21. Prise en charge des cancers digestifs en fonction de la situation pandémique COVID-19 (Dernière mise à jour le 12/05/2021 : Vaccination contre la COVID-19 des patients atteints de cancers digestifs)

 Sous-chap. 21.01. : Vaccination contre la COVID-19 des patients atteints de cancers digestifs (version du 12/05/2021)

 Sous-chap. 21.00. : Prise en charge des cancers digestifs pendant la 2ème vague pandémique COVID-19 (version du 06/11/2020)

Chap. 21 : Prise en charge des cancers digestifs en fonction de la situation pandémique COVID-19 (version du 11/05/2020)

 

 

            

Chapitre initié par la FFCD et le CHU de Rouen

 

Groupe de travail et relecteurs


    Groupe de travail :
    P. Michel, coordonnateur (Rouen),
    F. Di Fiore (Rouen), D. Sefrioui (Rouen), A Gangloff (Rouen), L. Schwarz (Rouen), J.-J. Tuech (Rouen), T. Aparicio (Paris), L. Dahan (Marseille), R. Faroux (La Roche-sur-Yon), C. Girault (Dijon), P. Laurent Puig (Paris), T. Lecomte (Tours), C. Lepage (Dijon), A. Lièvre (Rennes), S. Manfredi (Dijon), J.-M. Phelip (Saint-Etienne), J.-F. Seitz (Marseille), J. Taïeb (Paris), O. Bouché (Reims). 

     

    Relecteurs :
    A. Adenis (Montpellier), E. Baudin (Villejuif), N. Benech (Lyon), J.-F. Blanc (Bordeaux), J.Y. Blay (Lyon), K. Boudjema (Rennes), C. Boulagnon-Rombi (Reims), M. Brugel (Reims), G. Cadiot (Reims), C. Carlier (Reims), E. Cotte (Lyon), J.-B. Delhorme (Strasbourg), L. de Mestier (Paris), M. Ducreux (Villejuif), A. Ferru (Poitiers), S Gaujoux (Paris), B. Guiu (Montpellier), O. Glehen (Lyon), D Goere (Paris), F. Huguet (Paris), V. Kepenekian (Lyon), R. Kianmanesh (Reims), B. Landi (Paris), M. Lesurtel (Lyon),  C. Lombard-Bohas  (Lyon), C. Louvet (Paris), A. Marchal (Reims), D. Malka (Villejuif), P Mariani (Paris), O. Mir (Villejuif), L. Moureau (Marseille), C. Neuzillet (Saint-Cloud), G. Piessen (Lille), B. Rammaert (Poitiers), J.-C. Saurin (Lyon), JF Seitz (Marseille), D. Tougeron (Poitiers), L. Villeneuve (Lyon), T. Walter (Lyon), A. Zaanan (Paris).

     

    Comment citer ce chapitre ?
    Di Fiore F, Bouché O, Lepage C, Sefriou D, Gangloff A, Schwarz L, Tuech JJ, Aparicio T, Lecomte T, Boulagnon-Rombi C, Lièvre A, Manfredi S, Phelip JM, Michel P on behalf of the Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD). COVID-19 epidemic: proposed alternatives in the management of digestive cancers : A French Intergroup clinical point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, SFR). Dig Liver Dis. 2020;52(6):597-603.

    Tougeron D, Michel P, Lièvre A, Ducreux M, Gaujoux S, Guiu B, Huguet F, Lecomte T, Lepage C, Louvet C, Maggiori L, Mariani P, Aparicio T, Bouché O; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD). Management of digestive cancers during the COVID-19 second wave: A French intergroup point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, SFR). Dig Liver Dis. 2020 Dec 16:S1590-8658(20)31050-1. doi: 10.1016/j.dld.2020.11.029. Epub ahead of print. PMID: 33341421.

    Tougeron D, Hentzien M, Seitz-Polski B, Bani-Sadr F, Bourhis J, Ducreux M, Gaujoux S, Gorphe P, Guiu B, Hoang-Xuan K, Huguet F, Lecomte T, Lièvre A, Louvet C, Maggiori L, Mansi L, Mariani P, Michel P, Servettaz A, Thariat J, Westeel V, Aparicio T, Blay JY, Bouché O; for Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD). GCO; UNICANCER; ACHBT; ARCAGY-GINECO; FFCD; GERCOR; GORTEC-Intergroupe ORL; IFCT; IGCNO-ANOCEF; SFED; SFR; SNFCP; SNFGE. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 vaccination for patients with solid cancer: Review and point of view of a French oncology intergroup (GCO, TNCD, UNICANCER). Eur J Cancer. 2021 Jun;150:232-239. doi: 10.1016/j.ejca.2021.03.030.

     

     

    21.01. Vaccination contre la COVID-19 des patients atteints de cancers digestifs

     

    Sous-chapitre initié par la FFCD

     

    Groupe de travail de ce sous-chapitre :
    Olivier Bouché (Reims), coordonnateur,
    Barbara Seitz-Polski (Nice), Maxime Hentzien (Reims), Amélie Servettaz (Reims), Firouzé Bani-Sadr (Reims), David Tougeron (Poitiers).
     

    Relecteurs :
    Thomas Aparicio (Paris), Michel Ducreux (Villejuif), Sébastien Gaujoux (Paris), Boris Guiu (Montpellier), Florence Huguet (Paris), Thierry Lecomte (Tours), Astrid Lièvre (Rennes), Christophe Louvet (Paris), Léon Maggiori (Paris), Pascal Mariani (Paris), Pierre Michel (Rouen). 

     

    Comment citer ce chapitre ?
    Tougeron D, Hentzien M, Seitz-Polski B, Bani-Sadr F, Bourhis J, Ducreux M, Gaujoux S, Gorphe P, Guiu B, Hoang-Xuan K, Huguet F, Lecomte T, Lièvre A, Louvet C, Maggiori L, Mansi L, Mariani P, Michel P, Servettaz A, Thariat J, Westeel V, Aparicio T, Blay JY, Bouché O; for Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD); réseau de Groupes Coopérateurs en Oncologie (GCO); Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (UNICANCER); Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation (ACHBT); Association de Recherche sur les Cancers Gynécologiques-Groupes d'Investigateurs Nationaux pour l'étude des Cancers Ovariens et du Sein (ARCAGY-GINECO); Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD); Groupe Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR); Groupe d'Oncologie Radiothérapie Tête et Cou-Intergroupe ORL (GORTEC-Intergroupe ORL); Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique (IFCT); InterGroupe Coopérateur de Neuro-Oncologie/Association des Neuro-Oncologues d’Expression Française (IGCNO-ANOCEF); Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD); Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED); Société Française de Radiothérapie Oncologique (SFRO); Société Française de Radiologie (SFR); Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP); Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE). Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 vaccination for patients with solid cancer: Review and point of view of a French oncology intergroup (GCO, TNCD, UNICANCER). Eur J Cancer. 2021 Apr 1;150:232-239. doi: 10.1016/j.ejca.2021.03.030. Epub ahead of print. PMID: 33934060; PMCID: PMC8015403.

     

    Ces propositions sont basées sur l’analyse de la littérature scientifique, et de documents d’information de type « questions-réponses » du groupe Prévention-Vaccination de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF 2021) et de la société européenne d’oncologie (ESMO 2020), de préconisations de l’Institut National du Cancer (INCa 2021) et sur l’avis d’experts infectiologue, interniste et immunologiste.

    Les données disponibles à ce jour concernant la vaccination contre le SARS-CoV-2, chez les patients immunodéprimés étant encore très parcellaires, les recommandations émises ont toutes un niveau de preuve faible (« accords ou avis d’experts »). Ces propositions pourront être adaptées dans le temps en fonction des recommandations des sociétés savantes et de l’arrivée des nouveaux vaccins.

    Il reste utile de produire des données sur les patients sous chimiothérapie vaccinés par le biais d’essais et de registres dédiés.

     

    https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/groupe-prevention/covid-19/vaccins-covid-19-questions-et-reponses-spilf.pdf (version du 11 janvier 2021)

     

      https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination

     
     
     
     
    21.01.1. Introduction
     

    21.01.1.1. Pourquoi vacciner contre la COVID-19 les patients atteints de cancers ?

    Les patients atteints de cancer ont été affectés à plusieurs niveaux dans la prise en charge de leur maladie. 
    • Tout d’abord, du fait des retards diagnostiques et thérapeutiques liés au confinement qui a perturbé le fonctionnement habituel de nos structures de soins (Brugel et al., 2020). 
    • Le risque de forme grave et de décès de COVID-19 est élevé chez les patients traités pour un cancer (Lièvre et al., 2020). 
    • Les patients ayant une infection COVID-19 peu sévère ont aussi une perturbation importante de leur programme de soins et de leur qualité de vie (report thérapeutique, accès limité aux soins de support et palliatifs…). 
    • Les patients immunodéprimés ont une clairance virale plus longue, compte tenu d’une immunité humorale plus tardive et moins prononcée que la population standard.  Ainsi, les patients atteints de cancer pourraient rester plus longtemps contaminants et infecter d’autres patients immunodéprimés lors de venues dans les centres de soins, même s’ils ne sont plus symptomatiques. (Aguinaga et al., 2020 ; Aydillo et al., 2020). 
    Ces données incitent à une vaccination systématique de tous les patients atteints de cancer, afin d’éviter une infection grave à COVID-19 compte tenu du rapport bénéfice/risque potentiellement très en faveur de la vaccination. 

     

    21.01.1.2. Réponse interféron insuffisante et formes graves de COVID-19

    La description des premiers cas d’infection à SARS-Cov-2 (COVID-19) a rapidement montré des tableaux cliniques très différents d’un individu à un autre. 
    • Dans environ 80 % des cas symptomatiques et dépendant du terrain, les patients ont des signes de virose ne nécessitant aucune surveillance particulière, 
    • Dans moins de 20 % des cas ces tableaux évoluent vers une forme sévère à critique (5 %), avec un tableau de détresse respiratoire aiguë et la nécessité d’une surveillance en milieu hospitalier. On mesure alors une réponse hyper-inflammatoire à l’origine de nombreuses complications (thromboses, syndromes coronariens aigus, …). 
    Aucun traitement médicamenteux n’a démontré avec un niveau de preuve suffisant une efficacité pour limiter cette évolution excepté le recours à la corticothérapie chez les sujets requérants une oxygénothérapie (Group et al., 2020). Le tocilizumab réduit le taux de complications graves dans certains des essais randomisés mais n’améliore pas la survie (Salama et al., 2021). 
     
    De nombreux travaux ont pu démontrer qu’une réponse interféron de type I et II insuffisante était à l’origine d’une mauvaise clairance virale et de l’induction de la phase hyper-inflammatoire (Hadjadj et al., 2020). Ce déficit de la réponse interféron peut s’expliquer par un déficit inné (Zhang et al., 2020), acquis (Bastard et al., 2020) ou induit par le virus lui-même (Banerjee et al., 2020). 
     
    La réponse interféron diminue avec l’âge (Li et al., 2015) mais aussi dans des pathologies chroniques rénales (Boyer-Suavet et al., 2020), des maladies auto-immunes médiées par une activation des voies des lymphocytes T auxiliaire (T helper : Th) Th2/Th17 (Cremoni et al., 2020) mais aussi dans les cancers. Ces pathologies exposent les sujets qui en sont porteurs à un sur-risque de formes graves de COVID-19.
     

    21.01.1.3. Types de vaccin contre la COVID-19

    • Les deux premiers vaccins validés par les autorités sanitaires françaises sont des vaccins à ARN messager (ARNm) (Comirnaty® de Pfizer/BioNTech et Covid-19® de Moderna) (Polack et al., 2020 ; Baden et al., 2020). Ces 2 vaccins ont démontré en phase 1/2 un pic d’interféron à J43 post-injection sans augmentation des cytokines des voies Th2 et Th17 (Anderson et al., 2020), associé à une réponse T CD4 et CD8 spécifique et l’apparition d’anticorps neutralisants dirigés contre la protéine du Spike (réponse immunitaire humorale et cellulaire). Ce pic d’interféron ne peut être que bénéfique dans le contexte du cancer mais des interrogations demeurent pour juger de l’efficacité de ces vaccins dans cette sous-population. 
    • Des vecteurs viraux non réplicatifs (adénovirus humains et non humains) ont été développés par l'Université d'Oxford/AstraZeneca (adénovirus non réplicatif du chimpanzé), par la Russie/Gamaleya Research Institute (Sputnik V®) et Johnson & Johnson/Janssen (adénovirus non réplicatif humain). Les vaccins AstraZeneca (Vaxzeria®) et Johnson & Johnson/Janssen sont autorisés par l’EMA (European Medicines Agency) et la France (Voysey et al., 2020). Les données initiales chez les patients de plus de 65 ans restaient limitées pour le vaccin de l'Université d'Oxford/AstraZeneca et il était donc restreint à la population de moins de 65 ans mais les études chez les patients plus âgés ont maintenant permis son utilisation après 65 ans. En revanche, l’existence de cas de formes rares de thrombose et de coagulation intravasculaire dissémininée en particulier chez les sujets jeunes ont ensuite fait réserver son utilisation pour la population de plus de 55 ans. Une demande d’autorisation européenne va être déposée pour le vaccin russe Sputnik V® qui a montré récemment une efficacité de 91,6 % dans une étude de phase 3 (Logunov et al., 2021).
    • Les vaccins basés sur l’utilisation d’un virus entier et inactivé, ou d’une partie seulement du virus, le plus souvent associés à un adjuvant renforçant l’immunité, sont utilisables chez l’immunodéprimé (Sinopharm®, Chine) mais ne sont peut-être pas les plus immunogènes en ne permettant qu’une réponse immunitaire humorale. 
    • Le développement des vecteurs viraux réplicatifs, contre-indiqués chez les immunodéprimés, a été arrêté (Institut Pasteur et Merck).
    Dans l’état actuel des connaissances, les patients atteints de cancers, doivent être vaccinés par les vaccins à ARNm ou par les vaccins adénoviraux non réplicatifs de l'Université d'Oxford/AstraZeneca ou Johnson & Johnson/Janssen s’ils ont plus de 55 ans.

