que soit l’âge, test de lever de chaise après 70 ans), et/ou iii/ de la performance musculaire (test de vitesse de marche de 4 m quel que soit l’âge) (HAS 2019 et 2021, critères EWGSOP2)  (Cruz-Jentoft et al., 2019) ;
  • La cachexie est définie par une perte de muscle squelettique avec ou sans perte de masse grasse secondaire à un hypercatabolisme en contexte inflammatoire (Baracos, Mazurak, & Bhullar, 2019). On en distingue trois stades – pré-cachexie, cachexie et cachexie réfractaire – cette dernière étant non réversible et justifiant une prise en charge précoce de la cachexie (Fearon et al., 2011).
• En conséquence, en complément des traitements conventionnels (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, thérapie ciblée, immunothérapie), les soins de support incluant l’accompagnement nutritionnel et en activité physique adaptée occupent une place déterminante dans la prise en charge des cancers digestifs car l’état nutritionnel du patient conditionne son pronostic au même titre que la masse tumorale (Martin et al., 2015).
• Il est crucial de dépister précocement la dénutrition, de la prévenir et de la prendre en charge à tous les stades de la maladie tumorale et à tous les moments du parcours de soins (SFNEP 2012, ESPEN 2017)  (Jann Arends et al., 2017; Muscaritoli et al., 2021; Senesse, 2012).

 

 

17.1.2. Méthodologie

Ce travail repose sur les recommandations (publications internes) de la Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM) [anciennement Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale (SFNEP)], de l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), de l’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), de l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), de l’Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), de la Haute Autorité de Santé (HAS), de l’Institut national du Cancer (INCa), de l’Association Francophone des Soins Oncologiques de Support (AFSOS), de la Société Française des Professionnels en Activité Physique Adaptée (SFP-APA), de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD), du GERCOR, de la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED), de l’Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et de Transplantation (ACHBT), de l’Association Française de Chirurgie (AFC), de l’European Society of Medical Oncology (ESMO), de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), et du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et sur leur actualisation par une recherche bibliographique. Celle-ci a reposé sur l'extraction, à partir de la base de données PubMed interrogée en janvier 2019 et réactualisée en août 2022, des essais randomisés, méta-analyses, conférences de consensus et recommandations de pratique clinique avec les principaux mots-clés « nutrition » et « physical activity » ou « physical exercise », et « digestive cancer » (équation détaillée en Annexe 2) en anglais ou en français, sans limitation de date.

Les présentes recommandations ont été gradées selon le niveau des preuves disponibles dans la littérature, ou en cas de preuves insuffisantes selon l'accord ou l'avis d'experts.

 

 

 

 

17.2.1. État nutritionnel

 

En 2019 et en 2021, la HAS a publié une actualisation des critères diagnostiques de la dénutrition (Annexe 1). Le diagnostic de dénutrition nécessite 1 critère étiologique et 1 critère phénotypique. Le cancer (« pathologie maligne évolutive ») étant un critère étiologique, il suffit donc pour poser le diagnostic de dénutrition chez les patients atteints de cancer d’identifier 1 critère phénotypique : perte de poids, IMC bas, réduction de la masse et/ou de la fonction musculaire (sarcopénie). Le diagnostic de la dénutrition est donc basé sur des critères cliniques.  Les critères biologiques (albuminémie, transthyrétine ou pré-albuminémie) ne sont plus des critères diagnostiques.  Une fois le diagnostic de dénutrition posé, l’évaluation de sa sévérité repose sur des critères cliniques (perte de poids, IMC) et biologiques (albuminémie). Certains paramètres biologiques (ex. : transthyrétine ou pré-albuminémie) ne sont pas des critères diagnostiques ni de sévérité mais sont utiles pour le suivi des interventions nutritionnelles.

 

17.2.1.1. Paramètres cliniques

• Perte de poids
  • Seuil diagnostique de dénutrition : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ;
  • Seuil de dénutrition sévère : perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.

La mesure du poids n’est pas toujours fiable et peut être surestimée en cas de pathologie augmentant l’hydratation extra-cellulaire (œdèmes, ascite) ou d’obésité (Hilmi et al., 2019).

 

• Indice de masse corporelle (IMC)
  • Seuil diagnostique de dénutrition chez les moins de 70 ans : IMC < 18,5 ;
  • Seuil diagnostique de dénutrition chez les personnes âgées (≥ 70 ans) : IMC < 21,0 (HAS 2007) ;
  • Seuil de dénutrition sévère : IMC ≤ 17 et ≤ 18 chez les personnes âgées (≥ 70 ans).

L’IMC peut amener à méconnaître une dénutrition en cas d’œdèmes, d’ascite ou d’obésité.

 

• Masse (cf. 2.1.3.) et force/fonction musculaires (cf. 2.2.2.)

 

• Anthropométrie
  • Peut être utile pour compléter l’évaluation nutritionnelle ; en particulier, la mesure de la circonférence musculaire brachiale peut être utile en cas de rétention hydro-sodée (ascite, œdèmes des membres inférieurs) ;
  • Chez la personne âgée, la mesure des circonférences du bras et du mollet a un intérêt dans le cadre d’outils spécifiques : Mini Nutritional Assessment (MNA).

 

• Prises alimentaires
  • La réduction des ingesta peut précéder la perte de poids ;
  • L’évaluation systématique des ingesta actuels par rapport aux ingesta habituels (antérieurs à la maladie) par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle numérique (EN) verbale (Score d’évaluation facile des ingesta : SEFI, de 1 à 10, seuil ≤ 7, www.sefi-nutrition.com) est faisable et souhaitable (Guerdoux-Ninot et al., 2019);
  • Une enquête alimentaire des trois jours (relevé des consommations alimentaires, cf ‘feuille de surveillance alimentaire’ de la SFNCM,
    www.sfncm.org/images/stories/pdf_NCM/NCM5_fiche_alimentaire_19_02.pdf) peut être réalisée en complément, interprétée par un(e) diététicien(ne), mais n’est pas applicable en routine pour tous les patients.

 

17.2.1.2. Paramètres biologiques

• Albumine
  • L’albumine est une protéine produite par le foie dont la demi-vie est de 3 semaines. Elle se répartit entre le secteur plasmatique (40 %) et interstitiel (60 %). Elle est responsable de la pression oncotique et a un rôle de liaison/transport sanguin de molécules physiologiques et exogènes (dont la plupart des chimiothérapies) ;
  • Elle peut être abaissée en cas de syndrome inflammatoire biologique (à interpréter avec la CRP), insuffisance hépatocellulaire, pertes rénales (syndrome néphrotique) ou digestives (entéropathie exsudative), ponctions d’ascite itératives ;
  • Il s’agit surtout d’un marqueur pronostique et non d’un marqueur fiable de la dénutrition ;
  • La HAS ne retient plus de critère biologique pour le diagnostic de dénutrition chez l’adulte de moins de 70 ans. En revanche, en présence d’une dénutrition clinique, une albuminémie (mesurée par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie) ≤ 30 g/L permet de qualifier la dénutrition comme sévère. Il n’y a pas besoin de prendre en compte l’état inflammatoire (protéine C réactive [CRP]) ;
  • Seuil de dénutrition modérée : albuminémie < 35 g/L ;
  • Seuil de dénutrition sévère : albuminémie ≤ 30 g/L.
     
• Transthyrétine
• La transthyrétine (ou pré-albumine) a une demi-vie de 3 jours. 
• Plus rapide à se corriger que l’albuminémie, elle est utile pour le suivi de l’efficacité des interventions nutritionnelles ;
• La HAS ne retient plus ce dosage comme critère biologique pour le diagnostic de dénutrition ni pour l’évaluation de sa sévérité, quel que soit l’âge (HAS 2019 et 2021).

 

• Inflammation
  • La réponse inflammatoire systémique favorise la dénutrition en majorant l’activité catabolique et en diminuant la protéosynthèse hépatique ;
  • La CRP (seuil ≥ 10 mg/L), fabriquée par le foie, est un marqueur spécifique de la réponse inflammatoire systémique et prédictif de morbi-mortalité, de même que le ratio neutrophiles-lymphocytes (NLR) ;
  • Elle n’est plus à prendre en compte pour l’interprétation de l’albuminémie dans les critères HAS 2019 et 2021.

 

• Dépistage de carences
  • Systématique : ferritine, fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, calcium, phosphore, magnésium, taux de prothrombine (TP) ;
  • Si dénutrition : vitamines B9, B12, D ;
  • Si grêle court/malabsorption ou dénutrition sévère, à adapter en cas de point d’appel clinique : oligo-éléments (cuivre, zinc, sélénium), vitamines A, C, E, B1, B3 (anciennement PP), B6.

 

• Outils/échelles clinico-biologiques de dépistage de la dénutrition
  • De nombreux scores clinico-biologiques ont été développés afin de dépister la dénutrition ou d’en prédire les complications :
    • Nutritional Risk Index (NRI)
    • Subjective Global Assessment (SGA)
    • Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
    • Malnutrition Screening Tool (MST)
    • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
    • Mini Nutritional Assessment (MNA)
    • Nutritional Risk Screening (NRS)
    • Glasgow Prognostic Score (GPS)
  • Ces échelles ne sont pas utilisées en routine mais dans le cadre d’essais cliniques ;
  • Le MUST a été validé dans une étude comme la meilleure échelle de dépistage de la dénutrition versus le NRS-2002 selon la nouvelle définition de la dénutrition par l’ESPEN (Poulia et al., 2017). Le MNA garde son intérêt pour les personnes de 70 ans et plus comme outil de repérage de risque de dénutrition mais ne constitue plus un critère de diagnostic de dénutrition (HAS 2021).

 

17.2.1.3. Composition corporelle 

• Absorptiométrie à rayons X (DEXA)
  • Utilise un modèle à trois compartiments (masse grasse, masse maigre et contenu minéral osseux) pour détecter les variations de masse maigre, de façon précise et reproductible ;
  • Seuils retenus par la HAS 2019 (< 70 ans) : masse musculaire appendiculaire ≤ 7,23 kg/m2 chez l’homme et 5,67 kg/m2 chez la femme ;
  • Seuils retenus par la HAS 2021 (≥ 70 ans, basés sur EWGSOP2) : masse musculaire appendiculaire < 20 kg chez l’homme et < 15 kg chez la femme ou index de masse musculaire < 7,0 kg/m2 chez l’homme et < 5,5 kg/m2 chez la femme  (Cruz-Jentoft et al., 2019) ;
  • Limite : absence de distinction entre la masse cellulaire active et le liquide extra-cellulaire (ex. : en présence d'œdèmes), et entre les différents types de tissus adipeux (viscéral, sous-cutané et intramusculaire) et musculaires (squelettique/strié et viscéral/lisse) (Hilmi et al., 2019).

 

• Bioimpédancemétrie (BIA)
  • Modalité non invasive largement répandue qui utilise la réactance et la résistance pour déterminer la quantité totale d'eau dans le corps, la masse grasse et la masse maigre ; elle peut être mono-fréquence ou multi-fréquence ;
  • Seuils retenus par la HAS 2019 (< 70 ans) : indice de masse musculaire ≤ 7,0 kg/m2 chez l’homme et ≤ 5,7 kg/m2 chez la femme ; indice de masse non grasse < 17,0 kg/m2 chez l’homme et < 15,0 kg/m2 chez la femme ;
  • Seuils retenus par la HAS 2021 (≥ 70 ans, basés sur EWGSOP 2019) : masse musculaire < 20 kg chez l’homme et < 15 kg chez la femme ou indice de masse musculaire < 7,0 kg/m2 chez l’homme et < 5,5 kg/m2 chez la femme (Cruz-Jentoft et al., 2019) ;
  • Limites :
    • Dépend fortement de l'état d'hydratation du patient et est biaisé en cas d’hyperhydratation extra-cellulaire ;
    • Manque d'équations prédictives spécifiques pour les sujets âgés, les IMC extrêmes et les patients atteints de cancer pouvant conduire à des inexactitudes ;
    • Manque de standardisation entraînant une hétérogénéité des taux de prévalence de sarcopénie d'une étude à l'autre (Hilmi et al., 2019).

 

• Tomodensitométrie abdominale en coupe L3 (TDML3)
  • La surface musculaire squelettique évaluée sur une coupe transversale au niveau de la 3^ème vertèbre lombaire (L3) par scanner (ou imagerie par résonnance magnétique [IRM]) reflète la masse musculaire squelettique totale (Mitsiopoulos et al., 1998; Shen et al., 2004);
  • Mesurée manuellement ou à l'aide d'un logiciel de segmentation semi-automatique puis normalisée en fonction de la taille au carré pour obtenir un indice en cm²/m² ; on parle alors de surface musculaire indexée (SMI) ;
  • Seuils retenus par la HAS 2019 (< 70 ans) : SMI ≤ 52,4 cm2/m2 chez l’homme et ≤ 38,5 cm2/m2 chez la femme ;
  • Les seuils restent à définir dans la population âgée (≥ 70 ans, HAS 2021) ;
  • Limites :
    • Absence de consensus quant aux aspects techniques pour la mesure de la surface musculaire squelettique (épaisseur et nombre de coupes, injection de produit de contraste intraveineux, type de machine) ; recommandations décrites par Mitsiopoulos et al. (Mitsiopoulos et al., 1998) et reprises par Prado et al. (Prado et al., 2008) : mesure au niveau de L3 en fonction des seuils d’unités Hounsfield (UN) (-29 UH à +150 UH), suivis de corrections manuelles ;
    • Pas de seuil consensuel en oncologie : selon l’IMC, SMI de 43 à 55 cm²/m² chez l’homme et de 39 à 41 cm²/m² chez la femme (Hilmi et al., 2019) ;
    • Les autres méthodes simplifiées (surface ou densité du psoas) ne sont pas validées.

 

 

17.2.2. Condition physique et niveau d’activité physique

La condition physique vis à vis de la santé est composée de la capacité cardio-respiratoire (aérobie), de la force musculaire, de l’endurance musculaire, de la souplesse, de l’équilibre et de la composition corporelle. La diminution du niveau d’activité physique (AP) et l’augmentation des comportements sédentaires dès le diagnostic de cancer participent au déconditionnement physique et à la dégradation accélérée de l’état général.

 

17.2.2.1. Anamnèse

L’objectif est de rechercher les éléments cliniques pouvant impacter la pratique d’AP.

 

• Performance status (PS) 
  • Reflète le niveau d’AP et donc de tolérance à l’effort (capacité aérobie) (Tomruk, Karadibak, Yavuzşen, & Akman, 2015) ;
  • Évaluation : échelle de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-PS), plus répandue en pratique que l’indice de Karnofsky (www.ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status).

 

• Histoire de la maladie et symptômes
  • Comorbidités : insuffisance cardiaque, respiratoire, troubles ostéoarticulaires, obésité, troubles neurologiques et psychiatriques, autres pathologies à l’origine d’une limitation fonctionnelle.

N.B. : les antécédents cardiaques (ex. : coronaropathie, artériopathie), pulmonaires (ex. : broncho-pneumopathie chronique obstructive) et ostéoarticulaires (ex. : lombalgie, arthrose) ne sont pas des contre-indications à la pratique adaptée et individualisée d’une AP, et peuvent au contraire en bénéficier doublement ;

• Localisations tumorales symptomatiques : carcinose péritonéale, métastases osseuses, hépatomégalie douloureuse.

N.B. : les métastases osseuses, sauf lésions lytiques à risque de complication fracturaire, ne sont pas des contre-indications à la pratique d’une AP adaptée et individualisée ;

• Complications thromboemboliques : thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, embolie pulmonaire.

N.B. : sous couverts de l’absence de signe de gravité (retentissement cardiaque droit) et d’une anticoagulation efficace depuis au moins 7 jours, elles ne sont pas des contre-indications à la pratique adaptée et individualisée d’une AP ;

• Effets secondaires des traitements : séquelles de la chirurgie, neuropathie, syndrome mains-pieds, anémie ;
• Polymédication, en particulier chez les sujets âgés.

 

• Fatigue
  • EVA fatigue, faisable et souhaitable en routine : seuil de fatigue modérée ≥ 4, seuil de fatigue sévère ≥ 7 (AFSOS, 2020) ;
  • Questionnaires, pour les essais cliniques : dimension fatigue de l’EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-FA12, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F), Brief Fatigue Inventory (BFI), Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20).
     
• Douleur
  • EVA douleur, faisable et souhaitable en routine : seuil de douleur modérée ≥ 4, seuil de douleur sévère ≥ 7 ;
  • Questionnaires, pour les essais cliniques : dimension douleur de l’EORTC QLQ-C30, Brief Pain Inventory – Short Form (BPI-SF).
• Sarcopénie : 
  • Dépistage de la sarcopénie : questionnaire validé SARC-F (J. Arends et al., 2021; Cruz-Jentoft et al., 2019; Hajaoui et al., 2019).
  • QdV liée à la sarcopénie : peut être évaluée pour les essais cliniques par le questionnaire spécifique SarQoL (https://www.sarqol.org/fr).