     

    21.01.1.4. Efficacité vaccinale chez les patients immunodéprimés

     
    La plupart des immunodépressions et des traitements immunosuppresseurs risquent d’impacter négativement l’efficacité des vaccins et la durée de la réponse vaccinale à la fois pour les réponses immunitaires humorale (anticorps) et cellulaire (lymphocytes T). Des premières données confirment une faible production d’anticorps chez les patients sévérement immunodéprimés pour les différents vaccins contre la COVID-19.

     

    • Le risque théorique d’une diminution d’immunogénicité par absorption accrue des liposomes (vecteurs de certains vaccins) dans les tissus tumoraux n’est pas démontré cliniquement (ESMO 2020).
    • Les traitements immunosuppresseurs entraînent une diminution de l'immunogénicité (baisse du nombre et de la fonctionnalité des lymphocytes T CD4, des Ig M et Ig A), et potentiellement de l'efficacité des vaccins (Mackall et al., 2000). 
    • Cela a été montré pour le vaccin anti-grippal avec un taux de séroconversion inférieur après vaccination chez les patients porteurs de cancers. Une efficacité clinique constatée chez les patients porteurs de cancers vaccinés par rapport aux patients porteurs de cancers non vaccinés, permet cependant d'être très en faveur de la vaccination (Beck et al., 2013). Des données plus récentes ont confirmé le bénéfice net de la vaccination antigrippale chez les patients atteints de tumeur solide (Blanchette et al., 2019). 

    21.01.1.5. Immunogénicité et innocuité des vaccins contre la COVID-19 chez les malades immunodéprimés

    Vaccins à ARNm : 
    • Ils ont fait l’objet de recherches depuis plus de 20 ans et leur sécurité a été par ailleurs montrée lors de l’utilisation à visée anti-tumorale chez des patients atteints de mélanome (Weide et al., 2008). Ils ne contiennent pas d’adjuvants.
    • Dans les essais de phase 2/3 du vaccin Comirnaty® de Pfizer-BioNTech, 4 % des volontaires ayant reçu le vaccin avaient un antécédent d’infection par le VIH ou de maladie cancéreuse ou hématologique stables. Les données spécifiques à ce groupe ne sont pas encore disponibles (Polack et al., 2020). 

    Il n’y a pas de rationnel pour penser que l’immunodépression puisse favoriser la survenue d’effets indésirables, la problématique étant plutôt celle d’une baisse d’efficacité des vaccins à ARNm (SPILF 2021, ESMO 2020).
     
    Vaccins viraux vectorisés non réplicatifs :
    • Dans l’essai de phase 3 du vaccin adénoviral vectorisé d’AstraZeneca/Université d’Oxford, l’immunodépression était un critère d’exclusion (Voysey et al., 2020). 
    • Elle ne l’était pas pour le vaccin adénoviral de Johnson & Johnson/Janssen. 
    Vaccins viraux vectorisés atténués réplicatifs :
    • Ils seront contre indiqués chez les patients immunodéprimés.
    Des données récentes ont montré que la réponse immunitaire après deux doses de vaccin était insuffisante chez les personnes sévèrement immunodéprimées, notamment sous chimiothérapie lymphopéniante (défaut de production d’anticorps).

     

     

    21.01.1.6. Contre-indications générales des vaccins ARNm contre la COVID-19

     
    Les contre-indications définitives ou temporaires à la vaccination sont :
    • Antécèdent d’allergie à un composant du vaccin (en particulier polyéthylène glycol (PEG) ou polysorbate), épisodes infectieux en cours, poussée de maladie inflammatoire ou auto-immune (avis interniste ou immunologiste référent), infection aiguë documentée par la COVID-19 datant de moins de 3 mois, vaccination antigrippale de moins 3 semaines ou autre vaccin de moins de 2 semaines avant la vaccination contre la COVID-19 (SPILF 2021).
    Ne sont pas des contre-indications :
    • L’immunodépression et les maladies auto-immunes (hors poussée) ne sont pas des contre-indications (SPILF 2021).
    • Les réactions allergiques qui ne relèvent pas de l’anaphylaxie (par exemple : aux animaux de compagnie, au venin, au pollen, au latex, aux autres médicaments) ne constituent pas une contre-indication à la vaccination. La Fédération Française d'Allergologie (FFAL) a publié un communiqué (5 janvier 2021) puis un résumé des recommandations concernant les antécédents allergiques et la vaccination contre la COVID-19 (12 janvier 2021) :
    « A la lumière des milliers de vaccinations qui ont eu lieu en Grande Bretagne, aux Etats-Unis et au Canada, on peut désormais vacciner avec le vaccin Pfizer/BioNTech les patients qui présentent une allergie médicamenteuse ou alimentaire grave. »

     

    https://sfa.lesallergies.fr/communique/
    https://sfa.lesallergies.fr/vaccination-contre-la-covid-19-et-antecedents-allergiques/

     

     

    21.01.1.7. Effets indésirables des vaccins à ARNm contre la COVID-19

    • Les réactions anaphylactiques sont exceptionnelles avec aux Etats-Unis une fréquence de survenue de 11 par million de vaccinés dans un temps médian de 13 minutes après la vaccination avec le vaccin de Pfizer-BioNTech et de 2,5 cas par million de personnes vaccinées avec le vaccin de Moderna (Shimabukuro et al., 2021). En conséquence, les sujets vaccinés doivent être surveillés au moins 15 minutes (30 minutes si antécédents d’anaphylaxie). 
    • Les autres effets indésirables connus sont : douleur au site d’injection, asthénie, céphalées, douleurs musculaires ou articulaires, adénopathies, tachycardie, frissons et fièvre. De rares cas de paralysie faciale et de myocardite ont été rapportés sans que le lien puisse être fait avec la vaccination. Il est à noter qu’aucune poussée de maladie dysimmunitaire n’a été observée et seulement un cas de polyarthrite rhumatoïde a été rapporté dans l’essai Moderna (imputabilité ?). 
    Il n’y avait pas de différence en termes d’effets indésirables graves avec le groupe placebo et la très grande majorité de ces effets indésirables graves n’était pas attribuée au vaccin (SPILF 2021).

     

    21.01.1.8. Vaccination chez les patients sous immunothérapie

    Dans le cadre de traitement par inhibiteurs des points de contrôle immunologiques
    • Une augmentation des concentrations d’interféron mesurée 2 semaines après l’injection, et se maintenant après 6 semaines est associée à la réponse tumorale.
    • Une augmentation des cytokines des voies Th2 et Th17 est associée à la survenue d’effets indésirables auto-immuns. 
    La vaccination ne devrait pas avoir d’impact sur ce type de réponse, mais cette affirmation est hypothétique et actuellement non démontrée in vivo.
     
    La vaccination anti-grippale a fait l’objet de publications qui établissent son innocuité (pas de risque accru d’effets indésirables immuno-induits) (Wijn et al., 2018) et son efficacité importante en termes de séroprotection/conversion sans impact sur l'efficacité thérapeutique des immunothérapies (Bersaneli et al., 2018 et 2019).
     
    Il paraît raisonnable de décaler les vaccinations chez les malades sous immunothérapie avec effet indésirable auto-immun sévère en cours (avis d’experts).

     

    21.01.1.9. Stratégie de vaccination contre la COVID-19 en France

    L’arrivée de deux vaccins à ARNm contre le SARS-Cov-2 efficaces à 95 % contre la COVID-19 symptomatique, mais encore de disponibilité limitée, a conduit les autorités sanitaires à prioriser l’accès à la vaccination aux populations à risques de COVID-19 graves et aux soignants selon différentes phases.
     
    En novembre 2020, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations en vue d’établir cette stratégie vaccinale en 5 phases, selon les types de publics.
     
    Les 3 premières phases visent à permettre la vaccination de l’ensemble des personnes à risque de forme grave ainsi que les personnes fortement exposées au virus et les phases 4 et 5, au reste de la population de plus de 18 ans dans comorbidités (HAS 2020).

     

    • Phase 1 : personnes âgées résidentes en USLD ou EHPAD, professionnels de santé et du médico-social âgés de plus de 50 ans ou avec comorbidité à risque de forme grave de COVID-19 
    • Phase 2 : personnes âgées de plus de 75 ans hors EHPAD, puis de plus de 65 ans et atteints de pathologies à risque élevé (dont cancer)
    • Phase 3 : autres tranches de la population susceptibles d’être infectées et non ciblées antérieurement (cancer moins de 65 ans), notamment l’ensemble des personnels de santé et du médico-social

     

    La mobilisation du réseau des Groupes Coopérateurs en Oncologie (GCO), d'UNICANCER et des associations de patients, a aidé à l'accélération du calendrier de vaccination pour les malades à risque notamment ceux traités pour un cancer sans critère d’âge.

     

    La campagne de vaccination contre la COVID-19 a été comme prévue étendue dès lundi 18 janvier aux personnes âgées de plus de 75 ans, mais aussi aux 800 000 personnes « atteintes de maladies particulièrement graves », notamment « les personnes souffrant d'insuffisance rénale sévère, de poly-pathologies chroniques, de certaines maladies rares ou celles ayant été transplantées d'un organe, les personnes sous traitement par chimiothérapie pour un cancer ou encore celles atteintes de trisomie 21 ». Ces personnes doivent pouvoir être vaccinés dans les lieux les mieux adaptés à leur situation : au sein des services où elles sont suivies, si cela est possible, ou dans les centres de vaccination ouverts partout en France.

     

    Le 25 janvier 2021, après saisie du conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, l’INCa a défini les patients atteints de cancer « ultra-prioritaires » pour la vaccination contre la COVID-19 (INCa 2021). Pour les cancers solides, les patients « ultra-prioritaires » sont :
    1. les patients dont les traitements de leur néoplasie, quelles qu’en soient les modalités et les séquences, sont entrepris à visée curative, à l’exclusion des tumeurs cutanées baso-cellulaires ;
    2. les patients en traitement actif, sans visée curative, par chimiothérapie de première ou deuxième ligne et ;
    3. les patients recevant une radiothérapie pour une tumeur intra-thoracique primitive incluant un volume pulmonaire important, une radiothérapie incluant un grand nombre d’aires ganglionnaires thoraciques et/ou abdomino-pelviennes et/ou un grand volume de tissus hématopoïétiques. 

    Cela représente environ 150.000 patients atteints de tumeurs solides. 

    Les patients ayant une indication autre, notamment un âge de plus de 75 ans ou une comorbidité justifiant d’une vaccination contre la COVID-19 doivent également être vaccinés indépendamment de la présence d’un antécédent de cancer. 

    Les patients recevant exclusivement un traitement par hormonothérapie ou ayant été infectés par le SARS-Cov-2 ne font pas partie de la catégorie « ultra-prioritaire ». 

     

    • Type de vaccin : les premières vaccinations sont effectuées avec les 2 vaccins à ARNm ou chez les malades de plus de 55 ans non immunodéprimés par les vaccins vectorisés adénoviraux.
    • Lieu des vaccinations : les personnes doivent pouvoir être vaccinées dans les lieux les mieux adaptés à leur situation : soit au sein des services où elles sont suivies, si cela est possible, soit dans les centres de vaccination ouverts partout en France. Cette dernière option peut être difficile à mettre en œuvre chez des patients asthéniques et peu mobilisables ; en conséquence la demande de vaccination sur le site de traitement est souvent sollicitée. L'accès à la vaccination par vaccin adénoviral sera beaucoup plus simple, compte tenu de son mode de conservation au réfrigérateur entre 2 et 8 °C, comme les vaccins d'utilisation courante.
      • Les rendez-vous sont à prendre par téléphone ou en ligne sur le site santé.fr (https://www.sante.fr/cf/centres-vaccination-covid.html).
      • Pour les patients ultra-prioritaires, déjà engagés dans un parcours de soins complexe, il semble important de pouvoir les vacciner dans les services où ils sont suivis. Cela est particulièrement important pour 1/ la prise de décision et l’information du patient par l’équipe médicale en charge des traitements de sa néoplasie, 2/ le contingentement des doses de vaccins et 3/ l’absence de déplacement des patients ultra-prioritaires vers les centres de vaccination, facilitant ainsi leur adhésion à la vaccination et simplifiant le travail des collègues engagés dans les centres de vaccination.
    • Date de la vaccination par rapport à une chimiothérapie : La vaccination doit se faire dans l’idéal avant le début des traitements oncologiques. Pour les patients déjà sous chimiothérapie, elle peut s’effectuer sous chimiothérapie en évitant les périodes d’aplasie avec aussi la possibilité de vacciner au J1 dans les établissements de soins. En effet, les données récentes sont rassurantes quant à l’efficacité de différents vaccins selon le moment du cycle de chimiothérapie. La période optimale avec des cycles de 14 jours serait 2 à 5 jours avant la prochaine séance de chimiothérapie mais l’avis des experts et sociétés savantes divergent sur la pertinence de cette période, le plus important étant finalement de vacciner le plus de patients possibles et le plus vite possible. Il n’y a pas lieu de décaler les séances de chimiothérapie ou de l’arrêter dans le simple but de faire une vaccination contre la COVID-19. En revanche, si une pause thérapeutique est bientôt prévue, la vaccination contre la COVID-19 peut être décalée de quelques jours et effectuée pendant celle-ci.
    • Deuxième dose vaccinale : elle est recommandée à 6 semaines (à 4 semaines si immunodéprimés ou plus de 70 ans)  pour les vaccins Comirnaty® Pfizer-BioNTech et Covid-19® Moderna. Concernant, le vaccin COVID-19 Vaccine AstraZeneca®, un intervalle de  12 semaines entre les deux doses est privilégié.
    • Troisième dose vaccinale : nécessaire à 4 semaines de la 2ème dose pour les personnes sévèrement immunodéprimées notamment, pour l’oncologie, sous chimiothérapie lymphopéniante (avis du Conseil d’orientation de la Statégie vaccinale du 6 avril 2021). Le type de vaccin à utiliser dépend de l’âge et du vaccin utilisé lors de la 2ème dose (cf Tableaux du chapitre 21.01.2)
    • Recueil du consentement : Il s’effectue dans le cadre du droit et des règles habituelles, connues et pratiquées en vertu du code de la santé publique et du code de déontologie avec délivrance d’une information loyale, claire et appropriée ; respect du consentement libre et éclairé de la personne.
    • Antécédents de COVID-19 :
      • La vaccination peut être réalisée sans tenir compte des antécédents d'infection asymptomatique par le SARS-CoV-2, et il n'est pas recommandé d’effectuer un test viral ou une sérologie à la recherche d’une infection en cours ou antérieure par le SARS-CoV-2. 
      • Pour les malades immunodéprimés, la HAS recommande la vaccination systématique des personnes ayant un antécédent de COVID-19 symptomatique, en respectant un délai de 3 mois entre une infection aiguë documentée et la vaccination (avec 2 doses).
    • Un intervalle minimal d’au moins 14 jours est recommandé entre un vaccin contre le SARS-CoV-2 et un autre vaccin (3 semaines pour la grippe) (SPILF 2021). 