 

17.2.2.2. Niveau d’activité physique et comportements sédentaireS

 

• Niveau habituel (antérieur à la maladie, en rétrospectif 6 mois avant le diagnostic) et actuel des comportements sédentaires et d’AP en situation professionnelle, domestique, de déplacements, de loisirs et d’activités sportives : 
  • Les intensités d’AP peuvent être évaluées par un indice d’essoufflement (aucun, modéré, sévère) et/ou une EVA ou EN de perception de l’effort (ex. : Borg modifié 0-10, 0-4 = effort léger, 5-6 = effort modéré, 7-10 = effort soutenu) ;
  • Identifier plus particulièrement le temps passé par semaine dans des AP d’intensité modérée à vigoureuse = effort effectué au moins à la limite de l’essoufflement et/ou EVA effort ≥ 5. Un volume < 150 minutes par semaine d’AP au moins modérée est signe d’inactivité physique (OMS, 2020);
  • Identifier le temps passer assis ou allongé en dehors du repos. Un volume ≥ 5 heures cumulées par jour est signe de facteurs de risques pour le patient (ANSES, 2016). 
  • Questionnaires, pour les essais cliniques ou en pratique clinique : International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) court, Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ), Ricci et Gagnon (qui n’a pas fait l’objet de validation) (Annexe 3) ;
• Freins du patient à la pratique d’activité physique évalués au moyen d’un entretien : 
  • Physiques : sentiment de fatigue persistante, douleurs, sentiment d’être affaibli et de manquer de capacités ;
  • Psychologiques : insatisfaction corporelle, manque de motivation, sentiment de compétence faible, peur de se blesser ou d’aggraver son état de santé, expériences antérieures négatives ;
  • Environnementaux et économiques : manque de temps, faibles ressources financières, accès limité aux lieux de pratique et aux intervenants en AP, environnement familial, culturel et/ou social peu favorable.

 

17.2.2.3. Tests de condition physique

La condition physique doit être évaluée initialement et réévaluée régulièrement au cours de l’accompagnement en AP. Les tests permettant d’évaluer en particulier la fonction musculaire sont les tests de force musculaire, de vitesse de marche, et le Short physical performance battery. Les évaluations de la condition physique sont le plus souvent réalisées par les kinésithérapeutes ou les enseignants en Activité Physique Adaptée (APA) afin d’adapter et d’individualiser le programme d’AP et d’évaluer l’évolution de la condition physique, et l’effet des programmes dans le cadre de la pratique clinique et des essais cliniques en cancérologie ou en oncogériatrie.

 

• Force musculaire
  • Membres supérieurs : handgrip test (préhensiométrie ; cf. fiche pratique) avec un dynamomètre (seuil ajusté au sexe et à l’âge)  (Botsen et al., 2018; Moreau et al., 2019; Ordan et al., 2018; SFNCM, n.d.); seuils pour le diagnostic de la sarcopénie retenus par la HAS 2019 (< 70 ans) : < 26 kg chez l’homme et < 16 kg chez la femme ; seuils retenus par la HAS 2021 (≥ 70 ans) : < 27 kg chez l’homme et 16 kg chez la femme ;
    N.B. : le résultat peut être biaisé en cas de syndrome mains-pieds ou de neuropathie ; à éviter en cas de risque cardiaque (manœuvre de Valsalva) ;
  • Membres inférieurs : test de lever de chaise ; seuil pour le diagnostic de la sarcopénie retenu par la HAS 2021 (≥ 70 ans) : 5 levers avec un seuil > 15 secondes.
     

• Vitesse de marche sur 4 m : seuil retenu < 0,8 m/s (HAS 2019 et EWGSOP2) (Cruz-Jentoft et al., 2019).

 

• Capacité aérobie et tolérance à l’effort
  • Mesures de fréquence cardiaque de repos (FCrepos) et de la pression artérielle (PA) après 5 minutes de repos allongé ;
  • Test de marche de 6 minutes (TM6) : distance parcourue et observation des troubles de la marche ; le suivi de la vitesse au cours des 6 minutes permet d’évaluer la tolérance à l’effort. La FC à l’exercice peut être mesurée immédiatement à la fin du test, de même que la récupération en mesurant à nouveau la FC 1 minute après le test ; 
  • Test de marche sur 400 m (EWGSOP2, seuil retenu ≥ 6 minutes ou abandon avant 400 m) (Cruz-Jentoft et al., 2019).
     

 

• Tests d’équilibre dynamique et statique 
  • En particulier chez les sujets âgés et/ou à risque de chute et en cas de neuropathie ; 
  • Equilibre dynamique : Get up and go test (EWGSOP2, seuil retenu pour prédire un risque de chute ≥ 20 s) (Cruz-Jentoft et al., 2019) ;
  • Equilibre statique : temps passé en appui bipodal (> 80 ans) et unipodal en secondes, un temps < 5 sec au test unipodal est prédictif d’un très haut risque de chute (HAS, 2012) (HAS, 2013). 
     
• Short physical performance battery (SPPB)
  • Test composite comprenant une évaluation de la vitesse de marche, un test d'équilibre et un test de lever de chaise ; 
  • Seuil retenu pour une mauvaise capacité physique ≤ 8 points sur 12 (EWSGOP2) (Cruz-Jentoft et al., 2019).
     

 

• Composition corporelle
  • Elle fait aussi partie de l’évaluation de la condition physique (cf. 2.1.3.).

 

 

17.2.3. Recommandations

 

RÉFÉRENCES Dépistage de la dénutrition et évaluation de sa sévérité, pour tous les patients, quels que soient la localisation du cancer et le stade, au diagnostic puis régulièrement au cours du suivi (cf. HAS 2019 ET 2021 - Annexe 1) : recueillir dans le dossier médical les éléments suivants (accord d’experts) : Cliniques (pour le diagnostic et l’interprétation des mesures) : âge, poids actuel (1 fois par semaine au minimum en hospitalisation, 1 fois par semaine au domicile au cours des traitements et pesée à chaque consultation, 1 fois par mois au minimum au domicile pendant la surveillance et pesée à chaque consultation), poids il y a 1 mois, il y a 6 mois et habituel (avant le diagnostic), delta de perte de poids, taille, IMC, présence d’ascite et/ou d’œdèmes, EVA ingesta (seuil SEFI® ≤ 7). Biologiques (pour la sévérité et la recherche de carences) : 1 fois par mois au minimum chez les patients en cours de traitement et 1 fois tous les 3 à 6 mois au minimum pendant la surveillance après traitement : NFS-plaquettes (anémie, macro- ou microcytose, thrombopénie, thrombocytose, lymphopénie, NLR), albumine (seuil ≤ 30 g/L pour dénutrition sévère), transthyrétine (pré-albumine, pour le suivi des interventions nutritionnelles), CRP (seuil ≥ 10 mg/L), ionogramme sanguin, urée, créatininémie, calcium, phosphore, magnésium, TP ; 1 fois tous les 3 à 6 mois : ferritine, fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine. Évaluation des activités et aptitudes physiques (accord d’experts) : Clinique : PS et EVA fatigue (seuil ≥ 4) PS et EVA fatigue au diagnostic puis à chaque consultation ; niveau d’AP et de comportements sédentaires (Annexe 3), FC et PA au repos au diagnostic puis tous les 3 à 6 mois. Éléments pouvant impacter la pratique d’AP : localisations tumorales symptomatiques, comorbidités, polymédication, motivation, fatigue, douleur, contexte psycho-social.   OPTIONS En cas de dénutrition et en cours de suivi : les dosages vitaminiques B9, B12, D peuvent être réalisés tous les 2 à 3 mois (avis d’experts)  En cas de nutrition artificielle de longue durée (> 3 mois) des dosages de micronutriments peuvent être réalisés tous les 3 à 6 mois et à adapter en cas de point d’appel clinique : oligo-éléments (cuivre, zinc, sélénium), vitamines A, C, E, B1, B3, B6 (avis d’experts) ; Sarcopénie sur scanner en coupe L3 à l’imagerie (accord d’experts) ; Mesure de la circonférence musculaire brachiale si ascite ou œdème des membres inférieurs (avis d’experts) ; Score MNA en outil de dépistage si > 70 ans (accord d’experts) ; Score MUST en outil de dépistage (avis d’experts) ; Tests de condition physique : handgrip test, lever de chaise, vitesse de marche, TM6 ; get up and go test et appui unipodal (sujets âgés /neuropathie) (accord d’experts) (Annexe 4).

 

Annexe 5 > Fiche évaluation systématique

 

 

17.2.4. Situations particulières

 

17.2.4.1. Dénutrition sévère et syndrome de renutrition inappropriée

• Un enjeu majeur dans le soin nutritionnel des patients en situation d’agression, est la prévention du syndrome de renutrition inappropriée (SRI) qui peut aboutir, en l’absence de prise en charge, à une défaillance multiviscérale. Il est défini par l’ensemble des manifestations indésirables cliniques et biologiques observées à la renutrition par voie orale, entérale ou parentérale, de patients ayant subi un jeûne ou une restriction alimentaire prolongée. Il existe des critères prédictifs de SRI, permettant d’établir une prise en charge spécifique.
• Les patients très sévèrement dénutris (critères NICE, Tableau 2) sont à risque élevé de développer un syndrome de renutrition lors de leur prise en charge nutritionnelle (National Institute for Health and Clinical Excellence-Reference Guide; Nutrition Support in Adults; February 2006, n.d.).

Tableau 2
Critères NICE  (Stanga Z., 2016)

Chez tout patient, il faut évaluer risque de SRI (syndrome de renutrition inappropriée)^*
= 1 critère majeur ou 2 critères mineurs :

Critères majeurs	Critères mineurs
IMC < 16 kg/m2	IMC < 18,5 kg/m2
Perte de poids > 15 % au cours des 3 à 6 derniers mois	Perte de poids > 10 % au cours des 3 à 6 derniers mois
Forte réduction de l’apport nutritionnel ou absence d’apport nutritionnel depuis plus de 10 jours	Forte réduction ou absence d’apport nutritionnel depuis plus de 5 jours
Faible concentration sérique de magnésium, phosphate ou potassium avant la renutrition	Alcoolisme chronique Traitement par insuline Chimiothérapie Antiacides Diurétiques

 

• Ce syndrome associant souvent une rétention hydrosodée et des perturbations hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hypophosphorémie et hypomagnésémie) ou carentielles (vitamine B1 en particulier) graves peut imposer un transfert dans une unité de réanimation.
• En cas de risque de SRI, les conséquences cliniques graves doivent être prévenues par :
  • la correction immédiate des troubles hydroélectrolytiques observés avant début de la renutrition (hypokaliémie, hypophosphorémie) ;
  • un apport systématique de vitamine B1 avant la renutrition ;
  • une augmentation progressive des apports énergétiques avec un apport adéquat en micronutriments ; 
  • une surveillance clinique et biologique au cours des premiers jours pour évaluer les signes de complications (ex. hypophosphorémie, rétention hydrosodée) (J. S. V. da Silva et al., 2020) (J. S. V. da Silva et al., 2020; Muscaritoli et al., 2021).

Annexe 6 -> Proposition de protocole validé par l’interCLAN des CLCC pour la prise en charge du SRI

 

17.2.4.2. Sujets âgés

• Le risque de dénutrition du sujet âgé (≥ 70 ans) atteint de cancer est accru comparativement au sujet plus jeune (Mislang et al., 2018).
• Il est recommandé que le plan de soins nutritionnel soit intégré à un plan de soins gériatrique global (état mental, co-morbidités, médicaments, mobilité et autonomie, nutrition, douleur, grandes fonctions, contexte social - outils comme le Geriatric Core Data Set [G-CODE] pour les essais cliniques) (Paillaud et al., 2018). L’intervention d’un oncogériatre est utile et recommandée si le score G8 est ≤ 14 sur 17 (Martinez-Tapia et al., 2017).
• L’évaluation de l’état nutritionnel d’un sujet âgé atteint de cancer est comparable à celle d’un sujet âgé sans cancer et à celle du sujet plus jeune, en y ajoutant le MNA pour le dépistage et en tenant compte des normes différentes telles qu’elles sont définies par les recommandations de la HAS 2021. Le MNA ne constitue plus un critère de diagnostic de dénutrition.
• Chez les sujets âgés (y compris ceux présentant une surcharge pondérale), il faut éviter une perte de poids, pendant et après les traitements.
• Pour l’accompagnement en AP, il est nécessaire de considérer les possibles troubles de l’équilibre et le risque de chute.
• Les aidants peuvent être impliqués dans l’évaluation et la prise en charge nutritionnelle et d’AP.
   

17.2.4.3. Patients obèses et cancers liés à l’obésité

• Le surpoids (IMC ≥ 25 kg/m²) et l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) sont des facteurs de risque de morbi-mortalité, en particulier cardio-vasculaire et par cancer (Kerr, Anderson, & Lippman, 2017; Lauby-Secretan et al., 2016).   
• Certains cancers digestifs ont un lien de causalité établi avec le surpoids et/ou l’obésité : cancer de la vésicule biliaire, carcinome hépatocellulaire, adénocarcinome du pancréas, de l’œsophage, du cardia, et colorectal (CCR) (Lauby-Secretan et al., 2016; Renehan, Tyson, Egger, Heller, & Zwahlen, 2008).
• Chez les patients atteints de cancers digestifs, la surcharge pondérale (surpoids et/ou obésité) s’avère délétère ou bénéfique selon les localisations cf. (Rapport INCa/NACRe, n.d.) (Aparicio et al., 2018; Caan et al., 2017; Lee et al., 2015; Mintziras et al., 2018; Pamoukdjian et al., 2019). L’obésité est associée à une augmentation de la mortalité globale et du risque de récidive chez les patients atteints de CCR (niveau de preuve convaincant) ; cependant, l’association entre le surpoids et le risque de récidive est qualifiée d’improbable. A l’inverse, le surpoids et l’obésité sont associés à une diminution de la mortalité globale chez les patients atteints de cancer de l’œsophage (niveau de preuve probable) et à une diminution de la mortalité spécifique chez les patients atteints de cancer de l’estomac (niveau de preuve suggéré).
• Chez les patients atteints de CCR, un IMC élevé (surpoids/obésité) est associé à un risque accru de second cancer (Gibson et al., 2014). Chez ces patients, il est recommandé en prévention tertiaire de diminuer l’IMC tout en prévenant, dépistant et le cas échéant en prenant en charge la dénutrition. 
• Un patient obèse peut être dénutri ; il existe un risque de méconnaître une obésité sarcopénique si l’on ne prend en compte que le poids ou l’IMC. Les critères de dénutrition sont les mêmes que chez les personnes non en situation d’obésité, à l’exception du seuil d’IMC. Les outils d’analyse de la composition corporelle (ex. : scanner en coupe L3) et les tests fonctionnels sont particulièrement utiles dans cette situation (critères ESPEN/EASO 2022) (Donini et al., 2022).
• La HAS a publié en 2022 des recommandations sur la prise en charge de l’obésité. Le groupe de travail propose que les seuils diagnostiques de l’obésité sarcopénique pour la vitesse de marche et l’indice de masse musculaire ou la masse musculaire appendiculaire suivent les seuils du document de la HAS de 2019 sur le diagnostic de la dénutrition et ceux du document de la HAS de 2021 pour les adultes âgés de 70 ans et plus (HAS, 2022). Alors que le document HAS sur la dénutrition propose des seuils de force musculaire (< 26 kg pour les hommes et < 16 kg pour les femmes), le groupe de travail propose, en accord avec un consensus d’experts (ESPEN, 2020), d’élever le seuil pour la force musculaire (< 20 kg pour les femmes et < 30 kg pour les hommes) pour le diagnostic d’obésité sarcopénique, en attendant d’avoir une définition consensuelle et validée, en cours, de l’obésité sarcopénique. 
• L’ESPEN a publié en 2022 des recommandations de dépistage et de diagnostic de l’obésité sarcopénique dont la nouveauté est surtout l’algorithme séquentiel de dépistage, de diagnostic, puis d’évaluation de la sévérité. Comme il le précise, de futures études devront valider les seuils actuellement utilisés (Donini et al., 2022). 
• Les interventions nutritionnelles et d’AP pendant la phase active des traitements doivent avoir pour objectif une stabilisation pondérale et préservation de la masse maigre et non pas un amaigrissement rapide pendant cette période, car il toucherait la masse musculaire davantage que la masse grasse et exposerait à un risque de toxicités augmenté (Hopkins & Sawyer, 2018). L’objectif d’amaigrissement avec un focus spécifique sur le maintien de la masse musculaire sera initié après la phase de traitement actif si le patient a maintenu ou lorsqu’il aura augmenté progressivement sa condition physique.
• Il n’y a pas de bénéfice, mais potentiellement un risque de surmorbidité, à faire perdre du poids (volontairement) à un patient obèse avant chirurgie digestive lourde pour cancer (Bartlett et al., 2014; Malone, Genuit, Tracy, Gannon, & Napolitano, 2002; Rencuzogullari et al., 2017; Vaid, Bell, Grim, & Ahuja, 2012).

 

17.2.4.4. Contexte péri-opératoire

• Il est indispensable avant toute intervention chirurgicale cancérologique programmée d’identifier les patients à risque de dénutrition afin d’améliorer le pronostic et les suites post-opératoires (SFNEP 2012, ERAS) (Muscaritoli et al., 2021; Senesse, 2012).
• La prise en charge nutritionnelle péri-opératoire repose sur le grade nutritionnel (GN, Tableau 3). Mise à part quelques exceptions (ex. : colostomie simple), la chirurgie oncologique digestive est considérée comme à risque de morbidité élevée, et les patients sont classés en GN 2 si non-dénutris ou en GN 4 si dénutris.

Tableau 3
Stratification du risque nutritionnel
 

Grade nutritionnel 1 (GN 1)	Patient non dénutri – ET pas de facteur de risque de dénutrition – ET chirurgie sans risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 2 (GN 2)	Patient non dénutri – ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN 3)	Patient dénutri – ET chirurgie sans risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN 4)	Patient dénutri – ET chirurgie à risque élevé de morbidité

 

 

 

• L’évaluation nutritionnelle et d’AP doit être intégrée au dispositif d’annonce (SFNEP 2012) (Senesse et al., 2012 ; https://www.sfncm.org/images/stories/Reco_oncologie_final.pdf).
• Les objectifs sont définis avec le patient, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire selon :
  • Le contexte psychosocial ;
  • La maladie : pronostic, évolution ;
  • Le patient : état général, comorbidités, symptômes, aptitudes physiques, motivation, envies, projet de vie.
• Ils doivent être Spécifiques, Mesurables (ré-évaluations régulières), Acceptables, Réalistes, et définis dans le Temps (SMART) et peuvent évoluer au cours de la prise en charge. Ils devraient être accompagnés d’objectifs éducatifs afin de permettre au patient d’augmenter son pouvoir d’agir au cours de son parcours de soin (Foucaut A-M, 2020). 
• Objectifs thérapeutiques de l’accompagnement nutritionnel et d’AP
  • Objectifs pendant les traitements : maintenir l’état nutritionnel à but préventif et curatif de la dénutrition, pour éviter l’apparition de complications en rapport avec l’état carentiel et diminuer les complications des traitements :
    • Cas particulier des cancers liés au surpoids et à l’obésité : après les traitements, améliorer la composition corporelle (diminuer la masse grasse et augmenter le masse musculaire) pour réduire les risques de récidive et/ou de second cancer et les autres complications (ex. : cardiovasculaires, métaboliques)  (Gibson et al., 2014) ;
  • Bénéfice attendu en situation curative :
    • Pendant les traitements : favoriser la faisabilité des protocoles thérapeutiques pour une dose/intensité optimale, augmenter la tolérance aux traitements en diminuant les complications - notamment la fatigue - par un maintien de la condition physique, améliorer l’état psychologique ;
    • Post-traitement : faciliter le retour à la vie sociale et/ou la vie active, améliorer la QdV, allonger potentiellement la survie, maintenir des comportements nutritionnels et d’AP positifs sur le long terme (lorsque l’accompagnement est complété d’objectifs éducatifs) (van Waart et al., 2015) ;
  • Bénéfice attendu en situation palliative : maintien ou amélioration de la QdV par un effet sur la fatigue, une diminution des toxicités des traitements et du risque de complications.

 

 

 

Chez les patients programmés pour un acte de chirurgie digestive pour cancer, la dénutrition est fréquente (20 % à 50 %) et est associée à une augmentation de la morbidité (en particulier, des complications anastomotiques et infectieuses), de la mortalité et de la durée d’hospitalisation (Hua et al., 2019; Schneider et al., 2004).

La chirurgie digestive majeure pour cancer digestif entraîne des modifications physiologiques avec une élévation de la température, une hyperleucocytose, une sécrétion de cytokines, catécholamines, insuline, glucagon et une majoration du renouvellement protéique (Weimann et al., 2017).

 

17.4.1. Nutrition en situation péri-opératoirE (Annexe 7)

 

17.4.1.1. Données de la littérature

• La stratégie de prise en charge nutritionnelle péri-opératoire doit être définie dès la consultation avec le chirurgien ou l’anesthésiste (SFNEP 2012) (Senesse et al., 2012).
• Les apports recommandés sont de 25 à 30 kcal/kg par jour dont 1,2 à 1,5 g de protéines par kg avec un rapport calorique glucido-lipidique d’environ 60/40. 
• Pour les patients non dénutris (GN 2) ayant une chirurgie digestive programmée, les recommandations sont présentées dans le Tableau 4.

Tableau 4
Recommandations pour les patients non dénutris
(d’après ERAS, SFNEP 2012, ESPEN 2021, ECCO)
(Muscaritoli et al., 2021; Scott et al., 2015; Senesse, 2012; Weimann et al., 2017)

Chirurgie programmée ou post-opératoire si urgence
Pré-opératoire	Evaluation des apports oraux (EVA ingesta) Si diminution des apports oraux (EVA < 7) : conseils diététiques et compléments nutritionnels oraux hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation à distance des repas) Oral Impact® : 3 briquettes (250 mL) par jour, à distance des repas, pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical
Pré-opératoire immédiat	Limitation de la durée du jeûne : repas léger la veille de l’intervention et administration la veille (2*400 mL) et le matin de l’intervention (400 mL) d’une solution sucrée claire à faible osmolarité (50 g de glucose/400 mL) ; jeûne 2 h pour les liquides et 6 h pour les solides
Post-opératoire	Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 heures (en l’absence de contre-indication chirurgicale), sauf anastomose œso-gastrique En l’absence d’alimentation orale : apport intraveineux de 1,5 à 2,5 L/24 h de solution glucosée à 5 % + 3 à 6 g (50-100 mmol) de NaCl/24 h + 3 à 6 g (40-80 mmol) KCl/24 h À 48 h, si apports oraux < 60 % des besoins : conseils diététiques et compléments nutritionnels hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collation) À 7 jours, si apports oraux < 60 % des besoins ou si, en post-opératoire immédiat, il est prévisible que les apports oraux à J7 seront < 60 % des besoins : assistance nutritionnelle (voie entérale de préférence à la voie parentérale et chaque fois que possible)

 

• Pour les patients dénutris ou à risque de dénutrition (GN 4) ayant une chirurgie digestive programmée, les recommandations sont présentées dans le Tableau 5.

Tableau 5
Recommandations pour les patients dénutris ou à risque de dénutrition
(d’après ERAS, SFNEP 2012, ESPEN 2021, ECCO)
(Muscaritoli et al., 2021; Scott et al., 2015; Senesse, 2012; Weimann et al., 2017) 

Chirurgie programmée ou post-opératoire si urgence
Pré-opératoire	Assistance nutritionnelle pendant 7 à 14 jours, par voie entérale de préférence à la voie parentérale et chaque fois que possible Oral Impact® : 3 briquettes (250 mL) par jour pendant 5 à 7 jours, à distance des repas, avant le geste chirurgical ; utiliser Impact® Entéral (1000 mL) si voie orale impossible
Pré-opératoire immédiat	Limitation de la durée du jeûne : repas léger la veille de l’intervention et administration la veille (2*400 mL) et le matin (50 g de glucose/400 mL) de l’intervention d’une solution sucrée claire à faible osmolarité ; jeûne 2 h pour les liquides et 6 h pour les solides
Post-opératoire	Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 heures (en l’absence de contre-indication chirurgicale) sauf anastomose œso-gastrique Assistance nutritionnelle systématique, par voie entérale de préférence à la voie parentérale et chaque fois que possible Le choix de la voie doit d’abord être effectué en pré-opératoire Oral Impact® (4-5 briquettes) ou complémentation orale standard ou nutrition entérale (Impact® Entéral : 1500 mL/24 h si Impact® donné en pré-opératoire, ou mélanges polymériques classiques) à hauteur des besoins estimés en calories totales et en protéines

 

• L’immunonutrition ou pharmaconutrition a pour objectif de favoriser la cicatrisation, diminuer le risque de complications infectieuses post-opératoires et la durée de séjour. Elle consiste en l’apport enrichi en protéines, associées à l’arginine, la glutamine, les micronutriments, les acides gras poly-insaturés oméga-3, et des nucléotides bactériens. Ces compléments se présentent sous forme de briquettes de 250 mL (en France, uniquement disponible : Oral Impact®, ordonnance de médicaments d’exception) et de mélanges nutritifs par voie entérale (en France, uniquement : Impact® Entéral) (Weimann et al., 2017).
• Depuis la dernière évaluation d’Impact® par la commission de la transparence de la HAS en 2016, les recommandations de la HAS ont évolué en 2020, suite à la publication de 2 études portant sur des patients opérés d’une chirurgie gastro-intestinale carcinologique. Impact® était administré en période pré-opératoire uniquement. Les comparateurs étaient différents :
  • dans la méta-analyse d’Adiamah et al. (2019), 16 études contrôlées randomisées portant sur 1387 patients ont été analysées ; le bras contrôle dans les études prises en compte pouvait être soit une supplémentation isocalorique isonitrogénique, soit l’absence de supplémentation (Adiamah & et al., 2019) ;
  • dans l’étude contrôlée, randomisée et monocentrique de Lewis et al. (2018), 108 patients ont été inclus ; le bras contrôle était une supplémentation nutritionnelle standard  (Lewis, 2018).

Les résultats de la méta-analyse spécifique aux produits Impact® (Adiamah et al., 2019), administrés en période pré- opératoire étaient en faveur d’une réduction des complications infectieuses post-opératoires de 48 % et de la durée moyenne d’hospitalisation de 1,57 jours. Ces bénéfices n’étaient toutefois pas retrouvés dans l’étude spécifique de Lewis et al. (2018). 

En raison de ces résultats discordants, et de l’évolution des recommandations pratiques de l’ERAS (non-recommandation pour la chirurgie hépatique, œsophagienne et pancréatique), la HAS n’a retenu comme indication pour l’Impact® que 2 situations :

• la nutrition pré-opératoire des patients adultes ayant une chirurgie colorectale carcinologique, quel que soit l’état nutritionnel ; 
• la nutrition post-opératoire des patients dénutris adultes ayant une chirurgie digestive carcinologique.

Néanmoins, l’ESPEN 2021 a conservé la recommandation de prescription en péri-opératoire d’une immunonutrition orale ou entérale chez les patients programmés pour une chirurgie carcinologique digestive haute, avec un niveau fort (Muscaritoli et al., 2021).
 

• Il faut encourager la reprise rapide voire immédiate de l’alimentation orale, à débuter dans la plupart des cas après la chirurgie dès J0 après accord du chirurgien. Cela n’augmente pas le risque de fistule et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation post opératoire, la mortalité, et la reprise d’une fonction intestinale normale (Weimann et al., 2017).
• Un support nutritionnel doit être introduit si il est prévisible que l’alimentation orale ne sera pas reprise avant le 5^ème jour post-opératoire ou que le patient ingérera moins de 60% de ses besoins dans les 7 premiers jours post-opératoires (Weimann et al., 2017).
• La voie d’abord entérale doit être privilégiée car elle diminue le nombre de complications infectieuses, la durée de séjour et le coût de l’hospitalisation par rapport à la nutrition parentérale (Deleenheer, Declercq, Van Veer, Nafteux, & Spriet, 2015; Mazaki & Ebisawa, 2008).
• L’ajout de nutrition parentérale doit être envisagée si les apports oraux et entéraux sont insuffisants pour couvrir au moins 60 % des besoins caloriques ou s’il existe une contre-indication à la nutrition entérale et qu’un support nutritionnel est nécessaire (Weimann et al., 2017).
• Une chirurgie oncologique digestive peut être responsable d’un certain nombre d’effets secondaires métaboliques et fonctionnels. Ils doivent être dépistés et pris en charge rapidement pour améliorer la qualité de vie et éviter les complications à long terme (cf. 8.1.2).
   

17.4.1.2. Recommandations 

RÉFÉRENCES Apports recommandés de 25 à 30 kcal/kg par jour dont 1,2 à 1,5 g de protéines par kg (accord d’experts). Appliquer les recommandations ERAS, incluant le dépistage systématique de la dénutrition, une intervention nutritionnelle adaptée (cf ci-dessous) et la limitation de la durée du jeûne péri-opératoire (accord d’experts). Patient non dénutri (GN 2) (accord d’experts) : Oral Impact® 3 briquettes 5 à 7 jours avant la chirurgie ; Jeûne pré-opératoire limité (< 2 à 3 h pour les liquides « clairs » et 6 h pour un repas léger) et reprise précoce de l’alimentation en post-opératoire ; Pas de support nutritionnel en post-opératoire sauf si apports prévisibles ou mesurés < 60% des besoins à J7. Patient dénutri (GN 4) (accord d’experts) : Oral ou Entéral Impact® en pré-opératoire (3 briquettes ou 1000 mL 5 à 7 jours) et post-opératoire (4-5 briquettes ou 1500 mL au moins 7 jours) ; Compléter par une assistance nutritionnelle (préférentiellement entérale plutôt que parentérale) pendant 7 à 14 jours en pré-opératoire et poursuivie en post-opératoire ; Jeûne pré-opératoire limité et reprise précoce de l’alimentation en post-opératoire ; Attention au risque de syndrome de renutrition inappropriée (SRI).

 

17.4.1.3. Situations particulières 

• Chirurgie en urgence :
  • Évaluation nutritionnelle avant l’intervention si possible sinon dans les 48 heures post-opératoires ;
  • Prise en charge similaire à la chirurgie programmée ; en pratique, après chirurgie en urgence, la réalimentation orale (voie buccale ou sonde) ne peut que rarement être reprise dans les 24 h post-opératoire en raison de l’iléus réflexe, avec sonde gastrique souvent productive ;
  • Si le patient est septique : pas de complément contenant de l’arginine (Oral Impact® et Impact® Entéral).
• Sujet âgé (≥ 70 ans) : évaluation nutritionnelle plus fréquente.
• Patients obèses :
  • La prévalence de l’obésité augmente dans la population ;
  • Le surpoids (IMC ≥ 25 kg/m²) et l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) sont associées à une augmentation du risque de complications post-opératoires et à une durée d’hospitalisation prolongée ;
  • Les patients obèses peuvent être dénutris ; l’obésité sarcopénique est associée à une augmentation de la morbi-mortalité post-opératoire ;
  • Il est recommandé de s’assurer que les besoins en protéines sont couverts chez le sujet âgé obèse en péri-opératoire (1,2 à 1,5 g/kg de poids idéal par jour) ;
  • Le risque de carence en minéraux et en micronutriments est plus important chez le sujet obèse que chez le sujet de poids normal. Un dépistage de la carence martiale (fer sérique et ferritine) et une correction du déficit sont recommandés en pré-opératoire et avant les traitements médicaux. En cas d’amaigrissement (en particulier, en cas d’antécédent de chirurgie bariatrique), un bilan nutritionnel pré-thérapeutique est souhaitable afin de rechercher une hypoalbuminémie et des carences spécifiques (vitamines, oligo-éléments) ;
  • Les régimes restrictifs entraînant une perte importante de masse maigre ne sont pas recommandés notamment avant la chirurgie ou pendant les traitements en oncologie.
• Patients diabétiques :
  • Le diabète peut majorer le risque de dénutrition et de déficit en micronutriments ;
  • Il existe une potentialisation du risque de complications post-opératoires chez les patients diabétiques et dénutris ;
  • Éviter les régimes restrictifs en péri-opératoire et pendant les traitements ; ajuster le traitement anti-diabétique aux apports protéino-énergétiques du patient ; la pratique d’AP peut aussi aider à réguler la glycémie ;
  • Les patients peuvent recevoir des compléments nutritionnels oraux (CNO) classiques en première intention et si la glycémie est difficile à contrôler alors utiliser des CNO spécifiques pour diabétiques (index glycémique plus faible) (Recommandations  de l’AFSOS (Référentiel 2017 Patient Diabétique)Http://Www.Afsos.Org/Wp-Content/Uploads/2018/12/RIR-AFSOS-_Diabete-et-Cancer_vdef_compressed.Pdf, n.d.);
  • La gastroparésie est plus fréquente en post-opératoire chez les patients diabétiques, mais ne doit pas être un frein à la nutrition entérale (prokinétiques, sondes post-pyloriques) ;
  • Il existe un risque de déséquilibre glycémique avec la nutrition parentérale : privilégier la nutrition entérale et instaurer/majorer l’insulinothérapie en cas de nutrition parentérale.

 

 

17.4.2. Activité physique en situation péri-opératoire (Annexe 8)

 

17.4.2.1. Données de la littérature

Selon l’ESPEN : toute intervention nutritionnelle doit être couplée à une pratique d’AP régulière, y compris en péri-opératoire.