    21.01.1.10. Population cible de cancers digestifs pour la vaccination contre la COVID-19

    • L'HAS considère les patients porteurs de cancers actifs, traités et/ou de moins de 3 ans comme à risque de développer des formes graves et sont donc, à ce titre, concernés par la 2ème phase (plus de 65 ans) et 3ème phase (moins de 65 ans) de la stratégie vaccinale anti-SARS-CoV-2. Le but de cette vaccination est d'éviter les formes graves de la maladie.

    Le calendrier de vaccination a finalement été accéléré, avec accès à la vaccination possible pour les patients sous traitement par chimiothérapie pour un cancer et disposant d’une ordonnance rédigée par leur médecin traitant dès la 2ème phase, le 18 janvier (sans critère d'âge) au sein des services où elles sont suivies, si cela est possible, ou dans les centres de vaccination ouverts partout en France.
    • L’entourage des personnes immunodéprimées est une source potentielle de transmission d’agents infectieux. En raison de la moindre immunogénicité des personnes sous chimiothérapies, il semble donc raisonnable de proposer en plus de la vaccination du sujet à risque une vaccination large de l’entourage (à partir de l’âge de 16 ans) pour limiter son exposition au virus (même si la prévention de la transmission virale par la vaccination n’est pas encore démontrée) (accord d’experts HAS du 29 avril 2021). Les personnes concernées sont les personnes résidant sous le même toit qu’une personne immunodéprimée et âgées de plus de 16 ans et les personnes à son contact, de manière régulière et fréquente, à titre professionnel ou non, pour accomplir à son domicile des activités de la vie quotidienne.
    • La place d’un contrôle sérologique après vaccination reste controversée. Le Conseil d’Orientation de la Stratégie Vaccinale (COSV) a recommandé pour toutes les personnes sévèrement immunodéprimées la prescription d’une sérologie quantitative de type anti-S 30 jours après administration de la deuxième dose et de la troisième dose (avis d’experts). Les résultats de ces sérologies seront indicatifs sur la réponse post-vaccination mais ne doivent pas à ce stade déterminer l’injection ou non d’une troisième dose, qui doit être systématique pour les personnes sévèrement immunodéprimées.
    • Les patients atteints de cancers et vaccinés doivent aussi continuer à respecter les gestes barrières, décrites dans les précédentes versions du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD) sur la prise en charge des cancers digestifs pendant la pandémie COVID-19 (Di Fiore et al., 2020 ; Tougeron D et al., 2020).
     
    21.01.2. Synthèses des recommandations
     
     
    1/ Indications de vaccination contre la COVID-19
     
    REFERENCES
    • Indication pour les patients porteurs de cancers en traitement ou dont la fin de traitement date de moins de 3 ans. (accord d’experts)
    • Indication prioritaire pour les patients porteurs de cancers traités par chimiothérapie (accord d’experts)
    • Indication ultra-prioritaire pour les patients porteurs de cancers 1/ dont les traitements de leur néoplasie, quelles qu’en soient les modalités et les séquences, sont entrepris à visée curative (dont la chirurgie), à l’exclusion des tumeurs cutanées baso-cellulaires, 2/ en traitement actif, sans visée curative, par chimiothérapie de première ou deuxième ligne ou 3/ recevant une radiothérapie pour une tumeur intra-thoracique primitive incluant un volume pulmonaire important, une radiothérapie incluant un grand nombre d’aires ganglionnaires thoraciques et/ou abdomino-pelviennes et/ou un grand volume de tissus hématopoïétiques (accord d’experts)
    • Les patients recevant exclusivement un traitement par hormonothérapie ou ayant été infectés par le SARS-Cov-2 ne font pas partie de la catégorie « ultra-prioritaire » (accord d’experts)
    • Vaccination de l’entourage immédiat des personnes immunodéprimés (personne vivant sous le même toit et âgées de plus de 16 ans et en contact régulier et fréquent à titre professionnel ou non pour accomplir à son domicile des activités de la vie quotidienne : famille, garde-malade...). (accord d’experts) 
    • Chez les patients traités par chimiothérapie ou immunothérapie, un suivi spécifique est recommandé au sein d’études cliniques spécifiques ou de cohortes dédiées pour générer davantage de données d’efficacité et d’innocuité. (accord d’experts)
    • Vaccination même en cas d’antécédent de COVID-19 symptomatique avec un délai de 3 mois entre l’infection et la vaccination et avec deux doses vaccinales. (accord d’experts)
    OPTIONS
    • Effectuer un contrôle sérologique (sérologie quantitative de type anti-S) 30 jours après la vaccination si immunodépression sévère. (avis d’experts)

     

    2/ Vaccination contre la COVID-19 chez les patients sous immunothérapie
     
    REFERENCES
    • La vaccination contre la COVID-19 est recommandée chez les patients atteints de cancer digestif sous immunothérapie. (accord d’experts) 
    • En cas d’effets secondaires auto-immuns graves Induits par une immunothérapie, il paraît raisonnable de décaler la vaccination. (accord d’experts)
    OPTION
    • Si effets secondaires auto-immuns graves induits par une immunothérapie : avis d’un immunologiste ou interniste et discussion en RCP spécifique selon le résultat du dosage de cytokines (report de vaccination si activation de la voie Th1). (avis d’experts)

     

    3/ Modalités de la vaccination contre la COVID-19
     
    REFERENCES (accord d’experts)
    • Dans l’état actuel des connaissances la vaccination peut se faire par un vaccin à ARNm notamment si patient immunodéprimé et/ou moins de 55 ans ou par un vaccin adénoviral non réplicatif si plus de 55 ans et non immunodéprimé.
    • Les vaccins viraux réplicatifs sont contre-indiqués si immunodépression. 
    • Si possible au moins 10 jours avant le début de la chimiothérapie mais il n'y a pas de contre-indication à vacciner pendant une chimiothérapie. 
    • Pour les patients déjà sous chimiothérapie, elle peut s’effectuer pendant la chimiothérapie en évitant les périodes d’aplasie, avec aussi la possibilité de vacciner dans l’établissement de soins.
    • Il n’y a pas lieu de décaler les séances de chimiothérapie ou de l’arrêter dans le simple but de faire une vaccination contre la COVID-19. 
    • En revanche, si une pause thérapeutique est bientôt prévue, la vaccination contre la COVID-19 peut être décalée de quelques jours et effectuée pendant celle-ci.
    • Une 2ème dose vaccinale est recommandée à 4 semaines pour les vaccins Comirnaty® Pfizer-BioNTech et Covid-19® Moderna. L’intervalle entre les 2 doses peut être modulé de quelques jours afin d’éviter de faire la 2ème dose lors d’une période d’aplasie mais l’élargissement à 6 semaines n’est pas validé.
    • L’injection d’une 3ème dose de vaccin est nécessaire pour les personnes  sévérement immunodéprimés (notamment sous chimiothérapie lympopéniante), 4 semaines après la 2ème dose, ou dès que possible si ce délai est déjà dépassé.
    • Pour les malades de plus de 55 ans, vaccinés avec COVID-19 Vaccine AstraZeneca® un intervalle de 12 semaines entre les deux premières doses puis de 4 semaines entre la 2ème et la 3ième dose est recommandé.
    • Pour les malades de moins de 55 ans ayant reçu une 1ière dose de vaccin Astra-Zeneca, les 2ème et 3ème sont recommandées à 4 semaines d’intervalle avec un vaccin Comirnaty® Pfizer-BioNTech ou Covid-19®  Moderna
     
    Tableaux :
    Schéma vaccinaux selon l’âge chez les personnes immunodéprimés d’après l’avis du COSV du 6 avril 2021 mis à jour le 22 avril 2021
     
     
     
    4/ Contre-indications de la vaccination contre la COVID-19
     
    REFERENCES  
    • Pas de contre-indication "oncologique". (accord d'experts)
    • Contre-indications définitives au vaccin à ARNm (accord d'experts) : antécédents d’allergie à l’un des composants du vaccin (notamment PEG ou polysorbate) ou réaction anaphylactique lors de la première dose.
    • Contre-indications temporaires nécessitant un report (accord d'experts) :
      • grossesse ou allaitement ;
      • épisode infectieux en cours ; 
      • poussée de maladie auto-immune : report de vaccination à discuter selon le  rapport bénéfice/risque avec le médecin interniste ou immunologiste référent plus ou moins aidé du dosage des cytokines (avis d’experts) ;
      • infection aiguë documentée par la COVID-19 datant de moins de 3 mois ;
      • vaccination anti-grippale de moins 3 semaines ou d’un autre vaccin de moins de 2 semaines avant la vaccination contre la COVID-19 ;
      • antécédent d’anaphylaxie à un autre vaccin ou à un médicament non identifié : vacciné seulement après avis allergologique et surveillance de 30 minutes.  (accord d’experts)

     

     
    21.01.3. Patients inclus dans les essais thérapeutiques
     
    Les recommandations chez les patients atteints de cancers digestifs et participant à un essai thérapeutique sont similaires aux autres patients atteints de cancers traités hors essai thérapeutique.

    Pour les patients inclus dans les essais à promotion industrielle des recommandations ont déjà été émises par de nombreux promoteurs et sont toutes en faveur de la vaccination contre le SARS-CoV-2. 

    De même pour les essais académiques les recommandations du promoteur doivent être respectées.

     
     
    21.01.4. Bibilographie du sous chapitre 21.01.
     
    1. Aguinaga L, Ursu R, Legoff J, Delauguertre C, Nguyen O, Harel H et al. Prolonged positive SARS-CoV-2 RT-PCR in cancer outpatients requires specific reorganization of cancer centres. e-ESMO 2020-1721P https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.08.1785
    2. Anderson EJ, Rouphael NG, Widge AT, Jackson LA, Roberts PC, Makhene M, et al. Safety and Immunogenicity of SARS-CoV-2 mRNA-1273 Vaccine in Older Adults. N Engl J Med. 2020;383(25):2427-38.
    3. Aydillo T, Gonzalez-Reiche AS, Aslam S, van de Guchte A, Khan Z, Obla A, et al. Shedding of Viable SARS-CoV-2 after Immunosuppressive Therapy for Cancer. N Engl J Med 2020;383:2586-2588. 
    4. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R, et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2021;384:403-416. 
    5. Bastard P, Rosen LB, Zhang Q, Michailidis E, Hoffmann HH, Zhang Y, et al. Autoantibodies against type I IFNs in patients with life-threatening COVID-19. Science. 2020;370(6515).
    6. Banerjee AK, Blanco MR, Bruce EA, Honson DD, Chen LM, Chow A, et al. SARS-CoV-2 Disrupts Splicing, Translation, and Protein Trafficking to Suppress Host Defenses. Cell. 2020;183(5):1325-39 e21.
    7. Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB, Harris RC, Zanuzdana A, Agboado G,et al. Influenza vaccination for immunocompromised patients: summary of a systematic review and meta-analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2013;7 Suppl 2(Suppl 2):72-5.
    8. Bersanelli M, Giannarelli D, Castrignanò P, et al. INfluenza Vaccine Indication During therapy with Immune checkpoint inhibitors: a transversal challenge. The INVIDIa study. Immunotherapy 2018;10:1229-39
    9. Bersanelli M, Buti S, De Giorgi U et al. State of the art about influenza vaccination for advanced cancer patients receiving immune checkpoint inhibitors: When common sense is not enough. Crit Rev Oncol Hematol 2019;139:87-90
    10. Blanchette PS, Chung H, Pritchard KI, Earle CC, Campitelli MA, Buchan SA et al. Influenza Vaccine Effectiveness Among Patients With Cancer: A Population-Based Study Using Health Administrative and Laboratory Testing Data From Ontario, Canada ; J Clin Oncol. 2019;37(30):2795-2804.
    11. Boyer-Suavet S, Cremoni M, Dupeyrat T, Zorzi K, Brglez V, Benzaken S, et al. Functional immune assay using interferon-gamma could predict infectious events in end-stage kidney disease. Clin Chim Acta. 2020;502:287-92.
    12. Brugel M, Carlier C, Essner C, Debreuve-Theresette A, Beck MF, Merrouche Y, Bouché O. Dramatic changes in oncology care pathways during the COVID-19 pandemic: The French ONCOCARE-COV study. Oncologist. 2021;26:e338-e341.
    13. Cremoni M, Brglez V, Perez S, Decoupigny F, Zorzi K, Andreani M, et al. Th17-Immune Response in Patients With Membranous Nephropathy Is Associated With Thrombosis and Relapses. Front Immunol. 2020;11:574997.
    14. Di Fiore F, Bouché O, Lepage C, et al; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD); COVID-19 epidemic: Proposed alternatives in the management of digestive cancers: A French intergroup clinical point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, SFR). Dig Liver Dis 2020;52(6):597-603. 
    15. ESMO https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination
    16. FFAL https://sfa.lesallergies.fr/communique/ https://sfa.lesallergies.fr/vaccination-contre-la-covid-19-et-antecedents-allergiques/
    17. Group RC, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020. Jul 17:NEJMoa2021436, Online ahead of print.
    18. Hadjadj J, Yatim N, Barnabei L, Corneau A, Boussier J, Smith N, et al. Impaired type I interferon activity and inflammatory responses in severe COVID-19 patients. Science. 2020;369(6504):718-24.
    19. Haute Autorité de Santé (HAS). Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2. Recommandations préliminaires sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner. (27 novembre 2020) https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-11/strategie_de_vaccination_contre_le_sars-cov-2_2020-11-30_10-40-59_242.pdf
    20. Institut Nationale du Cancer (INCa) les préconisations de l'INCa sur la priorisation des patients atteints de cancer pour la vaccination contre le SARS-CoV2 « patients devant être vaccinés en priorité ». http://ecancer.fr/content/download/303523/4330146/version/1/file/INCa_Avis_Ultra-priorisation_vaccin_covid_2021-01-26-Vdef.pdf
    21. Keam B, Kim M, Choi Y et al. Optimal timing of influenza vaccination during 3-week cytotoxic chemotherapy cycles. Cancer. 2017 Mar 1;123(5):841-848.
    22. Li G, Ju J, Weyand CM, Goronzy JJ. Age-Associated Failure To Adjust Type I IFN Receptor Signaling Thresholds after T Cell Activation. J Immunol. 2015;195(3):865-74.
    23. Lièvre A, Turpin A, Ray-Coquard I et al. Risk factors for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) severity and mortality among solid cancer patients and impact of the disease on anticancer treatment: A French nationwide cohort study (GCO-002 CACOVID-19). Eur J Cancer 2020;141:62-81.
    24. Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV, Tukhvatulin AI, Zubkova OV, Dzharullaeva AS, et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. Feb 2:S0140-6736(21)00234-8
    25. Mackall CL. T-cell immunity following antineoplasic therapy: a review. Stem Cells. 2000; 18: 10-8.
    26. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020;383:2603-2615.
    27. Salama C, Han J, Yau L, Reiss WG, Kramer B, Neidhart JD,et al Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia.  N Engl J Med. 2021 Jan 7;384(1):20-30.
    28. Sokolowska M, Eiwegger T, Ollert M, Torres MJ, Barber D, Del Giacco S, et al. EAACI statement on the diagnosis, management and prevention of severe allergic reactions to COVID-19 vaccines. Allergy 2021 Jan 16.
    29. SPILF https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/groupe-prevention/covid-19/vaccins-covid-19-questions-et-reponses-spilf.pdf (version 11 janvier 2021)
    30. Tougeron D, Michel P, Lièvre A, Ducreux M, Gaujoux S, Guiu B, Huguet F, Lecomte T, Lepage C, Louvet C, Maggiori L, Mariani P, Aparicio T, Bouché O; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD) ; Management of digestive cancers during the COVID-19 second wave: A French intergroup point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, SFR). Dig Liver Dis. 2020:S1590-8658(20)31050-1.
    31. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, Weckx LY, Folegatti PM, Aley PK, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2021;397:99-111. 
    32. Weide B, Carralot JP, Reese A, Scheel B, Eigentler TK, Hoerr I et al. Results of the first phase I/II clinical vaccination trial with direct injection of mRNA. J Immunother. 2008;31(2):180-8. 
    33. Wijn D, Groeneveld G, Vollaard A, et al.  Influenza vaccination in patients with lung cancer receiving anti-programmed death receptor 1 immunotherapy does not induce immune-related adverse events. Eur J Cancer . 2018;104:182-187
    34. Zhang Q, Bastard P, Liu Z, Le Pen J, Moncada-Velez M, Chen J, et al. Inborn errors of type I IFN immunity in patients with life-threatening COVID-19. Science. 2020;370(6515).
     