Selon l'ERAS et l'ECCO :

• En pré-opératoire :
  • La condition physique du patient est impactée par la maladie tumorale et les problèmes médicaux co-existants (ex. : cardiovasculaires, pulmonaires). Les patients présentant une mauvaise condition physique ont une morbidité et une mortalité post-opératoires plus élevées (West et al., 2015). En chirurgie colorectale, la distance parcourue au TM6 est corrélée à la capacité aérobie et est prédictive des complications cardio-pulmonaires post-opératoires (Pecorelli et al., 2016).
  • Des études de faibles effectifs sont en faveur de la mise en place de programmes de pré-habilitation multimodale en chirurgie abdominale (nutrition, équilibre diabète/hypertension artérielle, arrêt tabac/alcool, prise en charge psychologique/stress, exercices structurés d’aérobie et de renforcement musculaire) (F. Carli et al., 2010; Francesco Carli et al., 2017) avec un bénéfice sur les capacités aérobies dans deux études randomisées contrôlées (Barberan-Garcia et al., 2018; Gillis et al., 2014) et une diminution de 51 % du risque de complications post-opératoires dans l’une d’entre elles (Barberan-Garcia et al., 2018). Des méta-analyses récentes suggèrent un bénéfice sur les capacités fonctionnelles et la durée de séjour (Lambert & al., 2021; Waterland & al., 2021, ; McIsaac & al., 2022). Les modalités de ces programmes restent à préciser par des études prospectives.
  • La mise en place d’un accompagnement en AP en pré-opératoire n’est pas toujours faisable pour les cancers digestifs opérés sans traitement néo-adjuvant (délai avant chirurgie < 1 mois). Néanmoins, chez ces patients la promotion et l’éducation à un style de vie actif dès le début de la prise en charge est primordiale afin qu’ils ne diminuent pas leur niveau d’AP, n’augmentent pas leurs comportements sédentaires, et maintiennent leur condition physique dans la perspective de la chirurgie.
  • Chez ceux opérés après une chimio(radio)thérapie néoadjuvante (délai de 2-3 mois avant la chirurgie), il est plus facile d’envisager un accompagnement en AP. Là aussi, la promotion et l’éducation à un style de vie actif est importante et l’orientation vers un enseignant en APA est possible en particulier pour les patients ayant des freins à la mise en œuvre d’une AP quotidienne : comorbidités, fatigue intense et/ou baisse importante et récente du niveau d’AP, croyances négatives et craintes autour de l’AP.
• En post-opératoire :
  • La fatigue post-opératoire est fréquente et peut avoir un impact sur la QdV. Elle peut durer plusieurs semaines après une chirurgie abdominale et sa durée est liée à la lourdeur de la chirurgie. En plus des symptômes rapportés par les patients, des mesures objectives de la fatigue post-opératoire ont été identifiées, comme l'augmentation de la FC à l'exercice et une mauvaise tolérance à l'effort.
  • La fatigue post-opératoire a une étiologie multifactorielle (incluant la production de cytokines pro-inflammatoires, la perte de poids et de masse musculaire, et la diminution des ingesta) et nécessite une intervention multimodale. Les troubles anxio-dépressifs peuvent majorer la fatigue post-opératoire.
  • La pratique d’une APA après résection chirurgicale d'une tumeur a été démontrée être sans danger  (Loughney & al., 2015; Singh & al., 2020). Il convient de mettre en place un plan de mobilisation précoce structuré avec des objectifs réalistes quotidiens pour le temps à passer hors du lit ou la distance à parcourir, dès le jour de l'intervention, avec l’accord du chirurgien. 

Annexe 8 > Différents niveaux d’intensité d’activité physique

 

17.4.2.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Éducation et information du patient sur les bénéfices de l’AP (diminution de la fatigue et du risque de complications post-opératoires), dès la consultation d’annonce (accord d’experts). Mobilisation précoce en post-opératoire dès le J1 par un kinésithérapeute (accord d’experts). Limiter les temps de comportement sédentaire (temps assis ou alité) et encourager la pratique d’AP régulière (implémentation progressive et en prenant en compte les suites opératoires), en associant des activités aérobies et du renforcement musculaire, avant et après la chirurgie (accord d’experts). OPTIONS Pré-habilitation multimodale pré-opératoire : exercices structurés en aérobie et de renforcement musculaire associés à la nutrition, équilibre diabète/hypertension artérielle, arrêt tabac/alcool, prise en charge psychologique/stress (avis d’experts). Réhabilitation respiratoire (kinésithérapie et AP) pré-opératoire pour les chirurgies avec abord thoracique (accord d’experts). Kinésithérapie respiratoire post-opératoire si besoin pour toutes les localisations (accord d’experts). Orienter vers un enseignant en APA, en particulier pour les patients ayant des freins à la pratique : comorbidités, fatigue intense et/ou baisse importante et récente du niveau d’AP, croyances négatives et crainte autour de l’AP (avis d’experts).   ESSAIS CLINIQUES Œsogastrique : PREHAB NCT02780921, étude de phase III évaluant un programme multimodal de pré-habilitation avant chirurgie pour cancer œsogastrique. Coordonnateur B Le Roy (Clermond-Ferrand) https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Le-registre-des-essais-cliniques/Le-registre-des-essais-cliniques/Etudes-cliniques/Etude-PREHAB-etude-randomisee-visant-a-evaluer-l-effet-de-la-prehabilitation-comprenant-une-prise-en-charge-physique-nutritionnelle-et-psychologique-chez-des-patients-ayant-un-cancer-de-l-oesophage-ou-de-l-estomac-et-recevant-une-chimiotherapie-associ

 

17.4.2.3. Situations particulières 

• Certaines situations constituent des contre-indications à la mise en place d'une AP :
  • Fatigue extrême ;
  • Anémie symptomatique (hémoglobine ≤ 8 g/dl) ;
  • Syndrome infectieux sévère en cours d’évolution ;
  • Décompensation de pathologie cardio-pulmonaire ;
  • Lésions osseuses lytiques du rachis ou des os longs (la contre-indication reste relative et concerne la mobilisation du membre atteint).
• La majorité de ces situations est temporaire. Il faut réévaluer régulièrement l’état du patient pour ne pas freiner son engagement dans un style de vie actif et éviter un déconditionnement physique trop important.
• Une adaptation de la prescription d’APA sera nécessaire, indiquant à l’enseignant en APA les contre-indications relatives, notamment pour les cas suivants :
  • Comorbidités cardio-pulmonaires (facteurs de risque cardiovasculaires, antécédent familial de mort subite) ;
  • Ostéoporose avec risque élevé de fractures ;
  • Amyotrophie importante ;
  • Neuropathie périphérique induite ou non par les traitements, avec effets secondaires pouvant gêner la pratique physique (troubles de la proprioception et douleurs) ;
  • Altérations de la mobilité et de la stabilité des articulations de l’épaule ;
  • Lymphœdème d’un membre constitué ;
  • Cicatrice abdominale à risque de désunion (laparotomie) ;
  • Stomies digestives ou urinaires.
• Des exercices spécifiques peuvent aussi être indiqués pour réhabiliter une fonction en particulier ou un état physique altéré (ex. : rééducation post-résection pulmonaire, amputation d’un membre) et atteindre, à terme, une certaine autonomie. Le travail complémentaire d’un kinésithérapeute et d’un enseignant APA est indiqué dans ce cas.
• D’autres éléments nécessitent des précautions particulières et une information auprès du professionnel intervenant :
  • Comorbidités : à considérer dans la programmation de l’APA ; doivent être détaillés au professionnel supervisant les séances pour un accompagnement sécuritaire ;
  • Contexte post-opératoire précoce de chirurgie abdominale : éviter les exercices concentriques (renforcement musculaire en flexion/rotation du tronc) sollicitant les muscles de la paroi abdominale (grands droits, obliques) après laparotomie ;
  • Traitements et autres interventions à venir : afin d’anticiper la progressivité des exercices proposés lors du programme d’APA.
  • Thoracotomie : éviter les exercices en manœuvre de Valsalva et les étirements du tronc en post-opératoire précoce ; tenir compte de l’augmentation des sécrétions bronchiques induites par l’exercice (durée adaptée, temps de pause pour permettre l’expectoration) ;
  • Incontinence anale ou urinaire (post-chirurgie et/ou radiothérapie) : éviter les activités avec impacts au sol ou en manœuvre de Valsalva et promouvoir le renforcement des muscles périnéaux ;
  • Radiodermite : précaution avec les activités aquatiques (eau stagnante à éviter) ;
  • Stomie : éviter les exercices concentriques sollicitant les muscles de la paroi abdominale (grands droits, obliques) en post-opératoire précoce après laparotomie ; éviter les activités à risque de choc sur la stomie ; utilisation possible de matériel adapté (tampons obturateurs) ; adapter la durée et le moment de l’activité au débit de la stomie et à l’éducation du patient à la gestion de la stomie ;
  • Chambre implantable : pas d’activité pendant que le diffuseur est en place ; éviter les activités à risque de choc sur la chambre ;
  • Picc-Line : éviter les activités à risque de choc ou de frottement sur le dispositif ; pas d’activités aquatiques.

 

 

 

 

17.5.1. Nutrition et radiothérapie des cancers digestifs

 

17.5.1.1. Données de la littérature

• Pas de données spécifiques ni de recommandations de la société européenne de radiothérapie (ESTRO).
• Selon l’AFSOS : pas de recommandation spécifique.
• Selon l’ESPEN  (Muscaritoli et al., 2021) :
  • Le conseil diététique personnalisé intégrant si nécessaire la prescription de CNO est recommandé en première intention pour couvrir les besoins nutritionnels, avec pour objectif de maintenir l’état nutritionnel et d’éviter les interruptions de radiothérapie (de van der Schueren & al., 2018) ; 
  • Une nutrition entérale est recommandée en cas de tumeur ORL ou thoracique non obstructive et/ou de mucite radio-induite sévère ;
  • La nutrition parentérale n’est pas recommandée sauf si la nutrition entérale est impossible (exemple : entérite radique sévère ou malabsorption).
• Les risques de dénutrition concernent principalement les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) ou, beaucoup moins fréquemment, les cancers pelviens.
• En cas de cancer digestif traité par chimioradiothérapie à visée curative dont le volume d’irradiation inclut l’oropharynx et la cavité buccale :
  • Patient dénutri : il est recommandé, malgré ses risques propres supérieurs à ceux de la sonde nasogastrique, de proposer la mise en place prophylactique d’une gastrostomie d’alimentation ;
  • Patient non dénutri : la mise en place prophylactique d’une gastrostomie sera discutée au cas par cas ;
  • Dans tous les cas, la nutrition parentérale n’est pas recommandée.
• En cas de cancer digestif traité par une chimioradiothérapie à visée curative dont le volume d’irradiation n’inclut pas la sphère oropharyngée ni la cavité buccale :
  • Il n’est pas recommandé la mise en place prophylactique d’une gastrostomie ;
  • Le conseil diététique personnalisé intégrant si nécessaire la prescription de CNO est recommandée en première intention ;
  • Une nutrition entérale sur sonde nasogastrique est recommandée si les apports oraux restent insuffisants (EVA < 7).
• Si projet chirurgical pour les cancers œsogastriques : sonde nasogastrique ou jéjunostomie ; la gastrostomie par voie endoscopique ou radiologique est aussi une alternative et n’augmente pas la morbi-mortalité post-opératoire mais elle doit être mise en place par des équipes entraînées, sur la paroi antérieure de l’estomac et au plus près de la petite courbure, afin de ne pas compromettre la réalisation ultérieure du montage chirurgical ; ne pas mettre en place de prothèse œsophagienne (Matsumoto et al., 2019; Siddique et al., 2019; Spaander et al., 2016).

 

17.5.1.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Aucune. OPTIONS Cancers de l’œsophage (tiers supérieur et tiers moyen) (avis d’experts) : CNO systématiques ; Si chimioradiothérapie exclusive (pas de projet chirurgical) : gastrostomie par voie endoscopique (technique PUSH uniquement) ou radiologique (plutôt que sonde nasogastrique de nutrition entérale) ;  Si projet chirurgical : sonde nasogastrique ou jéjunostomie ; la gastrostomie par voie endoscopique ou radiologique est une alternative mais elle doit être mise en place par des équipes entraînées, sur la paroi antérieure de l’estomac et au plus près de la petite courbure, afin de ne pas compromettre la réalisation ultérieure du montage chirurgical ; ne pas mettre en place de prothèse œsophagienne ; Nutrition parentérale non recommandée. Cancers du tiers inférieur de l’œsophage (avis d’experts) : CNO systématiques ; Sonde nasogastrique ou jéjunostomie, ou gastrostomie avec les précautions mentionnées ci-dessus ; Nutrition parentérale non recommandée. Cancers du pancréas : CNO ± nutrition entérale (sonde nasogastrique) si dénutrition (avis d’experts). Cancers du rectum/canal anal : CNO ± nutrition entérale (sonde nasogastrique) si dénutrition (avis d’experts).

 

 

17.5.2. Activité physique et radiothérapie des cancers digestifs

 

17.5.2.1. Données de la littérature

• Pas de données spécifiques ni de recommandations de l’ESTRO.
• Selon l’ESPEN : pas de recommandation spécifique ; toute intervention nutritionnelle doit être couplée à de l’APA, y compris pendant la radiothérapie.
• Selon l’INCa : pas de recommandation spécifique.
• L’objectif, pendant les traitements, est de prévenir ou limiter la réduction de la condition physique par un maintien d’un style de vie actif, dès le début de la prise en charge. Pour ce faire, il conviendra de :
  • Limiter les temps de comportement sédentaire, de rompre les périodes prolongées passées en position allongée ou assise ;
  • Permettre dès que possible un retour à un comportement actif ;
  • Maintenir ou promouvoir un mode de vie actif pendant la radiothérapie et les traitements médicaux.
• Il est difficile de définir des repères précis à ce stade de la maladie, ceux-ci étant principalement conditionnés par l’évolution de l’état clinique des patients et la survenue des effets indésirables des traitements (ex. : radiodermite).

 

17.5.2.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Éducation et information du patient sur les bénéfices de l’AP pendant les traitements (diminution de la fatigue et lutte contre le déconditionnement physique), dès la consultation d’annonce (accord d’experts). Limiter les temps de comportement sédentaire (temps assis ou alité) et encourager la pratique d’AP régulière (implémentation progressive et prenant en compte les effets secondaires et contraintes de la radiothérapie), associant activités en aérobie et de renforcement musculaire (accord d’experts). OPTIONS Orienter vers un enseignant en APA, en particulier pour les patients ayant des freins à la pratique : comorbidités, fatigue intense et/ou baisse importante et récente du niveau d’AP, croyances négatives et crainte autour de l’AP (avis d’experts).

 

 

 

 

17.6.1. Nutrition pendant les traitements systémiques

 

17.6.1.1. Données de la littérature

• Selon l’ESPEN (Jann Arends et al., 2017; Muscaritoli et al., 2021) l’ASCO et la SFNEP 2012 (Senesse et al., 2012) :
  • Évaluer l’état nutritionnel de tous les patients quels que soient leur poids et IMC et le réévaluer régulièrement ; 
  • Mettre en place des interventions nutritionnelles adaptées (conseils diététiques, CNO, nutrition entérale, nutrition parentérale) selon les apports oraux (EVA ingesta), le syndrome inflammatoire et le niveau d’AP  (de van der Schueren & al., 2018);
  • Les apports recommandés sont de 25 à 30 kcal/kg par jour dont 1,0 à 1,5 g de protéines par kg avec un rapport calorique glucido-lipidique d’environ 60/40 ; 
  • Excepté en cas de tube digestif inutilisable ou inaccessible (ex. : occlusion digestive), la nutrition entérale est à privilégier sur la nutrition parentérale. 
• Chez 506 patients hospitalisés atteints de cancers de tous types (dont 84 cas de cancers digestifs), l’essai randomisé EFFORT a démontré l’intérêt d’une intervention nutritionnelle individualisée systématique selon une approche en step-up (CNO, puis ajout nutrition entérale si insuffisant, puis ajout nutrition parentérale si insuffisant), permettant une diminution de 43% du risque de décès à 30 jours (HR 0,57, IC95% 0,35-0,94, p=0,027) et une amélioration du pronostic fonctionnel et des scores de qualité de vie (Bargetzi & al., 2021; Schuetz & al., 2019).
• Une étude randomisée de phase III monocentrique chinoise sur 328 patients a montré l’intérêt d’une intervention multidisciplinaire de soins de support précoces, incluant une intervention nutritionnelle, sur la survie des patients avec cancer œso-gastrique avancé : la survie médiane était de 14,8 mois avec une introduction systématique précoce des soins de supports, contre 11,9 mois dans le bras standard (HR 0,68, IC95% 0,51-0,9, p=0,021) (Lu et al., 2021).
   