     

     

    21.00. Prise en charge des cancers digestifs pendant la 2ème vague pandémique COVID-19

     

    Sous-chapitre initié par la FFCD et le CHU de Poitiers

     

     

    Groupe de travail de ce sous-chapitre :
    O Bouché (Reims), coordonnateur,
    D Tougeron (Poitiers), P. Michel (Rouen), A. Lièvre (Rennes), M. Ducreux (Villejuif), S Gaujoux (Paris), B. Guiu (Montpellier), F Huguet (Paris), T. Lecomte (Tours), C. Lepage (Dijon), C. Louvet (Paris), L Maggiori (Paris), P Mariani (Paris), T. Aparicio (Paris).

     

    Comment citer ce chapitre ?
    Tougeron D, Michel P, Lièvre A, Ducreux M, Gaujoux S, Guiu B, Huguet F, Lecomte T, Lepage C, Louvet C, Maggiori L, Mariani P, Aparicio T, Bouché O; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD). Management of digestive cancers during the COVID-19 second wave: A French intergroup point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, SFR). Dig Liver Dis. 2020 Dec 16:S1590-8658(20)31050-1. doi: 10.1016/j.dld.2020.11.029. Epub ahead of print. PMID: 33341421.

     

     
    Ces propositions sont basées sur l’analyse de la littérature scientifique, la dernière version (11/05/2020) du TNCD chapitre 21 (1) et les enseignements de la première vague épidémique COVID-19. Elles devront être adaptées dans le temps et en fonction de la situation sanitaire locale.

    Le risque de décès de COVID-19 chez les patients traités pour un cancer a été sur-évalué dans les premières études chinoises. Dans plusieurs larges cohortes européennes et américaines et une méta-analyse récente, le décès et la sévérité de la COVID-19 étaient essentiellement liés aux caractéristiques générales des patients avec un faible impact de la chimiothérapie (2-6). Dans la cohorte française GCO-002 CACOVID-19 (n=1289), les facteurs cliniques indépendants associés au décès étaient en analyse multivarié, le sexe masculin (OR=1,73, IC95 %: 1,18-2,52), l’état général ECOG ≥ 2 (OR=3,23, IC 95 %: 2,27-4,61), et l’indice de comorbidité Charlson actualisé (ICCa) (OR=1,08, IC 95 %: 1,01-1,16) (2).

    L’impact de la réorganisation du système de soins en période de confinement pendant la première vague pandémique COVID-19 a été majeur sur le parcours de soins en cancérologie (7-13). L’étude française ONCOCARE-COV a confirmé une réduction d’activité en termes de dépistage (-86%), prélèvements histopathologiques (-48%), analyses biomoléculaires (-69 %), consultations d’annonce (-54 %), évaluations onco-gériatriques (-86 %) et nouveaux patients discutés en RCP (-39 %) (7). La baisse d’activité thérapeutique était également importante sur le plan chirurgical (-30 %) et à un niveau moindre pour la radiothérapie (-16 %) et la chimiothérapie (-9%) (7). Les conséquences pronostiques de ces retards diagnostiques et thérapeutiques ne sont pas encore connues mais des analyses de modélisations sont inquiétantes (14-16).

    Ainsi, en situation de reprise épidémique COVID-19 il semble indispensable de maintenir si possible les traitements du cancer en préservant une offre de recours en cancérologie (y compris par sanctuarisation de la chirurgie oncologique) et d’une filière d’accès aux soins de réanimation « hors COVID » permettant la continuité des soins et la gestion d’éventuelles complications des traitements oncologiques.

    En collaboration avec les réseaux régionaux de cancérologie et les ARS, nous proposons de créer des Comités Régionaux COVID et Cancer dont le rôle sera de partager l'information entre les différentes structures de prise en charge et de faciliter
     
    la mise en œuvre de solutions pour éviter ou limiter les conséquences de la crise COVID-19 sur les délais de diagnostic et de traitement du cancer.

     

    Références

    • Pas de référence
    Options
     
    • Les propositions doivent être interprétées en fonction des capacités locales, de l’intensité de l’épidémie et de son retentissement sur l’organisation des structures de soins selon les régions. (accord d’experts)

     

     
     
     
     
     
     
     
    1/ Parcours de soins des patients (accord d'experts)
    • Une vigilance accrue doit être portée à l’organisation du dépistage (cancers colo-rectaux) et des actes à visée diagnostique (imagerie et endoscopie) dont les retards cumulés diagnostiques et thérapeutiques ont des conséquences majeures.
    • Il doit être rappelé aux  patients et à la population générale la nécessité de ne pas renoncer aux soins, aux actions de dépistage et de prévention dès lors que ceux-ci sont proposés par les professionnels de santé et établissements de soins.
    • Il convient de préserver autant que possible le maintien dans  leurs  fonctions des infirmiers de consultation d’annonce et de coordination en cancérologie (IDEC). Ils garantissent la bonne compréhension des traitements et de leurs effets secondaires potentiels, le suivi, l’effectivité de la surveillance, la continuité des soins au domicile, la bonne gestion des traitements oraux et/ou l’observance des traitements prescrits. Ils peuvent aussi contribuer aux reprogrammations des prises en charge éventuellement reportées.
    • Il est souhaitable de maintenir, même en mode dégradé, l’offre de soins oncologiques de support (douleur, nutrition, soutien psychologique, activité physique adaptée…). La poursuite des soins de support peut être favorisée par l’utilisation de la téléconsultation, y compris pour la prise en charge psychologique, l’activité physique adaptée et l’accès à un diététicien.
    • Il est recommandé de vacciner les patients contre la grippe et le pneumocoque.
    • Hors procédure chirurgicale, il n’y pas d’indication à dépister la COVID-19 chez les patients asymptomatiques (notamment avant les chimiothérapies ambulatoires ou les consultations).

     

    2/ Adaptation des traitements médicaux (accord d'experts)

    • Dans la mesure du possible, aucune adaptation thérapeutique pouvant conduire à une perte de chance (allégement thérapeutique non planifié) et/ou un sur-risque de toxicité (remplacement du 5FU vers de la capécitabine non planifié) ne doit être effectuée.
    • Si des allégements thérapeutiques sont nécessaires, elles doivent seulement concerner les patients âgés et/ou en mauvais état général et/ou avec des comorbidités à risque de COVID-19 grave (cardiopathies, diabète insulinodépendant, pathologies chroniques respiratoires, insuffisance rénale chronique dialysée, immunodépression congénitale ou acquise, cirrhose Child- Pugh B ou C, IMC> 40 kg/m2).
    • En dernier recours, dans le cadre d’une gradation de la réponse, il pourra être envisagé des adaptations thérapeutiques si cela ne constitue pas une perte de chance pour certains patients selon les recommandations du TNCD COVID-19 (1).
    • Ces adaptations thérapeutiques doivent être validées en RCP.
    • En cas de COVID-19, attendre au moins 14 jours et 48 heures sans toux et fièvre et si possible 3 semaines avant de reprendre le traitement par chimiothérapie, TKI ou immunothérapie (7 jours pour les formes asymptomatiques). (avis d'experts)

     

    3/ Adaptation des traitements chirurgicaux (accord d'experts)

    • Il convient de préserver autant que possible le fonctionnement des blocs chirurgicaux et des lits d’aval en soins critiques non-COVID.
    • Sauf cas de force majeur, aucune déprogrammation de chirurgie carcinologique ne doit être faite compte-tenu de la perte de chance pour les patients.
    • En dernier recours, dans le cadre d’une gradation de la réponse, un report de chirurgie ne peut être envisagé que s’il est de courte durée avec un traitement d’attente validé en RCP selon les recommandations du TNCD COVID-19 (1).
    • Le transfert vers un autre établissement régional (voire hors région) peut, le cas échéant, être préférable pour limiter les pertes de chance.

     

    4/  Adaptation de la radiologie interventionnelle (accord d'experts)

    • Sauf cas de force majeur, aucune déprogrammation de radiologie interventionnelle ne doit être faite d’autant qu’elle ne consomme pas de ressource de réanimation et de soins continus, en hospitalisation ambulatoire ou sur 48 heures.

     

    5/  Adaptation de la radiothérapie (accord d'experts)

    • Dans la mesure du possible, aucune adaptation thérapeutique ne doit être effectuée.
    • Pour le traitement néoadjuvant des cancers du rectum, si le contexte local ne permet pas une chimio-radiothérapie standard, une radiothérapie courte (5x5 Grays) suivie d’une chimiothérapie (9 cures de FOLFOX) est une nouvelle alternative validée dans l’étude RAPIDO (17).
    • La radiothérapie ne doit pas être interrompue en cas de COVID-19 (sauf si forme sévère).

     

    6/  Adaptation du suivi des patients en cours de traitement ou de surveillance (accord d'experts)

    • Dans la mesure du possible, les consultations d’annonce et d’évaluation doivent être faites en présentielle, compte-tenu d’une potentielle perte de chance pour les patients des consultations faites par téléphone ou visio- conférence.
    • Les consultations de surveillance peuvent être réalisées en téléconsultations si cela est possible ou par téléphone.
    • Un report des examens d’imagerie et des consultations de surveillance ne peut être envisagé que pour les patients à faible risque de récidive.

     

    7/  Adaptation de l’activité de recherche clinique (accord d'experts)

    • Dans la mesure du possible, les inclusions dans les essais thérapeutiques doivent être poursuivies, de même que le suivi des patients au rythme protocolaire.
    • Le monitoring dans les centres doit être maintenu pour les promoteurs qui le proposent
    • Les activités liées à la recherche en cancérologie clinique, translationnelle et/ou fondamentale doivent aussi être poursuivies.

     

    Bibliographie de ce sous-chapitre 21.00.