• En cas de maladie avancée avec sténose digestive haute (œsophage, estomac, pancréas) : prothèse par voie endoscopique en 1ère intention (plutôt que chirurgie ou gastrostomie) (Spaander et al., 2016).
• Le jeûne thérapeutique et les régimes restrictifs (ex. : exclusion du sucre, régime cétogène) n’ont pas de bénéfice clinique démontré et peuvent avoir un effet délétère sur l’état nutritionnel des patients ; ils ne sont donc pas recommandés
  (https://www6.inrae.fr/nacre/content/download/5448/46454/version/4/file/Rapport+NACRe-Jeûne-regimes-restrictifs-cancer_2017_2018.02.06.pdf).
• Le niveau de preuve concernant l’utilisation d’agents pharmacologiques (ex. : progestatifs [mégestrol], olanzapine, agonistes des récepteurs aux androgènes [énobosarm], analogues de la ghréline [anamoréline], corticoïdes, prokinétiques, L-carnitine) ou de CNO enrichis (ex. : en leucine, glutamine, acide gras n-3) est globalement insuffisant ; peuvent se discuter pour augmenter l’appétit chez les patients atteints de cancers avancés :
  • Les corticoïdes (ESPEN 2021, ASCO 2020, ESMO 2021) en cure courte (1-3 semaines), d’autant plus si les patients présentent d’autres symptômes améliorés par les corticoïdes, et en tenant compte des risques associés (aggravation de la sarcopénie, risque de déséquilibre diabétique, infections) ;
  • Les progestatifs (ESPEN 2021, ASCO 2020, ESMO 2021) en cure courte, mais le risque thromboembolique associé doit être particulièrement pris en compte dans le contexte des cancers digestifs eux-mêmes à haut risque thromboembolique (pancréas, estomac) ;
  • La supplémentation en acides gras à longue chaine N-3 (ESPEN 2021) ;
  • L’olanzapine ou les prokinétiques (métoclopramine ou dompéridone, en tenant compte de leurs risques respectivement neurologiques et cardiaques), chez les patients présentant des nausées ou une satiété précoce (ESPEN 2021). 
     

17.6.1.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Évaluer l’état nutritionnel de tous les patients quels que soient leur poids et IMC et le réévaluer régulièrement à chaque consultation (accord d’experts). Apports recommandés de 25 à 30 kcal/kg par jour dont 1,0 à 1,5 g de protéines par kg (accord d’experts). Mettre en place des interventions nutritionnelles adaptées (conseils diététiques, CNO, nutrition entérale, nutrition parentérale) selon les apports oraux (EVA ingesta), le syndrome inflammatoire et le niveau d’AP (accord d’experts). La nutrition entérale est indiquée si les apports oraux (incluant CNO) sont insuffisants, et la nutrition parentérale si l’entérale est impossible ou insuffisante (accord d’experts). Les recommandations de la SFNCM sont présentées en Algorithme 2. OPTION Corticoïdes à la dose minimale efficace en cure courte ou olanzapine pour augmenter l’appétit (avis d’expert).

 

17.6.1.3. Situations particulières 

• Patients très sévèrement dénutris
  • Lorsque le patient a un IMC < 16 KG/m² ou une perte de poids > 15 % en 3 à 6 mois ou des apports oraux négligeables (EVA < 3) pendant 10 jours ou plus ou un taux sanguin abaissé de potassium, phosphore ou magnésium avant renutrition (critères NICE) : il est recommandé une prise en charge spécifique par une équipe experte en raison du risque de SRI  (Ballard-Barbash et al., 2012; Boateng, Sriram, Meguid, & Crook, 2010).
  • Surveillance kaliémie, phosphorémie, natrémie, magnésémie, calcémie, œdèmes, carences vitaminiques (cf. 2.4.1.).
• Séquelles des traitements
  • La nutrition parentérale est recommandée en cas d’insuffisance intestinale liée à un grêle court ou à une entérite radique sévère, secondaire à la chirurgie ou la radiothérapie.
  • Un suivi dans un centre référent en nutrition est recommandé pour les patients recevant une nutrition parentérale au long cours (> 3 mois) (Https://Www.Has-Sante.Fr/Upload/Docs/Application/Pdf/2008-07/Cepp-1333avisnutrition_parenteral_a_domicile.Pdf, n.d.).  
• Ascite et carcinose péritonéale 
  • Nutrition entérale impossible en cas de syndrome occlusif ;
  • En l’absence de syndrome occlusif : évaluer la tolérance de la nutrition entérale et si échec, nutrition parentérale avec initiation prudente en raison du risque de majoration de l’ascite ;
  • En cas d’ascite chyleuse : nutrition parentérale avec mélange ternaire habituel ou nutrition entérale pauvre en triglycérides à chaîne longue pour ne pas majorer la fuite protéino-lipidique dans l’ascite. La nutrition parentérale intervient lorsque le patient ne tolère pas l'alimentation orale/entérale ou bien nécessite une supplémentation importante en protides ou encore si l'état du patient ne s'améliore pas voire s'aggrave malgré le régime alimentaire pauvre en graisses. L'alimentation intraveineuse permet de mettre l'intestin au repos, de shunter le système lymphatique et de donner une nutrition supplémentée et adaptée.
• Cancer du pancréas
  • En cas de signes d’insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée avec selles grasses, élastase fécale < 100 microgramme/gramme de selles) : prescription d’extraits pancréatiques (au moins 25 000 UI par repas ; à adapter aux symptômes ; gélules à prendre au milieu des repas ; possibilité d’associer à la prescription d’inhibiteur de la pompe à proton (IPP) pour augmenter l’efficacité) ;
  • Surveillance glycémique et traitement d’un éventuel diabète : metformine en 1^ère intention ± insuline.
• Toxicités des chimiothérapies : traitement de la mucite, des nausées/vomissements, de la diarrhée (cf. Référentiels AFSOS https://www.afsos.org/liste-complete-referentiels/).

 

 

17.6.2. Activité physique pendant les traitements systémiques

 

17.6.2.1. Données de la littérature

• Pendant la chimiothérapie, l’AP peut être efficace pour diminuer la fatigue et les autres symptômes liés à la maladie, ainsi que les effets secondaires des traitements (ASCO 2022). Un bénéfice sur l’anxiété, la dépression, le sommeil, l’image du corps et le bien-être sont également démontrés, résultant globalement en une amélioration de la QdV des patients et en une meilleure observance aux soins (Cramp & Byron-Daniel, 2012; Mishra et al., 2012; van Waart et al., 2015). Une étude de cohorte prospective récente (n=1218) a montré que dans les CCR métastatiques un niveau d’AP élevé était associé à une survie sans progression prolongée et une meilleure tolérance à la chimiothérapie de première ligne (moins de toxicités de grade ≥ 3) (Guercio et al., 2019).
• La fatigue chez les patients atteints de cancer est multifactorielle, liée à la maladie elle-même, aux traitements, aux comportements sédentaires et à la diminution de l’AP conduisant au déconditionnement physique (AFSOS 2018). Celui-ci est une des principales causes de la fatigue liée au cancer : il s’agit de la désadaptation à l’effort, c’est-à-dire la diminution des capacités physiques, notamment cardio-respiratoires (aérobies) et musculaires, et/ou psychologiques affectant la vie quotidienne, résultant d’une inactivité prolongée, et aggravée par le repos diurne (temps passé au lit ou au fauteuil), responsables d’un cercle vicieux fatigue/inactivité physique/déconditionnement/perte d'appétence (référentiel AFSOS Fatigue). Ainsi l’inactivité physique et les comportements sédentaires sont délétères, et la pratique d’AP est la seule mesure ayant fait la preuve de son efficacité sur la fatigue liée au cancer pendant et après les traitements, tandis que les interventions médicamenteuses (ex. : corticoïdes) n’ont montré aucun effet significatif sur ce symptôme (Cramp & Byron-Daniel, 2012; Mustian et al., 2017).
• Les effets des interventions d’AP sur la QdV pendant les traitements du cancer ont été explorés par une large méta-analyse (n=4826) (Mishra et al., 2012). Cette méta-analyse suggérait fortement un bénéfice sur la QdV, sans néanmoins pouvoir apporter de conclusions définitives en raison de l’hétérogénéité des études en termes de modalités des programmes d’exercices (fréquence, intensité, durée, type) et des méthodes de mesure de la QdV. Les effets sur la survie globale sont moins clairs et eux aussi limités par l’hétérogénéité des études (Takemura & al., 2021).
• De petites études randomisées ont été réalisées chez les patients atteints de CCR (Van Blarigan & Meyerhardt, 2015). Si elles n’ont pas permis de conclure définitivement quant à l’efficacité de l’AP, elles ont en revanche permis de confirmer la faisabilité et l’innocuité de ces interventions (Van Blarigan & Meyerhardt, 2015).
• Il n’existe pas de données pour privilégier une modalité d’exercice plutôt qu’une autre, mais la supervision (accompagnement par un professionnel en APA) semble être un élément important pour maintenir la motivation du patient et encourager son autonomisation dans sa pratique d’AP (Singh & al., 2020).
• Des études prospectives randomisées contrôlées avec une méthodologie rigoureuse sont nécessaires afin de mieux connaître les effets de l’AP (ex. : étude de phase III CHALLENGE en cours dans le CCR en situation adjuvante, NCT00819208), identifier les patients qui en bénéficient le plus, décrire les freins et leviers à ces interventions par des études d’implémentation, et en comprendre les mécanismes d’action (études ancillaires) pendant les traitements actifs en cancérologie digestive.
• • L’essai randomisé APACaP, présenté à l’ASCO 2022, a évalué l’apport de l’APA chez plus de 300 patients atteints de cancers du pancréas à un stade avancé recevant une chimiothérapie de première ligne. Il s’agissait d’un programme d’exercices aérobie et de renforcement musculaire, en complément des activités de la vie quotidienne, au domicile, sur 16 semaines, avec une session supervisée hebdomadaire effectuée en visioconférence par un enseignant en APA, et des séances non supervisées avec un accompagnant désigné dans l’entourage du patient au moins une fois par semaine. L’objectif principal de l’étude (3 dimensions du questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30 à la semaine 16 – fatigue, fonctionnement physique, qualité de vie globale) n’était pas statistiquement atteint, mais les analyses secondaires montraient un bénéfice sur plusieurs scores de l’EORTC QLQ-C30 (échelles de fonctionnement, douleur, insomnie, perte d’appétit, constipation), sans détérioration d’aucun score ni effet indésirable. Une tendance en faveur de l’APA était aussi observée sur la survie globale, sans progression, et le taux de réponse tumoral (Neuzillet & al., 2022).
• Des études suggèrent un potentiel effet anti-tumoral de la pratique d’AP et un bénéfice sur la survie, qui pourrait être médié notamment par (i) la diminution de l’insulinorésistance, (ii) la modulation de la sécrétion des adiponectines, (iii) la diminution du syndrome inflammatoire, (iv) un effet de modulation des voies de signalisation intra-tumorale, (v) une diminution de la toxicité des traitements et donc une meilleure dose-intensité, et (vi) la réduction de la sarcopénie  (Ashcraft, Peace, Betof, Dewhirst, & Jones, 2016; Ballard-Barbash et al., 2012; Dent et al., 2018; Des Guetz et al., 2013; Friedenreich & al., 2017; Je, Jeon, Giovannucci, & Meyerhardt, 2013; Wu et al., 2016).
• • L’objectif, pendant les traitements, est de prévenir la dégradation de la condition physique, en intervenant au plus tôt, dès le début de la prise en charge thérapeutique. Il convient de :
  • Réduire le temps de comportement sédentaire quotidien (temps passé en position assise ou couchée, devant un écran par exemple) et rompre les périodes prolongées de comportement sédentaire (2 heures) par des phases courtes d’activité de quelques minutes ;
  • Promouvoir un mode de vie actif avec une AP quotidienne spontanée ;
  • Proposer des exercices aérobies et de renforcement musculaire, volontaires et au moins en partie supervisés par un enseignant en APA. En fonction de l’évaluation initiale du patient, de sa condition physique, de ses préférences et objectifs, de sa maladie, et de son contexte psycho-social, l’enseignant en APA a pour rôle de concevoir, planifier et mettre en application un programme dont la fréquence, l’intensité, la durée et le type d’exercices seront individualisés pour chaque patient. Les exercices seront implémentés de façon progressive en garantissant l’efficacité de l’intervention sans compromettre la sécurité du patient, et ce grâce aux évaluations bio-psycho-sociales effectuées avant d’accompagner le patient. Ce programme sera régulièrement réévalué et réadapté par l’enseignant en APA, en concertation et coordination avec l’équipe pluridisciplinaire (médecin oncologue/gastroentérologue, diététicienne, kinésithérapeute, psychologue) selon l’évolution de l’état clinique du patient, de sa condition physique, et de la survenue des effets indésirables des traitements. L’autonomisation du patient dans sa pratique d’AP doit être encouragée et peut être au besoin soutenue par un programme d’éducation thérapeutique du patient.
  • o La HAS a publié en 2022 un arbre décisionnel et des guides pour accompagner la consultation et la prescription médicale d’AP à des fins de santé (cf. outil d’organisation des parcours) (https://www.has-sante.fr/jcms/c_2876862/fr/consultation-et-prescription-medicale-d-activite-physique-a-des-fins-de-sante, n.d.).
  • Annexe 10 > Quels professionnels et à quel moment de la prise en charge ?
  • Annexe 11 > Formulaire de prescription d’APA
  • Selon les préférences, objectifs et capacités du patient, les exercices physiques pourront être réalisés en individuel ou en groupe, dans une structure de soins, une association (spécifique au cancer ou non) ou au domicile ;
  • Apporter un soutien motivationnel et un accompagnement éducationnel tout au long du parcours de soin pour le maintien de l’AP et donc de ses bénéfices dans le temps : encourager les leviers (connaissance des bénéfices de l’AP, conditions de réalisation correcte des exercices, soutien par l’entourage et/ou la pratique en groupe, accès aux structures permettant la pratique d’APA à proximité) et lever les freins (prise en charge des symptômes liés à la maladie [ex. : douleur] et aux traitements, contexte psycho-social, croyances du patient et de l’entourage) à la pratique d’AP quotidienne ;
  • Pour les personnes âgées de 70 ans et plus, des exercices d’équilibre (prévention du risque de chute et de la perte d’autonomie) peuvent être intégrés au programme d’APA.

 

17.6.2.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Éducation et information du patient sur les bénéfices de l’AP pendant et après les traitements (diminution de la fatigue, amélioration de la qualité de vie, de la condition physique, effet potentiel sur la survie), dès la consultation d’annonce (accord d’experts). Limiter les temps de comportement sédentaire (temps assis ou alité) et encourager la pratique d’AP régulière (implémentation progressive et prenant en compte les effets secondaires des traitements), au moins en partie supervisée, associant activités en aérobie et de renforcement musculaire (accord d’experts). Orienter chaque fois que possible vers un enseignant en APA pour la supervision, en particulier pour les patients ayant des freins à la pratique ou à risque : sarcopénie, comorbidités, maladie métastatique, fatigue intense et/ou baisse importante et récente du niveau d’AP, croyances négatives et crainte autour de l’AP (accord d’experts). ESSAIS CLINIQUES PROACTIF-01 : ÉTUDE DE PHASE II RANDOMISÉE D’ÉVALUATION D’UN PROGRAMME DE NUTRITION ET D’ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE INDIVIDUALISÉ CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS BRONCHIQUES OU DIGESTIFS AVANCÉS EN SITUATION DE FRAGILITÉ (PI : C. NEUZILLET, PHRC K-2020, soutenu UNICANCER SDS)

 

17.6.2.3. Situations particulières

• Comorbidités : à considérer dans la programmation de l’APA ; doivent être détaillés au professionnel supervisant les séances pour un accompagnement sécuritaire.
• Stomie : éviter les exercices concentriques sollicitant les muscles de la paroi abdominale (grands droits, obliques) en post-opératoire précoce après laparotomie ; éviter les activités à risque de choc sur la stomie ; matériel adapté (tampons obturateurs) ; adapter la durée et le moment de l’activité au débit de la stomie et à l’éducation du patient à la gestion de la stomie.
• Chambre implantable : pas d’activité pendant que le diffuseur est en place ; éviter les activités à risque de choc sur la chambre.
• Picc-Line : éviter les activités à risque de choc ou de frottement sur le dispositif ; pas d’activités aquatiques.
• Carcinose péritonéale : éviter les activités en manœuvre de Valsalva, les activités à risque de choc et en décubitus ventral ; accompagner les descentes et les relevés lors des exercices au sol.
• Métastases osseuses : ne sont pas une contre-indication absolue sauf en cas de lésion lytique à risque fracturaire ; éviter les activités à risque de choc et avec impacts au sol, en fonction de la localisation de la lésion métastatique.
• Évènements thromboemboliques : ne sont pas une contre-indication absolue sous réserve de l’absence de signe de gravité (retentissement cardiaque droit échographique/ECG +/- avis cardiologique) et d’une anticoagulation efficace depuis au moins 7 jours ; attention particulière à la tolérance/perception de l’effort dans les activités aérobie (contrôle de l’intensité) ; éviter les activités à risque de choc sous anticoagulants.
• Toxicités des chimiothérapies :
  • Les nausées et la fatigue ne sont pas des contre-indications et sont améliorées par la pratique d’une AP individualisée ;
  • La diarrhée peut être un frein à la pratique des activités et doit être traitée par anti-diarrhéiques ;
  • Neuropathie avec l’oxaliplatine et les taxanes : peuvent entraîner des troubles de l’équilibre et de la marche à prendre en compte (port de gants pour les activités extérieures par temps froid avec l’oxaliplatine) ;
  • Syndrome mains-pieds avec le 5FU, la capécitabine et les inhibiteurs de kinases anti-angiogéniques : peuvent gêner les activités ; chaussage adapté, éviter les impacts au sol si manifestations actives ;
  • Panaris mains/pieds avec les anti-EGFR : peuvent gêner les activités ; chaussage adapté, éviter les impacts au sol si manifestations actives ;
  • Photosensibilité accrue avec la chimiothérapie : écran solaire et chapeau pour les activités extérieures ;
  • Cardiotoxicité avec les anti-HER2 : évaluation cardiaque préférable avant de débuter un programme d’APA, surveillance cardiaque, attention particulière à la tolérance/perception de l’effort dans les activités aérobie (contrôle de l’intensité).