    1. Di Fiore F, Bouché O, Lepage C, et al. ; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD) ; Société Nationale Française de Gastroentérologie (SNFGE) ; Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) ; Groupe Coopérateur multidisciplinaire en Oncologie (GERCOR) ; Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (UNICANCER) ; Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) ; Société Française d'Endoscopie Digestive (SFED) ; Société Française de Radiothérapie Oncologique (SFRO) and Société Française de Radiologie (SFR) ; Association Chirurgie Hepato-Biliaire et Transplantation (ACHBT). COVID-19 epidemic: Proposed alternatives in the management of digestive cancers: A French intergroup clinical point of view (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, SFR). Dig Liver Dis 2020 Jun;52(6):597-603.
    2. Lièvre A, Turpin A, Ray-Coquard I et al. Risk factors for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) severity and mortality among solid cancer patients and impact of the disease on anticancer treatment: A French nationwide cohort study (GCO-002 CACOVID-19). Eur J Cancer 2020;141:62-81.
    3. Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, Shyr Y, Rubinstein SM, Rivera DR et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet 2020; 395:1907-1918.
    4. Lee LYW, Cazier JB, Starkey T, Turnbull CD, Team UKCCMP et al. COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. Lancet 2020; 395:1919-1926.
    5. Pinato DJ, Zambelli A, Aguilar-Company J,et al. Clinical portrait of the SARS- CoV-2 epidemic in European cancer patients. Cancer Discov. 2020 Jul 31:CD- 20-0773. doi: 10.1158/2159-8290.CD-20-0773. Online ahead of print.
    6. Zhang H, Han H, He T, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of COVID-19-Infected Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst. 2020 Nov 2:djaa168. doi: 10.1093/jnci/djaa168. Online ahead of print.
    7. Brugel M, Carlier C, Essner C, Debreuve-Theresette A, Beck MF, Merrouche Y, Bouché O. Dramatic changes in oncology care pathways during the COVID-19 pandemic: The French ONCOCARE-COV study. Oncologist. 2020 Oct 28. doi: 10.1002/onco.13578. Online ahead of print.Oncologist. 2020. PMID: 33111460
    8. de Pelsemaeker M-C, Guiot Y, Vanderveken J, Galant C, Van Bockstal MR. The Impact of the COVID-19 Pandemic and the Associated Belgian Governmental Measures on Cancer Screening, Surgical Pathology and Cytopathology. Pathobiology 2020; 1-10.
    9. Dinmohamed AG, Visser O, Verhoeven RHA, et al. Fewer cancer diagnoses during the COVID-19 epidemic in the Netherlands. Lancet Oncol 2020;21:750- 1.
    10. De Vincentiis L, Carr RA, Mariani MP, Ferrara G. Cancer diagnostic rates during the 2020 “lockdown”, due to COVID-19 pandemic, compared with the 2018-2019: an audit study from cellular pathology. J Clin Pathol 2020 Jun 19:jclinpath-2020-206833.
    11. Mahase E. Covid-19: Urgent cancer referrals fall by 60%, showing “brutal” impact of pandemic. BMJ 2020;369:m2386.
    12. Manso L, De Velasco G, Paz-Ares L. Impact of the COVID-19 outbreak on cancer patient flow and management: experience from a large university hospital in Spain [Internet]. ESMO Open 2020; (Suppl 2):e000828.
    13. Chang EI, Liu JJ. Flattening the curve in oncologic surgery: Impact of Covid-19 on surgery at tertiary care cancer center. J Surg Oncol 2020 Jun 2:10.1002/jso.26056. doi: 10.1002/jso.26056. Online ahead of print.
    14. Sud A, Jones M, Broggio J, et al. Collateral damage: the impact on outcomes from cancer surgery of the COVID-19 pandemic. Ann Oncol 2020;31:1065-74.
    15. Maringe C, Spicer J, Morris M, Purushotham A, Nolte E, Sullivan R, Rachet B, Aggarwal A. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol 2020;21(8):1023-1034.
    16. Hanna TP, King WD, Thibodeau S, Jalink M, Paulin GA, Harvey-Jones E, O'Sullivan DE, Booth CM, Sullivan R, Aggarwal A, Hanna TP, et al. Mortality due to cancer treatment delay: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Nov 4;371:m4087. doi: 10.1136/bmj.m4087.
    17. van der Valk MJM, Marijnen CAM, van Etten B, Dijkstra EA, Hilling DE, Kranenbarg EM, Putter H, Roodvoets AGH, Bahadoer RR, Fokstuen T, Ten Tije AJ, Capdevila J, Hendriks MP, Edhemovic I, Cervantes AMR, de Groot DJA, Nilsson PJ, Glimelius B, van de Velde CJH, Hospers GAP; Collaborative investigators. Compliance and tolerability of short-course radiotherapy followed by preoperative chemotherapy and surgery for high-risk rectal cancer - Results of the international randomized RAPIDO-trial. Radiother Oncol. 2020;147:75-83.

       

      21.1. Introduction
       
       
      L’infection actuelle par le Coronarovirus SARS-CoV-2 (COVID-19) est une situation pandémique exceptionnelle qui nécessite une réflexion sur la pratique de l’oncologie digestive et qui suscite de nombreuses questions.
       
       
      21.1.1. L’infection COVID-19 est-elle différente des autres infections virales à tropisme pulmonaire ?
       

      La réponse scientifique à ces questions ne sont pas encore parfaitement connues. Cependant, une étude publiée en 2019, avant l’apparition du COVID-19, a évalué rétrospectivement 1503 cas de pneumopathie virale admis au département de médecine d’urgence d’un hôpital coréen entre 2010 et 2015 (Kim 2019). Parmi les agents viraux, dans 9,4% des cas il s’agissait de Coronavirus. Les patients avec une pathologie cancéreuse n’avaient pas plus souvent d’infection à Coronavirus que les autres patients. La répartition des différents types de virus n’était pas influencée par la présence ou non d’un cancer. 


      En revanche, chez les patients infectés par un Coronavirus, le taux de mortalité à 30 jours était significativement supérieure en cas de cancer (24,4% versus 3,0%, p<0,001) (Kim 2019). Dans cette étude les facteurs de risque de mortalité à 30 jours en analyse multiparamétriques étaient, l’âge supérieur à 65 ans (OR 1,661 IC 95% 1,062-2,598, p=0,026), la co-infection virale et bactérienne (OR 1,609 IC05% 1,045-2,478, p=0,031), la présence d’un cancer (OR 2,257 IC95% 1,499-3,400, p=0,001) et un état de choc initial (OR 2,121 IC95% 1,028-4,373, p=0,042). 

      L’infection pulmonaire à Coronavirus était un évènement grave chez les patients atteints de cancer avec en cas de forme sévère un risque de décès à 30 jours de 25%.

       

       

      21.1.2. Quels sont les risques d’une infection à COVID-19 chez les patients atteints de cancer et selon les différents traitements oncologiques ?
       

      Dans deux grandes séries publiées de 99 et 201 cas de pneumopathies avec preuve biologique d’infection COVID-19, il n’y avait que 2 patients atteints de cancer (Chen N 2020, Wu 2020).

      Dans la base prospective chinoise de 2007 patients atteints d’infection prouvée COVID-19, provenant de 31 provinces, 417 ont été exclus en raison de données cliniques insuffisantes concernant les antécédents médicaux (Liang 2020). Parmi les 1590 cas analysables, 1 % soit 18 patients avaient un antécédent personnel de cancer. Ce chiffre était supérieur au nombre attendu dans la population chinoise (0,29%) suggérant que l’infection est plus fréquente chez les sujets avec une histoire personnelle de cancer. Les patients avec antécédent de cancer avaient une forme grave plus fréquemment que les patients sans cancer (7/18 soit 39% versus 124/1572 soit 8%, p=0,0003). Les patients avec une chirurgie ou une chimiothérapie dans le mois précédent l’infection avaient une forme grave dans 3 cas sur 4 (75%), représentant un risque relatif en analyse multiparamétrique de 5,34 (IC95% 1,80-16,18, p=0,0026) (Liang 2020). Les auteurs de cette publication concluaient par 3 mesures à proposer aux patients suivis pour cancer : 1/ considérer le report d'une chimiothérapie adjuvante ou d'une chirurgie dans le cas d'un cancer localisé et stable, 2/ renforcer les mesures de protection de ces patients et 3/ surveiller très étroitement et traiter de façon plus intensive ces patients lorsqu'ils ont une infection COVID-19.

      Cependant, l'augmentation du risque d'infection à SARS-CoV-2 et de forme grave de COVID-19 chez les patients atteints de cancer suggérée par cette première étude reste à démontrer compte tenu de ses limites, d'ores et déjà soulignées par d'autres auteurs (Wang H 2020, Xia 2020). En effet, l'effectif était faible et la population de patients atteints de cancer très hétérogène, avec notamment 12 patients sur 16 en surveillance et à distance du traitement initial de leur cancer (donc sans immunodépression), dont la moitié avait un antécédent de cancer datant de plus de 4 ans, 5 patients avaient un cancer pulmonaire, 4 étaient fumeurs et 4 avaient d’autres comorbidités (Wang 2020, Xia 2020). Par conséquent il est très difficile de conclure que les formes sévères rapportées soient directement liées au cancer et à la chimiothérapie.

      Néanmoins, une deuxième étude chinoise a tout récemment été publiée, rapportant les données de COVID-19 chez les 1524 patients atteints de cancer et admis entre le 30 décembre 2019 et le 17 février 2020 dans le département de radiothérapie et d’oncologie médicale de l'hôpital universitaire de Wuhan, ville source de l'épidémie COVID-19 (Yu 2020). Le taux d'infection à SARS-CoV-2, bien qu'inférieur à celui rapporté dans la première étude, était tout de même de 0,79% (n=12), c'est-à-dire bien supérieur au taux d'infection COVID-19 diagnostiquée au sein de la ville de Wuhan durant cette même période (0,37%, 41 152/11 081 000). Les cancers du poumon étaient également la localisation tumorale principale observée chez 7 patients (58%), parmi lesquels 5 (42%) étaient en cours de traitement par chimiothérapie + immunothérapie. Trois décès (25%) ont été rapportés. Les patients âgés de plus de 60 ans et atteints de cancer du poumon avaient une incidence plus élevée de COVID-19 (4,3% versus 1,8%). Il semble donc que le risque COVID-19 soit réellement augmenté chez les patients atteints de cancer, même si, là encore, moins de la moitié des patients infectés avaient un traitement anti-cancéreux en cours.

      Une dernière étude chinoise apporte des données un peu plus précises sur 28 cas (2,2%) de cancers identifiés parmi 1276 patients admis pour prise en charge d'un COVID-19 dans 3 hôpitaux de Wuhan entre le 13 janvier et le 26 février 2020 (Zhang L 2020). Un tiers des cancers était digestif (4 cancers œsophagiens, 2 CHC, 1 cancer gastrique et 2 cancers colorectaux), et 25% bronchiques. Dix patients (36%) avaient une maladie métastatique et 40% avaient une comorbidité (HTA, maladie cardio- ou cérébro-vasculaire, diabète, BPCO, cirrhose ou hépatite B chronique). Tous avaient reçu un traitement anti-tumoral, dont 75% une chirurgie et 89% une chimiothérapie, thérapie ciblée, immunothérapie et/ou radiothérapie. Un seul de ces traitements médicaux avait été réalisé dans les 14 jours précédant le diagnostic de COVID-19 chez 6 patients (21%), dont 5 formes sévères de COVID-19 nécessitant une admission en réanimation et/ou une ventilation. Au total, plus de la moitié des patients a présenté une forme sévère ayant conduit au décès chez 29% d'entre eux. L'administration d'un traitement anti-tumoral dans les 14 derniers jours était un facteur de risque indépendant de forme grave de COVID-19 (HR = 4,08 ; p=0,010).

      Les premières publications issues de centres nord-américains semblent confirmer les publications chinoises (Mehta V 2020, Miyashita 2020).

      Dans un centre New Yorkais le taux de mortalité des patients atteints de cancer et hospitalisés pour COVID-19 était de 25% (41/164) (55 % pour les cancers bronchiques (6/11)). Ce taux de mortalité était plus élevé que celui d’un groupe apparié de patients sans cancer (Mehta V 2020).

      Sur une cohorte de 5 688 patients infectés COVID-19 traités au Mont Sinaï de New York, 334 patients (6 %) étaient atteints d’un cancer (57 mammaires, 56 prostatiques, 23 bronchiques, 18 urothéliaux, and 16 coliques). En ajustant sur l’âge, le risque d’intubation était augmenté pour les patients avec cancer âgés de 66 à 80 ans. (RR [95 % CI]; 1,76 [1,15 – 2,70]). Paradoxalement, les patients avec cancer de moins de 50 ans avaient une mortalité plus élevée (RR [95 % CI]; 5,01 [1,55 – 16,2]) mais sans analyse multivariée sur le type de cancer (Miyashita 2020).

      Ces données de la littérature suggèrent que l’infection à Coronavirus est grave chez les sujets atteints de cancer avec un risque de forme grave et de décès plus élevé que celui de la population sans cancer.  De plus, le risque d’infection serait 2 à 3 fois plus important en cas de cancer. Ces chiffres estimés représentent probablement la borne haute des estimations.

      Beaucoup d'interrogations demeurent donc à ce jour sur le niveau de risque et la gravité de COVID-19 chez les patients ayant un cancer évolutif, notamment ceux en cours de traitement de leur maladie tumorale et chez les patients récemment opérés d'un cancer localisé plus ou moins sous traitement adjuvant.

      L'objectif de la cohorte ambispective (rétro- et pro-spective) française GCO-02 CACOVID-19 est de recueillir des données à propos des patients atteints de cancer et COVID-19 afin d'améliorer les connaissances sur les caractéristiques et la gravité de l'infection chez les patients atteints de cancer et ses facteurs de risque, mais également sur l'impact de l’infection par le SARS-COV-2 sur la prise en charge du cancer.

      Cette cohorte GCO-02 CACOVID-19 est le fruit d’une première coopération nationale Cancers-COVID-19 initiée par la FFCD avec 5 Groupes Coopérateurs en Oncologie (GCO) : ARCAGY-GINECO (tumeurs gynécologiques), GERCOR (tumeurs digestives et ORL), GORTEC (tumeurs tête et cou), IFCT (tumeurs thoraciques) et IGCNO-ANOCEF (tumeurs cérébrales). Elle est promue par la FFCD, coordonnée par le Pr Astrid Lièvre et ouverte aux inclusions depuis le 3 avril 2020 sur http://echo.ffcd.fr/CACOVID-19/ (cf. chapitre 21.4.1. ESSAIS CLINIQUES) et ci-dessous le lien vers le communiqué de presse) :
      Cohorte GCO-002 CACOVID-19_Communiqué du 3 avril 2020

       

       

       

      21.1.3. Les 6 phases de l’épidémie COVID-19 et leurs conséquences
       

      Dans le contexte exceptionnel actuel, les propositions présentées peuvent modifier plus ou moins profondément nos habitudes en fonction de l’impact de l’épidémie du COVID-19 sur le système de soin.
       

      21.1.3.1. Le phénomène épidémique se décompose ainsi en 6 phases.
       
      • La phase 1 est celle du « calme avant la tempête » où les soins non urgents sont déprogrammés (« plan blanc maximal » le 13 mars 2020), les patients moins nombreux aux services d’urgence, et où les secteurs spécifiques sont équipés, et les équipes formées (début du confinement le 17 mars 2020).
      • Les phases 2 et 3 sont celles de la « tempête » et du pic, variable dans son intensité au sein d’un même pays comme cela a été le cas en Chine et en Italie. Le pic peut être contrôlé dans les pays expérimentés à ce type de problème comme la Corée du Sud ou le Japon qui anticipent ces évènements avec des mesures préventives comme notamment le port du masque généralisé et la désinfection régulière des lieux fréquentés. Cependant, le pic peut déborder les systèmes de soins occidentaux les plus performants dans le domaine de la qualité technique, mais mal préparés aux évènements épidémiques massifs. Lorsque la capacité de prise en charge des malades est dépassée, le retentissement sur les soins des autres pathologies dont les cancers est majeur. 
      • Vient ensuite la phase 4, dite de « plateau », caractérisée par la gestion du flux continu des patients infectés neutralisant la capacité d’organiser les soins selon les standards de qualité défini dans les recommandations. Sa durée est logiquement liée à l’intensité du pic ainsi que des ressources disponibles (Spinelli 2020).  
      • La phase 5 est celle de « la décrue » dont la durée dépend des étapes précédentes et de leurs conséquences sur les équipes soignantes. 
      • La phase 6 est « le retour à la normale » des flux avec à la fois la nécessité de traiter les patients dont les actes ont été reportés pendant les phases précédentes en particulier pour les pathologies cancéreuses mais également le retour à la normale de l’activité des services d’urgence et de l’exigence des patients et des familles. C’est en France, depuis le 11 mai 2020, la phase du déconfinement progressif avec le risque potentiel de « deuxième vague » virale et de retour en phases 2 et 3.
      21.1.3.2. Fin de l’épidémie
       
      La fin de l’épidémie reste inconnue avec plusieurs scénarii possibles :  
      1. Disparition du virus (exemple du Sars-Cov1 responsable du SRAS en 2002) ?
      2. Epidémie saisonnière ?
      3. Persistance du virus jusqu’à une immunité de groupe ou la disponibilité d’un vaccin ? 
       
      21.1.3.3. Conséquences
       
      Chacune de ces phases peut impacter nos choix thérapeutiques, du maintien du traitement de référence, à l’adaptation possibles des stratégies voir au report forcé raisonné. Pendant la phase 1, certaines propositions peuvent apparaitre extrêmes alors qu’elles s’imposent dans les régions ou pays en phase 2 et 3. Les exemples les plus significatifs concernent les situations curatives pour lesquelles les données de la littérature scientifique sont absentes pour évaluer l’importance réelle des délais de prise en charge chirurgicale (cf. chapitre 21.1.5.1.).
       
      L’impact de l’épidémie sur la prise en charge des patients atteints de cancers a été discuté par des auteurs italiens (Spinelli 2020) et français (Tuech 2020).
       

      21.1.3.4. Reprise d’activité en phase 6  (déconfinement)

      L’INCa conduit des travaux, en partenariat avec le ministère, de préfiguration du cadre national d’accompagnement au pilotage de la reprise d’activité au sein des établissements de santé autorisés au traitement du cancer.

      Des recommandations ont été émises par les différentes composantes du Conseil National Professionnel d’Hépato-Gastroentérologie (CNP-HGE) sur la reprise de l’activité qui doit s’effectuer de manière progressive en intégrant le risque COVID-19.

      https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/Actualites/cnp-hge_reprise_dactivite_hge_avril_2020.pdf

       

      Les conditions matérielles et organisationnelles doivent être immédiatement réalisées pour une reprise de l’activité s’approchant de la normale, compatible avec les mesures sanitaires (déconfinement du 11 mai 2020).

       

      • L’activité doit se faire suivant un schéma local plutôt qu’un schéma national du fait d’un impact variable du COVID-19, selon les régions et les établissements (zone rouge et verte). 
      • La téléconsultation ou les contacts téléphoniques peuvent être effectués pour le suivi des patients si un examen physique n’est pas nécessaire. L’organisation des consultations présentielles doit être conforme aux règles d’hygiène avec lavage des mains, port d’un masque par le patient et le professionnel, consultations programmées étalées pour éviter l’attente, bio-désinfection des locaux…

       

       

      21.1.4. Quels sont les niveaux et la durée de l’immunodépression induite par les traitements oncologiques ?
       

      21.1.4.1. Niveau d’immunodépression (avis d’experts)

      Le risque d’infection induit par les traitements oncologiques repose sur les données concernant d’autres virus (herpès, grippe...) et la vaccination : 
      • La radiothérapie induit peu d’immunodépression avec un faible risque d’infection virale grave. 
      • La mono-chimiothérapie et les chirurgies carcinologiques induisent une immunodépression modérée. 
      • Les polychimiothérapies peuvent conduire à des infections virales graves notamment en cas de lymphopénie. Ainsi une lymphopénie < 600/mm² est un facteur de risque surtout si elle est prolongée et une corticothérapie au long cours associée.  
      • Certaines TKI dont l’imatinib sont considérées comme à risque de réactivation virale et sont peut-être à risque d’infection grave COVID-19 en cas de lymphopénie.
      • Les immunothérapies (anti-PD1 et anti-PDL1 utilisés seuls) ne sont pas immunosuppressives (cf. chapitre 21.1.5.3).
      • Les corticoïdes à faible dose et pendant une courte durée, notamment en prophylaxie d’allergie ou à visée antiémétique post-chimiothérapie ne constituent pas un risque d’infection virale grave (sauf contexte infectieux en cours). 
      21.1.4.2. Durée de l’immunodépression
      • Une immunodépression post-chimiothérapie ou post-corticoïde au long cours persiste pendant environ 3 mois. (accord d’experts)
      • L’arrêt ou l’allégement de traitement pour limiter les infections graves n’ont que peu d’intérêt. (avis d’experts)
       
       
      21.1.5. Comment limiter le risque d’infection pour les patients avec un cancer sous traitements oncologiques sans prendre de risque majeur dans le contrôle de la maladie cancéreuse pour un délai possiblement de 2 à 3 mois ?
       
       
      Des collègues chinois ont publié plusieurs articles suggérant de modifier les pratiques avec les deux objectifs suivants (Chen YH 2020, Liang 2020, Luo 2020, Wang Z 2020, Zhang Y 2020, Mei 2020).
      • Limiter les situations à risque très élevé : chirurgie majeure et poly-chimiothérapie cytotoxique.
      • Limiter les contacts et en particulier avec les lieux de soins.
      Fort de l’expérience chinoise, les centres d’oncologie italiens ont rapidement adopté des mesures pour limiter le risque d’infection (Indini 2020).
       
      En France, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) a émis le 14 mars 2020, et actualisé le 20 mars 2020, un avis relatif à la prise en charge des patients à risque de forme sévère de COVID-19 assorti d’une annexe comportant des recommandations à appliquer aux patients porteurs d’un cancer solide. Une synthèse de ces recommandations a été publiée en français (Grellety 2020) et en anglais (You 2020).
       
       
       
      Comme en Chine, les enjeux sont de protéger les patients ayant un cancer de toute contamination mais aussi d’organiser dans les meilleures conditions possibles, la poursuite des traitements y compris pour les patients COVID-19, s’il y a lieu.
       
       
      L’INCa a aussi diffusé des conseils sur les RCP dématérialisées le 18 mars 2020 et des préconisations pour l’adaptation de l’offre de soins le 23 avril 2020 : 
       
       
      Les présentes préconisations reprennent et complètent, sur le volet de l’organisation des soins de traitement du cancer, l’avis du HCSP du 5 mars 2020 ainsi que les travaux du 14 mars 2020 « COVID-19 et Cancers Solides : Recommandations », complétées par celle du 31 mars. Ces préconisations concernent 6 thématiques :
      • Limiter les risques de contamination en réduisant les contacts et favorisant les soins ambulatoires et la télémédecine ; 
      • Maintenir de façon régulière les RCP ; 
      • Organiser la continuité des soins médicaux et chirurgicaux indispensables en favorisant les coopérations interterritoriales entre les établissements de santé autorisés ;
      • Anticiper la reprogrammation et la reprise complète et progressive des activités médicales et chirurgicales ;
      • Veiller à délivrer une information complète et adaptée à tous les patients ;
      • Tenez-vous informés des évolutions des préconisations, et retrouvez des outils et des informations sur le site de l’INCa (en particulier les recommandations émises par les sociétés savantes) et poser des questions sur la boîte COVID19@institutcancer.fr.
       
      21.1.5.1. Risque majeur dans le contrôle de la maladie cancéreuse pour un délai possiblement de 2 à 3 mois ?
       
      Aux Pays-Bas, une diminution notable du nombre de diagnostics de nouveaux cancers a été constatée pendant l'épidémie COVID-19 en rapport avec la difficulté d'accès aux soins primaires, les examens diagnostiques reportés, et la suspension des programmes de dépistages systématique. (Dinmohamed 2020). 
       
      L'épidémie COVID-19 modifie l'approche des médecins de ville devant des symptômes non sévères, pourtant révélateurs de cancer, qui ne sont plus considéré comme des urgences. La suspension des programmes nationaux de dépistage du cancer est un message négatif envoyée à la population générale qui peut sous-entendre que le dépistage n’est pas important (Jones 2020). Ce risque de trop se focaliser sur COVID-19 est le « distraction effect » avec des conséquences sur le dépistage et la prise en charge des cancers à tous les stades (Cortiula 2020).
       
      Un éditorial de Lancet Oncology intitulé « Safeguarding cancer care in a post-COVID-19 world » a discuté l’impact des soins sous-optimaux.sur la mortalité liée au cancer. Une diminution de 5 à 10% de la survie peut être estimée avec des centaines de milliers de décès en excès, éclipsant ceux causés par COVID-19. D’autres pandémies arriveront et des réflexions doivent être menées dès maintenant pour éviter que les patients atteints de cancer ne deviennent des victimes collatérales (The Lancet Oncology 2020).
       
       
      21.1.5.2. Faut-il opérer ou reporter ?
       
      Un groupe de chirurgiens français a récemment publié des pistes de réflexions et des propositions de stratégies d’ajustement de la pratique chirurgicale digestive en situation d’épidémie de COVID-19 (Tuech 2020).
       
      La Société Francophone de Chirurgie Oncologique (SFCO) a émis le 31 mars 2020 des recommandations pour l’organisation de la chirurgie oncologique durant l’épidémie de COVID-19 (Classe 2020).
       
       
       Le réseau RENAPE (Réseau National de prise en charge des Tumeurs Rares du Péritoine) et l’association BIG-RENAPE (prise en charge des carcinoses péritonéales digestives et gynécologiques) ont également publié des pistes de réflexions et de priorisations spécifiques à la prise en charge des tumeurs primitives et métastatiques du péritoine (Glehen 2020). Un courrier exprimant les inquiétudes sur l’impact négatif majeur de la suspension d’activité chirurgicale sur le pronostic de patients initialement éligibles à un traitement potentiellement curatif a aussi été adressé aux ARS, au HCSP, à l’InCa et à la Ligue contre le Cancer.
       
      • Il n’est pas recommandé d’arrêter toute activité de chirurgie oncologique mais de l’adapter au contexte de pandémie.
      • Le sur-risque de morbi-mortalité post-opératoire induit par la pandémie doit être mis en balance avec la potentielle perte de chance d’un retard de prise en charge chirurgicale. 
      • Le fonctionnement des blocs opératoires est actuellement modifié notamment pour répondre aux besoins en personnels, en lits et en matériel dans d’autres unités, pour la prise en charge des patients avec infection COVID-19 grave.
      • La chirurgie oncologique nécessite parfois le passage en réanimation et l’implication d’anesthésistes réanimateurs très sollicités  pour la prise en charge des COVID-19 graves.
      • Inversement la durée des phases 5 et 6 et la date de fin de l’épidémie ne sont pas connues et une fois celle-ci atteinte le personnel médical et paramédical sera amoindri (personnels infectés et/ou épuisés) avec pour conséquence des délais de « reprogrammation » pouvant être longs.
      21.1.5.3. Comment adapter la prise en charge des prélèvements histologiques, les traitements, l’activité endoscopique et la surveillance ?
       
      Les risques de la manipulation des tissus frais non fixés potentiellement porteurs de SARS-CoV-2 sont abordés dans le chapitre 21.3. ANATOMOPATHOLOGIE.
       
      Les propositions pluridisciplinaires présentées sous forme de tableau dans le chapitre 21.4 ADAPTATIONS THERAPEUTIQUES sont déclinées organe par organe et sont guidées par les deux objectifs de limiter les contacts dans les lieux de soins et les situations à risque, tout en anticipant aussi les limitations d’accès aux plateaux techniques.
       
      Limiter les contacts c’est aussi bien sélectionner les indications d’endoscopie (chapitre 21.5. ADAPTATION DE L’ACTIVITE ENDOSCOPIQUE) et aussi « alléger » la surveillance avec deux situations distinctes (pendant le traitement et en post-thérapeutique) qui sont abordées dans le chapitre 21.6. SURVEILLANCE.
      Les données sur COVID-19 sont encore trop fragmentaires pour permettre des conclusions robustes. Les recommandations sont donc pragmatiques et « provisoires » avec un niveau de preuves faibles reposant seulement sur des accords ou des avis d’expert.