 

 

 

 

17.7.1. Nutrition en situation palliative avancée

 

17.7.1.1. Données de la littérature

• La mise en route d’une nutrition artificielle n’est pas recommandée si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et si l’atteinte fonctionnelle permanente est sévère (indice de Karnofsky ≤ 50 % ou ECOG-PS ≥ 3), en raison d’une balance bénéfice/risque défavorable dans ce contexte (Https://Ascopubs.Org/Doi/Abs/10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.10029, n.d.) . (J. Arends et al., 2021; Muscaritoli et al., 2021).
• L’étude ALIM K a montré que la nutrition parentérale n'améliorait ni la qualité de vie ni la survie et générait plus d'effets indésirables graves que l'alimentation orale seule chez les patients souffrant de cachexie liée à un cancer avancé et ne présentant pas d'insuffisance intestinale (Bouleuc & al., 2020). 
• La poursuite de la nutrition artificielle doit être discutée de façon multidisciplinaire.
• Il convient de prendre en compte, avec le patient et son entourage, le pronostic lié au cancer versus à la dénutrition (exemple : occlusion), les bénéfices attendus sur la qualité de vie et potentiellement la survie, ainsi que les risques et la charge associée aux soins aux soins nutritionnels (ESPEN 2021).
• La décision doit être tracée dans le dossier du patient. Une réévaluation à 15 jours est recommandée. 
   

17.7.1.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Ne pas initier de nutrition artificielle si l’espérance de vie est < 3 mois (accord d’experts). OPTIONS Conseils diététiques ± CNO (avis d’experts). L’initiation une nutrition artificielle si l’espérance de vie est inférieure à 3 mois doit être soigneusement réfléchie au cas par cas en tenant compte de tous les éléments du contexte de chaque patient (âge, confort de vie, souhaits personnels…), en favorisant la nutrition entérale et utilisant la nutrition parentérale si le tube digestif est inutilisable ou inaccessible (avis d’experts). Discussion au cas par cas de la poursuite de la nutrition artificielle si elle a été initiée avant l’arrêt des traitements spécifiques (avis d’experts). La nutrition artificielle doit être discutée en comité multidisciplinaire et tracée dans le dossier du patient (accord d’experts).

 

 

17.7.2. Activité physique en situation palliative avancée

 

17.7.2.1. Données de la littérature

• Pas de données de haut niveau de preuve disponible.
• Privilégier le confort et le bien-être.
• Rôle des kinésithérapeutes : mobilisation, lutte contre les complications de l’alitement, drainage lymphatique (œdèmes).

17.7.2.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Aucune. OPTIONS Kinésithérapie pour lutter contre les complications de l’alitement et symptômes inconfortables (avis d’experts). APA avec objectif de bien-être (avis d’experts).

 

 

17.8.1. Nutrition après un cancer digestif

 

17.8.1.1. Données de la littérature

• Le rapport du WCRF 2018 propose d’appliquer en prévention tertiaire les recommandations de prévention primaire.
• Selon l’ESPEN 2021 : maintenir un IMC normal et privilégier une alimentation riche en légumes, fruits et céréales complètes, et pauvre en viande rouge/transformée, graisses saturées et alcool.
• Chez les patients atteints de CCR : 
  • un IMC élevé est associé à un risque accru de récidive ou second cancer (Gibson et al., 2014) ;
  • dans une étude de cohorte prospective sur 992 patients atteints d'un CCR de stade III ayant participé à l'essai randomisé de chimiothérapie adjuvante CALGB 89803, l’adhésion aux recommandations de l’American Cancer Society (éviter le surpoids, être actif, avoir un régime riche en fruits et légumes et céréales complètes et pauvre en viande rouge/transformée) étaient associés à une survie globale plus longue (diminution du risque de décès de 42%) (Van Blarigan et al., 2018a)(Van Blarigan et al., 2018b);
  • de même, Van Zutphen et al. (2021) ont repris les données de deux cohortes prospectives chez des patients diagnostiqués d’un CCR entre 2010 et 2016 et ont analysé l’effet du mode de vie sur la récidive, la mortalité spécifique et la mortalité globale (van Zutphen et al., 2021). Un mode de vie plus en adéquation avec les recommandations des différentes sociétés savantes était associé à une diminution de la mortalité globale mais pas du risque de récidive de CCR. Enfin, Van Veen et al. (2019) ont montré que l’adhésion à ces recommandations était associée à une meilleure qualité de vie (van Veen et al., 2019).
• L’INCa a récemment effectué un état des lieux sur l’influence de facteurs nutritionnels pendant et après le cancer et émis une synthèse de ses recommandations nutritionnelles notamment pour le CCR (Tableau 6).

 

Tableau 6
Synthèse des recommandations nutritionnelles pour les professionnels de santé
prenant en charge des patients atteints de cancer colorectal pendant et après la maladie (INCa, 2020)

Évaluer l’état nutritionnel des patients tout au long du parcours et déclencher la mise en place d’un accompagnement nutritionnel si nécessaire
Suivre et contrôler le poids
Pendant les traitements :  - Éviter la prise de poids pour les patients de poids normal ou en surpoids - Pas de perte de poids chez les patients en surcharge pondérale	Après les traitements :  - Atteindre et maintenir un poids normal - Pour les patients obèses : objectif d’IMC entre 25 et 30 kg/m2 - Patients > 70 ans : pas de perte de poids
Conseiller d’adapter l’alimentation
Conseiller de contrôler la consommation de boissons alcoolisées
Promouvoir et prescrire une activité physique régulière, si besoin adaptée, et prévenir la sédentarité
Conseiller de ne pas recourir aux compléments alimentaires sauf indication médicale
Conseiller de ne pas recourir aux extrait et décoctions de champignons et plantes médicinaux chinois
Conseiller de ne pas recourir à régimes restrictifs (hors indication médicale) ni au jeûne thérapeutique

 

 

 

17.8.1.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Après un cancer colorectal : maintenir un IMC normal et privilégier une alimentation riche en légumes, fruits et céréales complètes et pauvre en viande rouge/transformée, graisses saturées et alcool. OPTIONS Après chirurgie de l’œsophage et de l’estomac : surveillance régulière du poids dans les 6 mois après la chirurgie (perte de poids plus fréquente dans les 6 premiers mois), surveillance des carences (vitamine B dont B9, B12, fer, vitamine D et calcium), orientation vers un(e) diététicien(ne) si besoin, alimentation fractionnée (5 petits repas) ; une insuffisance pancréatique « fonctionnelle » est possible après gastrectomie même si le pancréas est intact, due à un asynchronisme de sécrétion pancréatique par défaut de régulation sécrétoire de la cholécystokinine, et peut nécessiter la prescription d’extraits pancréatiques (ouvrir les gélules dans ce cas) (accord d’experts). Après chirurgie pancréatique : les mêmes recommandations sont applicables, à cela s’ajoute la prescription d’extraits pancréatiques (au moins 50 000 UI par repas ; plus particulièrement après duodéno-pancréatectomie céphalique) et la surveillance glycémique (risque de diabète, plus particulièrement après spléno-pancréatectomie gauche) (accord d’experts) ; IPP à vie après duodénopancréatectomie céphalique (avis d’expert). Après résection iléale : prescription de cholestyramine en cas de diarrhée par défaut de réabsorption des sels biliaires, surveillance des carences (vitamine B dont B9, B12, vitamine D et calcium) (accord d’experts). Après chirurgie pour un cancer lié au surpoids et à l’obésité (ex. : CCR, carcinome hépatocellulaire sur hépatopathie dysmétabolique) : encourager la diminution de l’IMC après la fin des traitements pour diminuer le risque de récidive et de second cancer lié au surpoids et à l’obésité tout en prévenant, dépistant et le cas échéant en prenant en charge la dénutrition (avis d’experts).

 

 

 

17.8.2. Activité physique après un cancer digestif

 

17.8.2.1. Données de la littérature

• Selon l’INCa, pour le CCR :
  • Dans les études observationnelles, la pratique d’une AP avant ou/et après le diagnostic de CCR est associée à une meilleure survie globale et spécifique par rapport aux patients inactifs. Une étude récente a montré que la pratique d’AP de loisirs est associée à une réduction de 8%-14 % du risque de CCR et de 18%-27% du risque de carcinome hépatocellulaire (Matthews et al., 2020).  Aucune étude n’a montré un impact défavorable ;
  • Dans une méta-analyse de six études de cohortes prospectives portant sur 7 522 « survivants » de CCR, un niveau d’AP élevé après le diagnostic était associé à une diminution du risque de mortalité globale et de mortalité spécifique par CCR de respectivement 42 % (HR : 0,58 ; IC95% : 0,48-0,70) et 39% (HR : 0,61 ; IC95% : 0,40-0,92) par rapport aux patients ayant un niveau d’AP faible (Schmid & Leitzmann, 2014) ;
  • Une analyse exploratoire sur 573 femmes atteintes de CCR de stade I à III a montré que les patientes qui avaient augmenté leur AP après le diagnostic comparativement à avant le diagnostic avaient une diminution de 52 % de leur risque de mortalité spécifique par CCR par rapport aux femmes qui n'avaient pas modifié leur comportement (HR : 0,48 ; IC95% : 0,24-0,97) (Meyerhardt et al., 2006) ;
  • Bien que ces études observationnelles convergent vers une association bénéfique entre AP après le diagnostic de CCR et survie, aucune donnée issue d’essai contrôlé randomisé n’est à ce jour disponible pour confirmer que l'AP diminue le risque de récidive ou la mortalité après traitement d’un CCR ou d’autres cancers digestifs (Van Blarigan & Meyerhardt, 2015) ;
  • Depuis les recommandations de l’INCa : les résultats concernant l’effet bénéfique de l’AP et l’effet délétère du temps sédentaire (écran) sur le risque de décès après le traitement d’un CCR ont été confirmés par d’autres études et méta-analyses (Ratjen et al., 2017). Les données issues d’études interventionnelles montrent que l'AP pourrait être efficace pour améliorer les capacités cardio-pulmonaires (VO2peak) et l’insulinorésistance (Qiu, Jiang, & Zhou, 2020).
  • Pas ou peu de données pour les autres localisations. Une méta-analyse ayant inclus 136 études a montré une amélioration de la survie avec les niveaux les plus élevés d’AP par rapport aux niveaux les plus bas d'AP totale ou de loisir avant ou après le diagnostic pour tous les cancers combinés (mortalité spécifique au cancer : HR = 0,82, IC 95% = 0,79 à 0,86, et HR = 0,63, IC 95% = 0,53 à 0,75, respectivement), ainsi que pour 11 sites de cancer spécifiques (Friedenreich & al., 2017). Bien que les preuves les plus solides du rôle bénéfique de l'AP sur la survie aient été trouvées pour le cancer du sein et le CCR, un effet bénéfique de l'AP avant le diagnostic sur la survie spécifique liée au cancer était aussi suggéré pour les cancers du foie, de l'œsophage et de l'estomac. L’AP après le diagnostic a été associée à des réductions plus importantes de la mortalité spécifique liée au cancer et de la mortalité toutes causes confondues, avec des réductions supérieures à 30 % des risques de décès observées dans les études portant sur tous les cancers, le cancer du sein, le cancer colorectal, les cancers gynécologiques, les glioblastomes, le cancer du rein, le cancer du poumon, le cancer de la prostate et le cancer de l'estomac (HR = 0,58-0,76).
• Recommandations INCa/NCCN/AFSOS/ACSM (Campbell et al., 2019) : l’objectif est l’adoption et le maintien d’un mode de vie actif, qui repose d’abord sur les changements de comportement de vie et s’appuie sur l’association d’AP aérobie et de renforcement musculaire.
• Les repères de pratique rejoignent ceux définis pour la population générale (ANSES 2016, OMS 2020) et ceux formulés par les principales sociétés savantes internationales pour les patients atteints de cancer (National Comprehensive Cancer Network, American Cancer Society, American College of Sports Medicine) :
  • Limiter le temps de comportement sédentaire quotidien (temps passé en position assise ou couchée, devant un écran par exemple) et rompre les périodes prolongées de comportement sédentaire (2 heures) par des phases courtes d’activité de quelques minutes ;
  • Au moins 150 minutes d’AP aérobie d’intensité modérée par semaine, ou 75 minutes d’AP aérobie d’intensité vigoureuse par semaine, ou une combinaison des deux. La durée et l’intensité (soit le volume) des AP doivent être progressivement augmentées et adaptées aux caractéristiques individuelles ; 
  • Au moins 2 séances de renforcement des grands groupes musculaires (membres inférieurs, supérieurs et tronc) par semaine en respectant 1 à 2 jours de récupération entre deux séances. L’intensité (charge) doit être adaptée aux caractéristiques individuelles et rester modérée. Des exercices avec le simple poids de corps peuvent être suffisants ;
  • Des exercices d’assouplissement et de mobilité articulaire 2 ou 3 fois par semaine peuvent être effectuées au même moment ou en alternance avec les exercices en aérobie et/ou de renforcement musculaire. Ils doivent être limités par la sensation d’inconfort et de raideur ;
  • Pour les personnes âgées de 70 ans et plus, des exercices d’équilibre peuvent être associés au moins 2 fois par semaine. 
     

 

17.8.2.2. Recommandations

RÉFÉRENCES Cancer colorectal (accord d’experts) : Encourager et accompagner les changements de comportement afin d’augmenter le niveau d’AP, de façon progressive, maintenue dans le temps et régulière. La pratique d’AP comprend les activités spontanées de la vie quotidienne (ex. tâches ménagères, déplacements actifs, jardinage, bricolage) et des séances d’exercices volontaires structurées, supervisées ou non ; Objectif de 150 minutes d’AP aérobie modérée répartie dans la semaine et 2 séances par semaine de renforcement des grands groupes musculaires (membres supérieurs, inférieurs et tronc) en respectant 1 à 2 jours de récupération entre deux séances. Toutes localisations (accord d’experts) : Éducation et information du patient sur les bénéfices de l’AP après les traitements (diminution de la fatigue, amélioration de la qualité de vie, de la condition physique, effet potentiel sur le risque de récidive et la survie), dès la consultation d’annonce ; Limiter les temps de comportement sédentaire (temps assis ou alité) et encourager la pratique d’AP régulière (implémentation progressive et prenant en compte les séquelles des traitements), associant activités en aérobie et de renforcement musculaire. OPTIONS Orienter vers un enseignant en APA, en particulier pour les patients ayant des freins à la pratique : comorbidités, fatigue intense et/ou baisse importante et récente du niveau d’AP, croyances négatives et crainte autour de l’AP (avis d’experts). ESSAIS CLINIQUES CCR : CHALLENGE NCT00819208, étude de phase III internationale évaluant un programme éducationnel avec ou sans programme d’APA après la chimiothérapie adjuvante pour un cancer du côlon de stade II-III. Coordonnateur : Kerry Courneya (Alberta, Canada) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00819208

 

 

 

 

1. Adiamah, A., & et al. (2019). The Impact of Preoperative Immune Modulating Nutrition on Outcomes in Patients Undergoing Surgery for Gastrointestinal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery, 270(2), 247–256. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003256
2. AFSOS. (2018). Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS). Activité Physique et Cancer. Référentiels Inter-Régionaux en Soins Oncologiques de support 2018: Http://www.afsos.org.
3. AFSOS. (2020). Référentiel Fatigue et Cancer, Référentiels en Soins Oncologiques de Support, AFSOS 2020.
4. ANSES. (2016). Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). Actualisation des repères du PNNS: révisions des repères relatifs à l’activité physique et à la sédentarité. Maisons-Alfort: ANSES; 2016. 584 p. (Avis de l’Anses-Rapport d’expertise collective).
5. Aparicio, T., Ducreux, M., Faroux, R., Barbier, E., Manfredi, S., Lecomte, T., … for FFCD investigators. (2018). Overweight is associated to a better prognosis in metastatic colorectal cancer: A pooled analysis of FFCD trials. European Journal of Cancer (Oxford, England: 1990), 98, 1–9. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2018.03.031
6. Arends, J., Strasser, F., Gonella, S., Solheim, T. S., Madeddu, C., Ravasco, P., … ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. (2021). Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines☆. ESMO Open, 6(3), 100092. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.100092
7. Arends, Jann, Bachmann, P., Baracos, V., Barthelemy, N., Bertz, H., Bozzetti, F., … Preiser, J.-C. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), 36(1), 11–48. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015
8. Ashcraft, K. A., Peace, R. M., Betof, A. S., Dewhirst, M. W., & Jones, L. W. (2016). Efficacy and Mechanisms of Aerobic Exercise on Cancer Initiation, Progression, and Metastasis: A Critical Systematic Review of In Vivo Preclinical Data. Cancer Research, 76(14), 4032–4050. https://doi.org/10.1158/0008-5472.CAN-16-0887
9. Ballard-Barbash, R., Friedenreich, C. M., Courneya, K. S., Siddiqi, S. M., McTiernan, A., & Alfano, C. M. (2012). Physical activity, biomarkers, and disease outcomes in cancer survivors: A systematic review. Journal of the National Cancer Institute, 104(11), 815–840. https://doi.org/10.1093/jnci/djs207
10. Baracos, V. E., Mazurak, V. C., & Bhullar, A. S. (2019). Cancer cachexia is defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass. Annals of Palliative Medicine, 8(1), 3–12. https://doi.org/10.21037/apm.2018.12.01
11. Barberan-Garcia, A., Ubré, M., Roca, J., Lacy, A. M., Burgos, F., Risco, R., … Martínez-Pallí, G. (2018). Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial. Annals of Surgery, 267(1), 50–56. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002293
12. Bargetzi, L., & al. (2021). Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers: Secondary analysis of a prospective randomized trial. Annals of Oncology: Official Journal of the European Society for Medical Oncology, 32(8), 1025–1033. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.05.793
13. Bartlett, E. K., Roses, R. E., Kelz, R. R., Drebin, J. A., Fraker, D. L., & Karakousis, G. C. (2014). Morbidity and mortality after total gastrectomy for gastric malignancy using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. Surgery, 156(2), 298–304. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.03.022
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ANNEXE 1A : Diagnostic de la dénutrition chez l’adulte < 70 ans (critères HAS 2019)

 

 

Adapté d’après https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/reco277_recommandations_rbp_denutrition_cd_2019_11_13_v0.pdf

 

 

 

ANNEXE 1B : Diagnostic de la dénutrition chez l’adulte ≥ 70 ans (critères HAS 2021)

 

 

 

 

Adapté d’après https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-11/reco368_recommandations_denutrition_pa_cd_20211110_v1.pdf

 

 

 

ANNEXE 2 : Equations - Activité Physique, Nutrition et cancers digestifs

EQUATION ACTIVITE PHYSIQUE

("cancer"[TI] OR "adenocarcinoma"[TI] OR "adenocarcinoma"[Majr] OR "carcinoma"[TI] OR "carcinoma"[Majr] OR "malignancy"[TI] OR "neoplasia"[TI] OR "neoplasm"[TI] OR "neoplasms"[Majr] OR "tumor"[TI] OR "tumour"[TI] OR "carcinoid"[TI] OR metasta*[TI]) AND ("digestive"[TIAB] OR "digestive system"[MH] OR "gastrointestinal"[TIAB] OR "esophageal"[TIAB] OR "esophagus"[TIAB] OR "gastric"[TIAB] OR "stomach"[TIAB] OR "colorectal"[TIAB] OR "colon"[TIAB] OR "rectum"[TIAB] OR "pancreatric"[TIAB] OR "pancreas"[TIAB] OR "cholangiocarcinoma"[TIAB] OR "biliary tract"[TIAB] OR "liver"[TIAB] OR "hepatocellular carcinoma"[TIAB] OR "bowel"[TIAB] OR "anal"[TIAB] OR "peritoneal"[TIAB] OR "peritoneum"[TIAB] OR "neuroendocrine"[TIAB])  AND ("exercise"[TI] OR "exercise"[Majr] OR "physical activity"[TI] OR "training"[TI] OR "Physical Education and Training"[Majr] OR "sport"[TI] OR "Sports"[Majr] OR "fitness"[TI] OR "sedentary lifestyle"[TI] OR "Sedentary Lifestyle"[Majr] OR sedentary behavio*[TI] OR "readaptation"[TI] OR "rehabilitation"[TI] OR "rehabilitation"[Majr] OR "sedentary"[TI] OR "sedentarity"[TI] OR "strength training"[TI] OR "Resistance Training"[Majr] OR "muscle training"[TI] OR "resistance"[TI] OR "intervention"[TI]) NOT ("Preventive Medicine"[MH] OR "primary prevention"[TIAB])

Filtres : human, English, French, Systematic reviews, Meta-analysis

 

EQUATION NUTRITION

("cancer"[TI] OR "adenocarcinoma"[TI] OR "adenocarcinoma"[Majr] OR "carcinoma"[TI] OR "carcinoma"[Majr] OR "malignancy"[TI] OR "neoplasia"[TI] OR "neoplasm"[TI] OR "neoplasms"[Majr] OR "tumor"[TI] OR "tumour"[TI] OR "carcinoid"[TI] OR metasta*[TI]) AND ("digestive"[TIAB] OR "digestive system"[MH] OR "gastrointestinal"[TIAB] OR "esophageal"[TIAB] OR "esophagus"[TIAB] OR "gastric"[TIAB] OR "stomach"[TIAB] OR "colorectal"[TIAB] OR "colon"[TIAB] OR "rectum"[TIAB] OR "pancreatric"[TIAB] OR "pancreas"[TIAB] OR "cholangiocarcinoma"[TIAB] OR "biliary tract"[TIAB] OR "liver"[TIAB] OR "hepatocellular carcinoma"[TIAB] OR "bowel"[TIAB] OR "anal"[TIAB] OR "peritoneal"[TIAB] OR "peritoneum"[TIAB] OR "neuroendocrine"[TIAB]) AND (nutrition*[TI] OR dietetics[TI] OR dietary[TI] OR "nourishment"[TI] OR "nutrient"[TI] OR "denutrition"[TI] OR "malnutrition"[TI] OR "malnourishment"[TI]  OR "undernourishment"[TI] OR "cachexia"[TI] OR "anorexia"[TI] OR "calorie"[TI] OR "caloric"[TI] OR "energy"[TI] OR "protein"[TI] OR "lipid"[TI] OR "fatty"[TI] OR "carbohydrate"[TI] OR vitamin*[TI] OR "taurine"[TI] OR "arginine"[TI] OR "glutamine"[TI] OR micronutrient*[TI] OR supplement*[TI] OR "parenteral"[TI] OR "enteral"[TI] OR "fasting"[TI] OR "fasted"[TI] OR "ketogenic diet"[TI] OR "starvation"[TI] OR "starving"[TI] OR "Diet, Food, and Nutrition"[Majr]) NOT ("Preventive Medicine"[MH] OR "primary prevention"[TIAB])

Filtres : human, English, French, Systematic reviews, Meta-analysis

 

 

 

ANNEXE 3 : Questionnaires : IPAQ court, GPAQ

Nota Bene : la scorification prévue dans les questionnaires n’est pas la seule façon d’interpréter les résultats. Le fait de relever le temps passé dans les activités physiques (AP) modérées (« marche » et « intensité modérée »), les AP vigoureuses (« intensité élevée »), et le temps passé dans des comportements sédentaires (« temps assis ») peut être plus pertinent dans la pratique clinique. Cette façon d’interpréter les résultats du questionnaire facilite alors le conseil auprès du patient.

 

 

Objectif : Evaluation du niveau d’activité physique et de la sédentarité chez l’adulte, âgé de 18-65 ans (Craig CL et al., 2003)

Ce questionnaire est une auto-évaluation. Il évalue le volume total d’activité physique des adultes et sa dépense énergétique, en recueillant des informations sur la fréquence et la durée des activités physiques d’intensité élevée et celles d’intensité modérée ainsi que la marche. Grâce à ces trois catégories de dépense, il est possible d’estimer une dépense énergétique hebdomadaire en équivalents métaboliques (METs), exprimée en MET-minutes/ semaine. L’ensemble de ces informations permet alors, de classer les personnes en fonction de leur niveau d’activité physique : niveaux « bas », « modéré » ou « élevé ».

 

MODALITÉS DE RÉPONSE ET COTATION : Les activités ont été catégorisées en fonction de leur intensité. Les données sont utilisées pour estimer l’activité physique hebdomadaire totale (en MET-min/sem) par pondération des minutes rapportées par semaine au sein de chaque catégorie par une estimation de la dépense énergétique. Les METs, représentant la dépense énergétique des types d’activité physique, sont pondérés de la façon suivante :

Niveau en MET * minutes d'activité/ jour * nombre de jours par semaine

Exemples de calcul pour un sujet X, effectuant 30 min/j, 5 j/sem de chaque activité :

Niveaux de MET                                                                          MET-min/sem pour 30 min/jour, 5 jours/sem

Marche = 3.3 METs                                                                           3.3 x 30 x 5 = 495 MET-min/sem

Intensité modérée = 4.0 METs                                                     4.0 x 30 x 5 = 600 MET-min/sem

Intensité élevée = 8.0 METs                                                          8.0 x 30 x 5 = 1200 MET-min/sem

TOTAL = 2295 MET-min/semaine

TOTAL MET-min/sem = Marche (3,3 METs x min par jour x jours par semaine) + Intensité modérée (4,0 METs x min par jour x jours par semaine) + Intensité élevée (8,0 METs x min par jour x jours par semaine)

Le temps passé assis ne rentre pas dans l’équation du niveau d’AP car le comportement sédentaire est un autre comportement. Via la dernière question de l’IPAQ, il convient seulement de relever le temps total passé assis par semaine.

 

Interprétation du score IPAQ version courte :

Niveau d’activité physique	Critères
Faible	Aucune activité signalée L’activité réalisée n’est pas suffisante pour répondre aux critères 2 ou 3
Modéré	L’individu doit répondre à l’un des 3 critères : 3 jours ou plus d’activité vigoureuse au moins 20 minutes par jour 5 jours ou plus d’activité d’intensité modérée et/ ou de la marche d’intensité modérée au moins 30 minutes par jour 5 jours ou plus de toute combinaison de marche à intensité modérée ou d’activité à intensité vigoureuse, atteignant un minimum d'au moins 600 MET- minutes/semaine
Elevé	L’individu doit répondre à l’un des 2 critères : Activité d'intensité vigoureuse sur au moins 3 jours et accumulant au moins 1500 MET-minutes/ semaine 7 jours ou plus de toute combinaison de marche, d'activité d'intensité modérée ou vigoureuse accumulant au moins 3000 MET-minutes/ semaine

 

CONTENU DU QUESTIONNAIRE :

Nous nous intéressons aux différents types d’activités physiques que vous faites dans votre vie quotidienne. Les questions suivantes portent sur le temps que vous avez passé à être actif physiquement au cours des 7 derniers jours. Répondez à chacune de ces questions même si vous ne vous considérez pas comme une personne active. Les questions concernent les activités physiques que vous faites au travail, dans votre maison ou votre jardin, pour vos déplacements, et pendant votre temps libre.

 

Pensez à toutes les activités intenses que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Les activités physiques intenses font référence aux activités qui vous demandent un effort physique important et vous font respirer beaucoup plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activités que vous avez effectuées pendant au moins 10 minutes d’affilée.

1. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activités physiques intenses comme porter des charges lourdes, bêcher, faire du VTT ou jouer au football ?

I__I jour(s)

 Je n'ai pas eu d'activité physique intense       ⇒  passez à la question 3

 

2. En général, combien de temps avez-vous passé à faire des activités intenses au cours de l’un de ces jours ?

I___I heure(s)  I___I minutes /jour

 Je ne sais pas

 

Pensez à toutes les activités modérées que vous avez faites au cours des 7 derniers jours. Ces dernières font référence aux activités qui vous demandent un effort physique modéré et vous font respirer un peu plus difficilement que normalement. Pensez seulement aux activités que vous avez effectuées pendant au moins 10 minutes d’affilée.

3. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours au cours desquels vous avez fait des activités physiques modérées comme porter des charges légères, passer l’aspirateur, faire du vélo tranquillement ou jouer au volley-ball ? Ne pas inclure la marche.

I__I jour(s)

 Je n'ai pas eu d'activité physique modérée       ⇒  passez à la question 5

 

 

4. En général, combien de temps avez-vous passé à faire des activités modérées au cours des 7 derniers jours ?

I___I heure(s)  I___I minutes /jour

 Je ne sais pas

 

 

Pensez au temps que vous avez passé à marcher au cours des 7 derniers jours. Cela comprend la marche au travail et à la maison, la marche pour vous rendre d’un lieu à un autre, et tout autre type de marche que vous auriez pu faire pendant votre temps libre pour la détente, le sport ou les loisirs.

5. Au cours des 7 derniers jours, combien y a-t-il eu de jours pendant lesquels vous avez marché pendant au moins 10 minutes d’affilée.

I__I jour(s)

 Je n'ai pas fait de marche      ⇒  passez à la question 7

 

 

6. Au total, combien d’épisodes de marche d’au moins 10 minutes d’affilée, avez-vous effectué au cours des 7 derniers jours ?

Exemples :
Lundi : 1 marche de 60 minutes                                                                        6 épisodes
Mardi : 1 marche de 20 minutes et 3 marches de 5 minutes           2 épisodes
Samedi : 1 marche de 18 minutes                                                                     1 épisode
                                                                                                                                 Total 13 épisodes
 

I___I nombre d'épisodes de 10 minutes d'affilée

 Je ne sais pas

 

 

La dernière question porte sur le temps que vous avez passé assis pendant les jours de semaine, au cours des 7 derniers jours. Cela comprend le temps passé à la maison ou pendant votre temps libre. Il peut s’agir par exemple du temps passé assis à un bureau, chez des amis, à lire, à être assis ou allongé pour regarder la télévision.

7. Au cours des 7 derniers jours, pendant les jours de semaine, combien de temps, en moyenne, avez-vous passé assis ?

I___I heure(s)  I___I minute(s) /jour

 Je ne sais pas

 

 

 

 

Objectif : Evaluer le niveau d’AP global lors de la semaine écoulée. Le GPAQ est développé par le World Health Organisation/Organisation Mondiale de la Santé (WHO/OMS).

Guide d’analyse : https://www.who.int/ncds/surveillance/steps/resources/GPAQ_Analysis_Guide.pdf

 

Contenu du questionnaire :

Le questionnaire suivant porte sur le temps que vous consacrez à différents types d’activité physique lors d'une semaine typique, celui-ci est composé de 16 questions Veuillez répondre à ces questions même si vous ne vous considérez pas comme quelqu’un d’actif. Plusieurs formes d'activités physiques doivent être prises en compte : au travail, à la maison ou au jardin, pendant les déplacements d'un endroit à un autre et pendant le temps libre (exercices physiques de loisir ou activité sportive).

 

Activités physiques hebdomadaires sur le lieu de travail ou à domicile

Pensez tout d’abord au temps que vous y consacrez au travail, qu'il s'agisse d'un travail rémunéré ou non, de tâches ménagères, de cueillir ou récolter des aliments, de chercher un emploi. Dans les questions suivantes, les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique important et causant une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque, et les activités physiques d'intensité modérée sont des activités qui demandent un effort physique modéré et causant une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque.

 

1. Est-ce que votre travail / vie quotidienne implique des activités physiques de forte intensité qui nécessitent une augmentation conséquente de la respiration ou du rythme cardiaque pendant au moins 10 minutes d’affilée ?

Exemple : soulever des charges lourdes, courir, travailler sur un chantier…

Oui	
Non	       Si Non ⇒  allez à la question n° 4

 

2. Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous des activités physiques de forte intensité ?

Il s'agit ici d'une semaine de travail normale et non de la moyenne qui couvre la période de l'enquête. Les réponses valables sont comprises entre 1 et 7.

Nombre de jours par semaine I__I

 

3. Lors d’une journée habituelle, combien de temps consacrez-vous à ces activités physiques de forte intensité ?

Considérez la durée totale pendant laquelle vous réalisez une activité physique de forte intensité durant une journée habituelle au cours d'une semaine normale. Veuillez prendre en compte seulement les activités qui sont réalisées pendant au moins dix minutes consécutives. Pour les réponses impliquant une durée importante (> 4h), vérifiez qu'elles correspondent bienà une activité habituelle, sinon, ne les mentionnez pas.