      21.1.5.4. Faut-il modifier les immunothérapies ?

      Des recommandations concernant le traitement par immunothérapie de patients atteints de cancer dans le contexte d’épidémie COVID-19 ont été émises par la Société Françaised’Immunothérapie du Cancers (FITC) et le groupe d’Immuno-Oncologie  d’UNICANCER (GIO). (accord d’experts) 

       

      https://www.fitcancer.fr/wp-content/uploads/2020/03/20200325_Recommandations-coronavirus.pdf

      • Les traitements par anticorps anti-checkpoint immunitaire sont des produits immuno-stimulants et non pas immunosuppressifs.
      • Les anti-PD(L)1 ne sont, à ce jour, pas associés à un sur-risque d’infection virale, et s’avèrent être bien tolérés chez les patients atteints d’hépatites B/C chroniques ou d’infection par le VIH.
      • Le fait de sortir de confinement à domicile pour venir à l’hôpital constitue un risque d’exposition au SARS-CoV-2. Le fait de rester hospitalisé également. Le nombre de cas atteints de SARS-CoV-2 au sein de l’hôpital/service du patient est également un paramètre à prendre en considération.
      • Peu de données sont disponibles pour les traitements anti-CTLA4 mais les données actuelles suggèrent qu’ils sont proches des anti-PD(L)1 sur leur principe d’action et leur tolérance.
      • Les patients asymptomatiques doivent pouvoir continuer leur traitement d’immunothérapie conformément au protocole thérapeutique ou aux conditions prévues par l’AMM. 
      • Au cas par cas, le rapport bénéfice/risque devra être évalué entre le patient et son médecin afin de discuter du maintien du traitement, d’un report ou un espacement des injections d’immunothérapies.
      • Un arrêt des traitements peut être considéré chez les patients en réponse complète ou partielle après un an de traitement par anticorps anti-checkpoint. 
      • En dehors des essais cliniques, dans le cadre des prescriptions en monothérapie de routine (AMM/ATU), une augmentation des posologies associées à un allongement des intervalles d’injection pourra être proposé aux patients en maladie stable ou à moins d’un an de traitement par anticorps anti-checkpoint afin de limiter leurs déplacements et séjours hospitaliers.
        • Anti-PD-1 : 4mg/kg toutes les 4 à 6 semaines
        • Anti-PD-L1 : 20mg/kg toutes les 4 à 6 semaines
      • Les combinaisons anti-PD-1+anti-CTLA4 ne devront pas être modifiées dans leur posologie pour les 4 cycles d’induction. En revanche la prescription de cette combinaison devra être discutée en fonction des facteurs de risque et des comorbidités du patient.

       

      21.1.6. Faut-il modifier les habitudes des patients et des soignants ?
       
       

      Les mesures barrières « standards » sont très importantes et à mettre en place à domicile et en hospitalisation. 

      Si ces mesures sont respectées le risque de contamination est très faible.

       
      • Un confinement « renforcé » est à proposer pour les patients atteints de cancer sous chimiothérapie à risque d’infection grave : zéro contact, port du masque chirurgical systématique à chaque sortie indispensable, courses faites par d’autres (famille ou amis) et déposées à la porte sans contact…
      • La prescription de masques chirurgicaux est maintenant possible pour les patients « immunodéprimés » (10 masques par semaine).
      • Concernant les soignants le port du masque chirurgical doit être systématique en plus des mesures barrières. 

       

      21.1.7. Faut-il réorganiser les hôpitaux de jours (HDJ) ?
       
       

      « Une sanctuarisation » et réorganisation des unités de cancérologie sont recommandées pour assurer une continuité d’activité dans les différents territoires. Des auteurs chinois ont rapporté l’efficacité de différentes mesures pour prévenir COVID-19 chez les patients et les soignants dans un service de cancérologie (Wang Z 2020, Mei 2020). 

      Un objectif important est de respecter les mesures barrières, notamment la distance minimale de 1 mètre ce qui n’était pas le cas antérieurement dans de nombreux HDJ surchargés. Cet objectif peut être atteint par plusieurs mesures :
      • Réorganiser le circuit des patients pour éviter des files d’attente, en respectant les mesures de protection complémentaires adaptées lors de la prise en charge de cas suspects ou confirmés.  
      • Contact par téléphone la veille avec questionnaire de dépistage de symptômes de COVID-19 pour éviter la venue d’un patient suspect d’infection en HDJ.
      • Vérification de l’absence de fièvre à l’entrée des établissements de soins.
      • Un réaménagement des locaux avec si possible des chambres seules au moins pour les patients les plus fragiles (par exemple libérées dans des services « mitoyens »).
      • Une vigilance renforcée dans les salles d’attente et les salles communes notamment pour les repas des patients.
      • Un bionettoyage soigneux (bureau d’accueil et surfaces inertes, tableaux d’affichage, poignées de porte, téléphones, claviers et souris d’ordinateurs…). 
      • L’annulation, le report ou la modification de traitement (IV pour des traitements oraux) pour permettre un afflux moindre de patients et de bien respecter ces mesures barrières en HDJ.
      • De façon à limiter les venues à l’hôpital, il est justifié d’élargir le recours aux HAD identifiées par convention comme établissements associés pour les traitements médicaux des cancers.

       

       

      21.1.8. Faut-il réorganiser les services de radiothérapie ?

       


      La Société Française de Radiothérapie Oncologique (SFRO) a publié des recommandations pour la protection du personnel et le mode d’organisation des services de radiothérapie avec pour objectif de ne pas retarder la prise en charge des patients. (Giraud 2020).

      https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1278321820300779-mmc1.pdf

       

       

       

       

      21.2. Méthodologie

       

      L’épidémie actuelle par le virus SARS-CoV-2 est une situation sanitaire exceptionnelle qui a incité la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) à réagir très vite.

      Un groupe de travail pluridisciplinaire du CHU de Rouen, coordonné par Pierre Michel, a proposé un premier texte de propositions alternatives de prise en charge des cancers digestifs en fonction de la situation épidémique COVID-19, selon les données de la littérature et de l’expérience chinoise.
       
      Ce texte a été relu par les membres du bureau de la FFCD et discuté lors d’une audio-conférence le 16 mars 2020. Les autres sociétés savantes impliquées en cancérologie digestive (SNFGE, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, ACHBT, SFR, SIAD, FRI) ont contribué aux recommandations par une relecture coordonnée par Olivier Bouché réalisée en 24 heures par les membres du Comité de Pilotage (COPIL) et les responsables des différents chapitres du TNCD.
       
      Les recommandations d’experts pathologistes (chapitre 21.3.) et de la SFED sur l’adaptation de l’activité endoscopique (chapitre 21.5.) ont enrichi ce chapitre.
       
      Une deuxième audio-conférence du groupe de rédaction de la FFCD et du CHU de Rouen a permis de finaliser une première version des recommandations le 17 mars 2020. 
       
      Une première mise à jour de ce chapitre 21 du TNCD a intégré :
      • la description dans l’introduction des 5 phases de l’épidémie COVID-19 et de leur impact sur les choix thérapeutiques (chapitre 21.1.3.) ;
      • de nouvelles références bibliographiques d’auteurs italiens (8) et français (9) ;
      • des nouveaux « conseils » de la Société Française de Pathologie (SFP) dans le chapitre 21.3. ;
      • des propositions d’experts du GTE-RENATEN (Groupe d’études des Tumeurs Endocrines) et du GSF (Groupe Sarcome Français) concernant les  ajustements thérapeutiques pour les TNE et les GISTs dans le Tableau 2 du chapitre 21.4. ;
      • des modifications concernant la prise en charge des CHC et des cholangio-carcinomes proposées par des experts de l’AFEF (Association française pour l’étude du foie) et de l’ACHBT (Association de Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et Transplantation).
      Les modifications ont été validées par les membres du Comité de Pilotage (COPIL) et les responsables des différents chapitres du TNCD permettant la mise en ligne de la mise à jour (version 2) le 23 mars 2020.
       
      Une deuxième mise à jour de ce chapitre 21 du TNCD a intégré :
      • une modification du plan du chapitre 21.1. INTRODUCTION ;
      • l’ajout de plusieurs chapitres enrichis de l’expertise d’une infectiologue du CHU de Poitiers : 
        • 21.1.4. Quels sont les niveaux et la durée de l’immunodépression induite par les traitements oncologiques ?
        • 21.1.5.3. Faut-il modifier les immunothérapies ? intégrant les recommandations émises par la Société Française d’Immunothérapie du Cancers (FITC) et le groupe d’Immuno-Oncologie d’UNICANCER (GIO).
        • 21.1.6. Faut-il modifier les habitudes des patients et des soignants ? 
        • 21.1.7. Faut-il réorganiser les hôpitaux de jours (HDJ) ?
        • 21.4.3. Conduite à tenir si contacts sans protection d’un malade COVID-19.
        • 21.4.4. Conduite à tenir en cas de suspicion ou de COVID-19 en cours de chimiothérapie.
        • 21.4.5. Critères de levée d’isolement en cas de COVID-19.
      • des liens vers des recommandations émises par la Société Francophone de Chirurgie Oncologique (SFCO) le 31 mars 2020 (chapitre 21.1.5.1. Faut-il opérer ou reporter ?) et vers la page dédiée à COVID-19 de la SFED (chapitre 21.5. ADAPTATION DE L’ACTIVITE ENDOSCOPIQUE) ; 
      • les 6 éléments majeurs à prendre en compte pour les adaptations thérapeutiques dans le chapitre 21.4. ADAPTATIONS THERAPEUTIQUES ;
      • des modifications concernant la prise en charge des cancers coliques, pancréatiques et oeso-gastriques dans le Tableau 2 du chapitre 21.4. ;
      • des propositions d’experts concernant les  ajustements thérapeutiques pour les tumeurs desmoïdes dans le Tableau 2 du chapitre 21.4. et ajout d’une référence pour les GIST (Penel 2020) ;
      • l’information sur des cohortes : GCO-002 CACOVID-19 promue par la FFCD http://echo.ffcd.fr/CACOVID-19 ouverte le 3 avril 2020, CovidSurg-Cancer et projet CAIRN-Carcinose ; 
      • les recommandations émises par l’ANSM à propos de la recherche clinique et ses conséquences pratiques dans le chapitre 21.7. ADAPTATION DE LA RECHERCHE CLINIQUE ;
      • des liens vers d’autres recommandations et avis issus de OncoLogiK dans un nouveau chapitre 21.8. ANNEXES.
      Les modifications ont été validées par les membres du Comité de Pilotage (COPIL) et les responsables des différents chapitres du TNCD permettant la mise en ligne de la mise à jour (version 3) le 3 avril 2020.
       
      Une troisième mise à jour de ce chapitre 21 du TNCD a intégré :
      • une actualisation du chapitre  21.1.2. avec ajout de nouvelles références (Wang Z 2020, Zhang L 2020) ;
      • des propositions d’experts des réseaux RENAPE et BIG-RENAPE concernant les  ajustements thérapeutiques pour les tumeurs primitives et métastatiques du péritoine dans le Tableau 2 du chapitre 21.4. (Glehen 2020).
      Les modifications ont été validées par les membres du Comité de Pilotage (COPIL) permettant la mise en ligne de la mise à jour (version 4) le 10 avril 2020.
       
      Une quatrième mise à jour de ce chapitre 21 du TNCD a intégré :
      • une actualisation du chapitre 21.1. INTRODUCTION avec de nouvelles références nord-américaines (Mehta V 2020, Miyashita 2020) et italienne (Indini 2020) ; l’ajout de recommandations de l’INCa sur les RCP dématérialisées et l’adaptation de l’offre de soins ; et la possibilité de prescription de masques chirurgicaux ;
      • l’ajout de plusieurs chapitres notamment sur la phase de déconfinement :
        • 21.1.3.2.2. Fin de l’épidémie
        • 21.1.3.4. Reprise d’activité en phase 6 de déconfinement (recommandations du CNP-HGE)
        • 21.1.8. Faut-il réorganiser les services de radiothérapie ? (recommandations émises par la  SFRO (Giraud 2020))
        • 21.1.5.1. Risque majeur dans le contrôle de la maladie cancéreuse pour un délai possiblement de 2 à 3 mois ? (Dinmohamed 2020, Jones 2020, Cortiula 2020, et éditorial du Lancet Oncology 2020)
        • 21.7.6. Reprise progressive des inclusions le 11 mai 2020
      • une actualisation des chapitres 21.4. ADAPTATIONS THERAPEUTIQUES  et 21.6. SURVEILLANCE abordant la phase de déconfinement et ajout de nouvelles références chirurgicale (Schwarz 2020), radiologique interventionnelle (Denys 2020), onco-gériatriques (Mourey 2020, Falandry 2020), de soins palliatifs (Mehta AK 2020) et de prises en charge spécifiques (Marijnen 2020, Penel 2020) ; une nouvelle cohorte dédiée au cancer du pancréas (CAPANCOVID-19) ;
      • une actualisation du chapitre 21.5. ADAPTATION DE L’ACTIVITE ENDOSCOPIQUE avec ajout d’une synthèse de la SFED spécifique à la cancérologie digestive sur les délais acceptables et de références sur un sondage concernant la définition de l’urgence endoscopique (Bilal 2020, Ponchon 2020) ;
      • l'ajout d’un lien vers "COVID-19 : position de la Société Francophone d’OncoGériatrie (SOFOG)" dans le chapitre 21.8. ANNEXES.
       
      Les modifications ont été validées par les membres du Comité de Pilotage (COPIL) permettant la mise en ligne de la mise à jour (version 5) du 11 mai 2020.
       
       
      Les recommandations seront évolutives en fonction des données de la littérature et à adapter à l’évolution de la situation sanitaire dans les territoires.

       

      La gradation des recommandations comporte 4 niveaux de preuve (A, B, C, accord ou avis d’experts) (Tableau 1).  

      Tableau 1
      Système de gradation des recommandations utilisé dans ce chapitre

      Grade

      Niveau de preuve correspondant

      A

      Recommandation forte basée par exemple sur un/des essai(s) comparatif(s) randomisé(s) de forte puissance, une/des méta-analyse d’essai(s) comparatif(s) randomisé(s), ou une analyse de décision fondée sur des études bien menées.

      B

      Recommandation basée sur une présomption scientifique à partir d’essais comparatifs randomisés de faible puissance, d’études comparatives non randomisées bien menées ou d’études de cohortes.