Heures : minutes  I__I__I : I__I__I

 

4. Est-ce que votre travail implique des activités physiques d'intensité modérée causant une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque au moins 10 minutes d’affilée ?

Exemple : soulever une charge légère, marche rapide…

Oui	
Non	       Si Non ⇒  allez à la question n° 7

 

5. Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous des activités physiques d'intensité modérée dans le cadre de votre travail ?

Nombre de jours par semaine I__I

 

6. Lors d’une journée habituelle, combien de temps consacrez-vous à ces activités physiques d’intensité modérée ?

Considérez la durée totale pendant laquelle vous réalisez une activité physique d’intensité modérée durant une journée habituelle au cours d'une semaine normale. Veuillez prendre en compte seulement les activités qui sont réalisées pendant au moins dix minutes consécutives. Pour les réponses impliquant une durée importante (> 4h), vérifiez qu'elles correspondent bien à une activité habituelle, sinon, ne les mentionnez pas.

Heures : minutes  I__I__I : I__I__I

 

Déplacements

Les questions suivantes excluent les activités physiques dans le cadre de votre travail, que vous avez déjà mentionnées.

Maintenant, il s’agit de connaître votre façon habituelle de vous déplacer d'un endroit à l'autre ; par exemple pour aller au travail, faire des courses, aller au marché, aller à un lieu où vous pratiquez toutes sortes d’activités.

 

7. Est-ce que vous effectuez des trajets d’au moins 10 minutes à pied ou à vélo ?

Oui	
Non	       Si Non ⇒ allez à la question n° 10

 

8. Habituellement, combien de jours par semaine effectuez-vous des trajets d’au moins 10 minutes à pied ou à vélo ?        

Nombre de jours par semaine I__I

 

9. Lors d’une journée habituelle, combien de temps consacrez-vous à vos déplacements à pied ou à vélo ?

Considérer la durée totale durant laquelle vous marchez ou faites du vélo pour vous déplacer lors d'une journée habituelle au cours d'une semaine normale pendant 10 minutes ou plus. Les réponses impliquant une durée importante (> 4h), doivent être vérifiées ou confirmées pour s'assurer qu'elles correspondent à une activité habituelle.

Heures : minutes  I__I__I : I__I__I

 

Loisirs

Les questions suivantes excluent les activités liées au travail et aux déplacements que vous avez déjà mentionnées. Elles portent sur le sport, la gymnastique et les activités de loisirs.

 

10. Est-ce que vous pratiquez des sports, de la gymnastique ou des activités de loisirs de forte intensité qui nécessitent une augmentation importante de la respiration ou du rythme cardiaque pendant au moins dix minutes d'affilée ?

Exemple : course à pieds, football, tennis

Oui	
Non	       Si Non ⇒  aller à la question n° 13

 

11. Habituellement, combien de jours par semaine pratiquez-vous une activité sportive, de la gymnastique ou d'autres activités de loisirs de forte intensité ?

Nombre de jours par semaine I__I

 

12. Lors d’une journée habituelle, combien de temps y consacrez-vous ?

Heures : minutes  I__I__I : I__I__I

 

13. Est-ce que vous pratiquez des sports, de la gymnastique ou des activités de loisirs d'intensité modérée qui nécessitent une petite augmentation de la respiration ou du rythme cardiaque pendant au moins dix minutes d'affilée ?

Exemple : marche rapide, vélo, activité aquatique

Oui	
Non	       Si Non ⇒  allez à la question n° 16

 

14. Habituellement, combien de jours par semaine pratiquez-vous une activité sportive, de la gymnastique ou d'autres activités de loisirs d'intensité modérée ?

Nombre de jours par semaine I__I

 

15. Lors d’une journée habituelle, combien de temps y consacrez-vous ?

Heures : minutes  I__I__I : I__I__I

 

Position assise ou allongée

La question suivante concerne le temps passé en position assise ou couchée, au travail, à la maison, en déplacement, à rendre visite à des amis, et inclut le temps passé (assis devant un bureau, se déplacer en voiture, en bus, en train, à lire, jouer aux cartes ou à regarder la télévision) mais n'inclut pas le temps passé à dormir.

 

16. Combien de temps passez-vous en position assise ou couchée lors d'une journée habituelle ?

Heures : minutes  I__I__I : I__I__I

 

 

 

ANNEXE 4 : Évaluation de l’activité physique et de la fonction musCULAIRE

1. La fréquence cardiaque de repos et la pression artérielle sont mesurées après 5 minutes de repos allongé au calme.

2. Test de marche de 6 minutes. La distance totale est mesurée après que le patient ait marché à l'intérieur dans un couloir d'au moins 25 mètres pendant 6 minutes à son rythme (Eden, Tompkins, & Verheijde, 2018). Des consignes spécifiques sont données à des temps donnés. De plus, la fatigue subjective est évaluée à l'aide d’EVA ou EN. La fréquence cardiaque est mesurée à la fin du test, 1 minutes et 5 minutes après, la saturation en O2 peut être également mesurée au cours du test avec un saturomètre en cas de besoin (ex. comorbidité respiratoire).

3. Handgrip test. Ce test est considéré comme un substitut global de la fonction musculaire. La force de préhension est évaluée à l'aide d'un dynamomètre numérique. Le sujet est en position assise, le bras le long du corps et le coude fléchi à 90°. Trois mesures (3 à 5 secondes avec au moins 30 secondes entre les essais) sont effectuées et une valeur moyenne est calculée pour l'analyse (Firrell & Crain, 1996; Günther, Bürger, Rickert, Crispin, & Schulz, 2008). Ce test est à éviter en cas de risques cardiaques.

4. Test de lever de chaise. Évalue la force des membres inférieurs. On demande au patient de se lever cinq fois d'une position assise sans utiliser ses bras. Le temps total nécessaire pour accomplir la séquence est enregistré.

5. Équilibre en appui bipodal et unipodal. Le patient est installé debout, sans chaussures, d’abord sur les deux pieds, puis sur le pied dominant. Le regard est fixé à un point déterminé sur un mur (environ 170 cm de hauteur et à 200 cm de distance) (Cimadoro, Paizis, Alberti, & Babault, 2013). On demande au patient de rester stable pendant 30 secondes avec une minute de repos entre les deux conditions.

6. Get up and go test. Ce test vise à évaluer le contrôle de la marche, de l'équilibre dynamique et de la posture. Le patient est installé assis, le dos contre le dossier d'une chaise, puis on lui demande de se lever, de contourner un cône situé à 3 m de la chaise et de s'asseoir à nouveau (Wall, Bell, Campbell, & Davis, 2000). La qualité de la marche est évaluée et le temps total nécessaire pour accomplir la séquence est enregistré dans la variante du Timed Up and Go (Middelburg et al., 2017).

 

 

 

ANNEXE 5 : Fiche d’évaluation systématique

ÉTAT NUTRITIONNEL

Clinique :

• Performance status (ECOG ou Karnofsky) :
• Taille (m) :
• Poids (kg) :
• IMC (poids [kg]/taille [m]²) :
• Poids de forme (kg) :
• Perte de poids (%, par rapport à il y a 1 mois, 6 mois et par rapport au poids habituel) :
• Ascite (oui/non) :
• Œdèmes des membres inférieurs (oui/non) :
• EVA des ingesta :

Biologique :

• Albumine (g/L) :
• Transthyrétine (pré-albumine, g/L) :
• CRP (mg/L) :

ACTIVITÉS ET APTITUDES PHYSIQUES

• Fatigue (EVA entre 1 et 10) :
• Niveau d’AP (temps d’AP modérée à intense/semaine en minutes) :
• Comportements sédentaires (temps passé assis/jour en heures) :
• FC de repos (bpm) :
• PA au repos (mmHg) :
• Eléments pouvant impacter la pratique d’AP : localisations tumorales symptomatiques, comorbidités, polymédication, motivation, fatigue, douleur, contexte psycho-social, entourage, etc.

 

ANNEXE 6 : PROTOCOLE VALIDE PAR L’INTERCLAN DES CLCC POUR LA PRISE EN CHARGE DU SRI

SRI : syndrome de renutrition inappropriée

 

 

 

ANNEXE 7 : Résumé des recommandations nutritionnelles ERAS

 

	PRÉ-OPÉRATOIRE		POST-OPÉRATOIRE
LOCALISATION	RECOMMANDATIONS	Niveau de preuve	RECOMMANDATIONS	Niveau de preuve
ŒSOPHAGE (Low et al., 2019) ESTOMAC (Mortensen et al., 2014)	Evaluation nutritionnelle chez tous les patients.	Faible	Œsophage : SNG d’aspiration recommandée mais retrait précoce (J2). Estomac : pas de SNG d’aspiration.	Modéré       Elevé
	Nutrition entérale (SNG ou jéjunostomie ou gastrostomie) chez les patients à haut risque. Pas de prothèse oesophagienne en pré-opératoire.	Faible	Œsophage : Nutrition entérale précoce avec objectifs nutritionnels atteints entre J3 et J6 (jéjunostomie ou SNG). Estomac : Réalimentation orale précoce, progressive et prudente (J1) ± support nutritionnel en complément si 60 % des objectifs nutritionnels non atteints à J6.	Modéré
	Pharmaconutrition non recommandée car niveau de preuve insuffisant.	Modéré
	Jeûne préopératoire limité (2h liquides et 6h solides).	Elevé
PANCRÉAS (Lassen et al., 2013), actualisation 2020 (Melloul et al., 2019)	Evaluation et conseils nutritionnels chez tous les patients.	Faible	Pas de SNG en aspiration.	Modéré
	CNO ± nutrition entérale chez les patients dénutris.	Très faible	Réalimentation précoce sans restriction progressive sur 3-4 jours selon tolérance.	Modéré
	Immunonutrition 5 à 7 jours pour réduire le risque de complications infectieuses.	Modéré	Nutrition entérale si besoin, éviter nutrition parentérale.	Modéré
	Jeûne préopératoire limité (2h liquides et 6h solides).	Elevé
FOIE (Melloul et al., 2016)	Evaluation et conseils nutritionnels chez tous les patients.	Modéré	Pas de SNG en aspiration (augmente le risque de complications pulmonaires).	Elevé
	Si patient à risque (perte de poids de 10 à 15 % dans les 6 mois ou IMC < 18,5 kg/m2 ou albumine < 30 g/L) : CNO pendants 7 jours ± report de la chirurgie de 2 semaines et nutrition entérale chez les patients dénutris.	Elevé	Réalimentation orale précoce, progressive et prudente (J1) ± support nutritionnel (entéral > parentéral) en complément si dénutri ou objectifs nutritionnels non atteints à J5.	Modéré
	Niveau de preuve limité pour l’immunonutrition	Faible	Pas de nutrition artificielle systématique.	Elevée
	Jeûne préopératoire limité (2h liquides et 6h solides).	Modéré
COLORECTAL (Gustafsson et al., 2019, 2013), et actualisation 2019	Evaluation et conseils nutritionnels chez tous les patients.	Modéré	Pas de SNG en aspiration.	Elevé
	Si patient à risque : prise en charge en charge nutritionnelle pendant 7 à 10 jours privilégiant la voie orale.	Modéré	Réalimentation orale précoce, progressive et prudente (J0 dès H4 si pas de stomie).	Modéré
	Immunonutrition chez les patients dénutris.	Faible
	Jeûne préopératoire limité (2h liquides et 6h solides).	Elevé
RECTAL/PELVIS (Nygren et al., 2013)	Evaluation et conseils nutritionnels chez tous les patients.	Faible	Pas de SNG en aspiration.	Elevé
	CNO ± nutrition entérale chez les patients dénutris.	Très faible	Réalimentation orale précoce, progressive et prudente (J0 dès H4).	Modéré
	Jeûne préopératoire limité (2h liquides et 6h solides).	Modéré

 

 

 

ANNEXE 8 : Résumé des recommandations en activité physique ERAS

 

	PRÉ-OPERATOIRE		POST-OPÉRATOIRE
LOCALISATION	RECOMMANDATIONS	Niveau de preuve	RECOMMANDATIONS	Niveau de preuve
ŒSOPHAGE (Low et al., 2019) ESTOMAC (Mortensen et al., 2014)	Peu de données spécifique œsophage. Les patients pourraient en bénéficier	Faible	Mobilisation précoce doit être encouragée le plus tôt possible (dès J1) ± kinésithérapie respiratoire	Faible à modéré
	Réhabilitation respiratoire (kinésithérapie ± APA) si abord thoracique	Faible
PANCRÉAS (Lassen et al., 2013), actualisation 2020 (Melloul et al., 2019)	Les patients pourraient en bénéficier	N/A	Mobilisation précoce doit être encouragée le plus tôt possible (dès J1) ± kinésithérapie respiratoire	Très faible
FOIE (Melloul et al., 2016)	Les patients pourraient en bénéficier	N/A	Mobilisation précoce doit être encouragée le plus tôt possible (dès J1) ± kinésithérapie respiratoire	Faible
COLORECTAL (Gustafsson et al., 2019, 2013)	Les patients pourraient en bénéficier	Faible (complications post opératoires) à modéré (capacité fonctionnelle)	Mobilisation précoce doit être encouragée le plus tôt possible (dès J1)	Modéré
RECTAL/PELVIS (Nygren et al., 2013),	Les patients pourraient en bénéficier (incluant des exercices pré-opératoires)	Très faible	Mobilisation précoce doit être encouragée le plus tôt possible (dès J1) ± kinésithérapie respiratoire	Faible

 

 

 

ANNEXE 9 : Différents niveaux d’intensité d’activité physiquE Selon le référentiel Activité Physique et Cancer de l’AFSOS

Selon le référentiel Activité Physique et Cancer de l’AFSOS
https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2019/05/AP_cancer_2018_AFSOS.pdf

 

 

https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2019/05/AP_cancer_2018_AFSOS.pdf

 

 

ANNEXE 10 : Quels professionnels et à quel moment de la prise en charge ?

Un professionnel formé et expérimenté en Activité Physique Adaptée (APA) et aux spécificités du cancer (référentiel AFSOS Activité Physique ; Maudet, 2016) :

• Pour réaliser un bilan initial, concevoir un programme personnalisé, le mettre en œuvre, et l’évaluer ;
• Pour respecter d’éventuelles contre-indications médicales à la pratique, tenir compte d’indications ;
• Il doit avoir reçu une formation minimale en cancérologie.

Les professionnels pouvant intervenir, en pluridisciplinarité et selon les capacités des patients, sont :

• Les enseignants en APA, à privilégier :
  • Disposent des connaissances pratiques, pédagogiques et scientifiques indispensables à la mise en mouvement des personnes en situation de handicap, de maladies chroniques ou de vulnérabilité ;
  • Sont formés à la prise en compte de la motivation, des freins et des leviers à l’AP et à l’éducation à l’AP ;
  • Sont titulaires d’un diplôme d’état délivré par le Ministère de l’Enseignement Supérieur (niveau II) ;
  • formés en Unité de Formation et de Recherche (UFR) de Sciences et Techniques des Activité Physiques et Sportives (STAPS) mention Activité Physique Adaptée et Santé (APA-S) ;
  • Disposent au minimum d’un niveau Licence mention APA-S pour détenir la carte professionnelle mais peuvent également avoir validé en supplément un Master voire un Doctorat ;
  • Détiennent une carte professionnelle d’éducateur sportif avec les conditions d’exercice : « Encadrement des activités physiques ou sportives à destination de différents publics dans une perspective de prévention-santé ou de réadaptation ou d'intégration de personnes présentant l'altération d'une fonction physique ou psychique ».
• Les kinésithérapeutes :
  • Professionnels de santé ;
  • Titulaires d’un diplôme d’Etat de masseur kinésithérapeute délivré par le ministère de la Santé (niveau II) ;
  • Peuvent détenir une carte professionnelle d’éducateur sportif avec les conditions d’exercice : « Encadrement de la pratique de la gymnastique hygiénique d'entretien ou préventive dans les établissements d'activités physiques et sportives ».
• Les éducateurs sportifs, à réserver aux patients sans limitation :
  • Formés dans une activité sportive spécifique par une fédération sportive
  • Titulaires d’un diplôme d’état du Ministère des Sports (niveau 6)

Détiennent une carte professionnelle d’éducateur sportif avec les conditions d’exercice : « Animation à destination de différents publics à travers notamment la découverte des activités physiques ».

 

 

 

ANNEXE 11 : Formulaire de prescription d’Activité Physique Adaptée (APA)

Instruction interministérielle
N° DGS/EA3/DGESIP/DS/SG/2017/81 du 3 mars 2017

 

 

ALGORITHME 1 : PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE EN SITUATION PERI-OPERATOIRE

 

https://www.sfncm.org/images/stories/pdf_labelOutils/OUTIL_PERIOP_version_imprimable.pdf

 

 

ALGORITHME 2 : PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PENDANT LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

 

 

 

Adapté d’après Bouteloup C. et Thibault R.
https://www.sfncm.org/images/stories/Reco_oncologie_final.pdf