      C

      Recommandation basée sur un faible niveau de preuve à partir d’études cas-témoins, d’études comparatives comportant des biais importants, d’études rétrospectives, de séries de cas, d’études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale).

      Accord ou Avis d’experts

      Recommandation basée sur un accord d’experts ou un avis d’experts en l’absence de données suffisantes de la littérature

       

       

       

      La quantité de virus SARS-CoV-2 excrété dans les selles peut être élevée.

      Les recommandations de la Société Française de Microbiologie (SFM) concernant la gestion des prélèvements précisent que les prélèvements contenant des selles sont des prélèvements à risque élevé de contamination :
      http://www.sfpathol.org/media/pdf/fiche-covid19-v3-sfm.pdf

       

      Compte tenu de la durée d’incubation et du pourcentage de patients asymptomatiques, tous les prélèvements sont à considérer comme potentiellement infectés. 

      Une publication récente a montré que la fixation dans le formol permettait d’inactiver le virus SARS-CoV-2 (Henwood 2020). Le risque de toxicité lié à l’exposition au formol apparait moins grave que celui lié à la manipulation de tissu frais non fixé potentiellement porteur de SARS-CoV-2.


      Le conseil d’administration de la Société Française de Pathologie (SFP) a diffusé le 18/03/2020 des conseils pour la prise en charge des expectorations et des lavages broncho-alvéolaires reposant sur les recommandations de la SFM mais sans avis spécifique concernant la gestion de pièces fraiches digestives et la fixation dans le formol.
      47-conseils-sfp-pour-covid-19-18032020-51836.pdf

       

       

      Références
      • Pas de référence
      Options
      • Il paraît difficile d’émettre des conseils spécifiques de prise en charge des pièces fraîches de colectomie ou de résection de grêle, si ce n’est de travailler avec gants, lunettes et masque. (accord d’experts)
      • Il n’y a pas assez d’éléments pour statuer sur l’attitude vis à vis des prélèvements destinés à des analyses en immunofluorescence. (accord d’experts)
      • Certains centres recommandent de fixer immédiatement dans le formol tous les prélèvements digestifs endoscopiques ou opératoire à l'exception des examens extemporanés et des suspicions de lymphome, sarcome, tuberculose (micro-biologie), tumeurs pédiatriques ou protocoles particuliers (contact avec le laboratoire d'anatomie pathologique de référence). (avis d’experts)
      • En cas de prélèvement anatomo-pathologique digestif chez un patient suspect ou connu COVID-19, il est important d'en informer le laboratoire d'anatomie pathologique avant l’envoi (circuit dédié). (accord d’experts)
      • Des fiches de gestion des prélèvements biologiques de patient suspect de COVID-19 ont été rédigées par la SFM. https://www.sfm-microbiologie.org/wp-content/uploads/2020/03/Fiche-COVID19_V3_SFM.pdf. (accord d’experts)

       

       

      21.4. Adaptations thérapeutiques

       

      Les éléments majeurs à prendre en compte pour les adaptations thérapeutiques sont synthétisés ci-dessous (accord d’experts) : 

      1. L’efficacité attendue du traitement ;
      2. L’âge (plus de 70 ans) ; 
      3. Les comorbidités à risque de COVID-19 grave (cardiopathies, diabète insulinodépendant, pathologies chroniques respiratoires, insuffisance rénale chronique dialysée, immunodépression, cirrhose Child-Pugh B ou C, IMC> 40 kg/m2) ;
      4. Le nombre de passages à l’hôpital, de transports, de contacts avec l’infirmière au domicile, d’examens biologiques induits par le traitement (risques d’exposition au SARS-CoV-2) ;
      5. Le contexte local permettant ou non d’accueillir les patients en respectant les mesures barrières en HDJ ; 
      6. La phase épidémique et le nombre de cas atteints de SARS-CoV-2 au sein de l’hôpital/service du patient est également un paramètre à prendre en considération.

       

       

       

      21.4.1. Références, options et essais cliniques
       
      • Compte tenu de la nature de la situation épidémique avec plusieurs phases et du nombre important de publications, ce qui était initialement recommandé peut changer très vite après le pic épidémique.
      • Pour exemple, en phase de déconfinement, les reports de chirurgie ne sont plus recommandés et les trichimiothérapies peuvent de nouveau être proposées.
      • Ce chapitre sera mis à jour chaque fois que possible.

       

      Références

      • Pas de référence
      Options (cf. Tableau 2)
       
      • Les propositions doivent être interprétées en fonction des capacités locales, de l’intensité de l’épidémie (cf. 21.1. INTRODUCTION les 6 phases) et de son retentissement sur l’organisation des structures de soins selon les régions. (accord d’experts) 

       

      • Les propositions doivent être interprétées en fonction des capacités locales, de l’intensité de l’épidémie (cf. 21.1. INTRODUCTION les 5 phases) et de son retentissement sur l’organisation des structures de soins selon les régions. (accord d’experts) 
      • Les mesures barrières doivent être rappelées et les mesures de prévention de COVID-19 spécifiques aux personnes à risque respectées à domicile et sur les lieux de soins avec notamment port d’un masque chirurgical. C’est le point le plus important pour éviter une infection car le bon respect de ces mesures rend le risque de contamination très faible. (accord d’experts)
      • Compte tenu de l’impact psychologique de l’épidémie COVID-19, il convient de prendre en compte l’angoisse des patients, de leurs proches et des équipes soignantes. (accord d’experts)
      • L’âge (plus de 70 ans) et les comorbidités à risque de COVID-19 grave sont à prendre en compte (cardiopathies, diabète insulinodépendant, pathologies chroniques respiratoires, insuffisance rénale chronique dialysée, immunodépression congénitale ou acquise, cirrhose Child-Pugh B ou C, IMC> 40 kg/m2.) (accord d’experts) 
      • Les ajustements thérapeutiques doivent être enregistrés ou discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le maintien des RCP peut être facilité en utilisant les moyens de visio- ou télé-conférence. (accord d’experts)
      • Une RCP COVID-19 peut être mise en place pour valider collégialement le maintien, l’allégement, la modification ou la pause thérapeutique. La décision finale doit être prise en concertation avec le patient en lui expliquant le rapport/bénéfice de la stratégie proposée (progression du cancer versus COVID-19 potentiellement grave). (accord d’experts)
      • Dans la mesure du possible, le patient doit être informé du risque accru de complications sévères sous chimiothérapie. (accord d’experts)
      • La chimiothérapie, a fortiori les poly-chimiothérapies doivent être prescrites en tenant compte du rapport bénéfice/risque. (accord d’experts)
      • En cas de chimiothérapie dont le bénéfice n’est pas clairement démontré (3ème ligne et plus), un arrêt de traitement est à discuter avec le patient. (accord d’experts)
      • Les immunothérapies (cf. chapitre 21.1.5.3.) peuvent être poursuivies au cas par cas. Pour limiter les venues à l’hôpital avec risques de contamination, le rapport bénéfice/risque devra être évalué entre le patient et son médecin afin de discuter du maintien, d’un report ou d’un espacement des injections d’immunothérapies. Un arrêt des traitements peut être considéré chez les patients en réponse complète ou partielle après un an. Les prescriptions de combinaison anti-PD-1 + anti-CTLA4 doivent être discutées en fonction des facteurs de risque et des comorbidités du patient. (accord d’experts)
      • La suspension des traitements par AINS dont les coxibs (inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2)) doit être discutée selon le rapport bénéfice/risque compte tenu du risque potentiel d’aggravation des infections COVID-19. (avis d’experts)
      • Les traitements par voie orale sont à privilégier pour limiter les contacts avec les lieux de soins avec des télé-consultations plutôt qu’une consultation classique (importance d’un suivi téléphonique ou par application spécifique qui permet le renouvellement du traitement oral à distance sans perdre de qualité du suivi). (accord d’experts)
      • De façon à limiter les venues à l’hôpital, élargir le recours aux HAD (identifiées par convention comme établissements associés pour les traitements médicaux des cancers) pour certaines chimiothérapies ou immunothérapies réalisables à domicile en fonction des possibilités locales. (avis d’experts)
      • Des ajustements sont nécessaires en situation de soins palliatifs (Mehta AK 2020) et en onco-gériatrie (Falandry 2020, Mourey 2020) (avis d’experts)
      • Pour chaque type de cancers digestifs, la morbi-mortalité doit être mise en parallèle avec le risque oncologique lié au retard à la chirurgie et/ou au temps de doublement de la tumeur. (accord d’experts)
      • Le report de la majorité des chirurgies complexes à forte morbi-mortalité (œsogastrique, hépatique, péritonéale ou pancréatique), nécessitant un passage en réanimation, doit être proposé selon la phase épidémique et l’existence ou non d’une alternative validée. (Tuech 2020). (avis d’experts)
      • Le risque de transfert en réanimation doit être évalué et le cas échéant validé avec l’équipe de réanimation censée prendre en charge le patient. (avis d’experts)
      • En cas de chirurgie cœlioscopique, il faut limiter au maximum toute fuite de gaz pendant et en fin d’intervention (basse pression, trocarts à ballonnet si disponibles, aspirateurs de fumée munis de filtres, exsufflation par aspiration) et protéger le personnel en salle. En cas de doute ou de manque d’expérience en coelioscopie, une laparotomie devra être privilégiée. (Tuech 2020, Zheng 2020, Schwarz 2020). (accord d’experts)
      • Chaque fois que cela est possible (lésions <3cm) particulièrement pour les CHC et les métastases hépatiques, la destruction percutanée est à privilégier (ne consomme pas de ressource de réanimation et de soins continus, hospitalisation ambulatoire ou sur 48 heures) (Denys 2020). (avis d’experts)
      • Les établissements publics et privés disposant d’une autorisation pour la chirurgie des cancers doivent s’organiser pour assurer une offre permettant de maintenir les indications chirurgicales ne pouvant être décalées sans risque pour le pronostic. (accord d’experts)
      • En phase épidémique 5 de « décrue » et 6 de « déconfinement », en prenant en compte le manque prévisible de moyens en termes de personnel et la très progressive libération des places de réanimation, il conviendra d’optimiser et de prioriser les ressources pour permettre la réalisation des interventions chirurgicales reportées (ou annulées) qui se seront accumulées en phases épidémiques 2, 3 et 4. (Glehen 2020). (avis d’experts)

      Essais cliniques

       
      21.4.2. Ajustements thérapeutiques pluridisciplinaires par organe (pendant la phase de confinement)

      Les ajustements thérapeutiques pluridisciplinaires (chirurgie, radiothérapie, radiologie interventionnelle, chimiothérapie, biothérapie) sont synthétisés dans le Tableau 2 ci-dessous avec leur niveau de preuve (accord* ou avis** d’experts). 
       

      A la phase de déconfinement et en fonction de la situation locale, les ajustements thérapeutiques du tableau 2 seront progressivement rediscutés (tout en maintenant les gestes « barrières ») avec notamment :

      • Arrêt des reports de la chirurgie (et des chimiothérapies d’attente).
      • Intensification des chimiothérapies.

       

      Tableau 2
      Proposition d’ajustements thérapeutiques par organe si confinement
      * accord d’experts /  ** avis d’experts
       

      Organes

      Situations oncologiques

      Propositions

      Rectum
      localisé

      Chimio-radiothérapie terminée ou en cours
      • Report de la prise en charge chirurgicale (délai 11 ou 7 semaines non diffèrent (étude GRECAR 6 (Lefevre 2016)) mais plus de morbidité et d’exérèse difficile) **
      • En cas de délai de 11 semaines, rediscuter selon les possibilités hospitalières (place de bloc opératoire et en réanimation) car un délai de plus de 12 semaines n’est pas souhaitable (augmente les complications post-opératoires) *

      Chimio-radiothérapie pré-opératoire à débuter
      • Privilégier le schéma court 5x5 Gy sans chimiothérapie et chirurgie à 12 semaines selon l’épidémie et les possibilités hospitalières (Erlandsson 2016, Marijnen 2020) *

      Cas particuliers :

       
      • T4
      • Privilégier le schéma CAP50 RT et chirurgie à 11 semaines selon l’épidémie et les possibilités hospitalières *
      • Bas rectum avec réponse majeure à la CT-RT (critères GECCAR 2)
      • Discuter tumorectomie de clôture ou stratégie Watch and Wait (Renehan 2016, Rullier 2017) *

      Côlon
      localisé

      < T4 (symptomatique et non symptomatique)
      • Chirurgie dans les délais habituels si possible selon phase épidémique sans chimiothérapie d’attente **

      Cas particuliers :

       
      • T4
      • Chimiothérapie première en privilégiant la voie orale (CapOx) et chirurgie après l’épidémie (Foxtrot 2012, Karoui 2019) *
      • Occlusion
      • Stomie d’amont puis chirurgie différée de 4 à 6 semaines *
        (éventuelle chimiothérapie d’attente par CapOx)** ou résection en 1 temps éventuellement protégée selon localisation tumorale **
      • Sujet fragile
      • Le report de la chirurgie se discute en fonction de la balance bénéfice risque *

      Indication de la chimiothérapie adjuvante

      Stade III et stade II (T4b)
      • Privilégier le CapOx au FOLFOX (3 ou 6 mois) *
      • Pour les faibles risques (stade III à bas risque et stade II) discuter selon la situation locale, de la suppression de l’oxaliplatine au profit de la capecitabine en monothérapie pendant 6 mois et discuter la ré-introduction de l’oxaliplatine après l’épidémie si la chimiothérapie adjuvante n’est pas terminée (André 2015) *
      • Patient « fragile » à risque d’infection grave (plus de 70 ans et/ou comorbidité) discuter l’absence de chimiothérapie *

      Colorectal
      métastatique
      (1ère et 2ème ligne)

      Résécable
      • Report de la chirurgie jusqu'à la fin de la période épidémique avec une chimiothérapie d’attente en fonction des caractéristiques néoplasiques (privilégier le schéma par capecitabine ou CapOx) **
      • La chirurgie peu morbide ou la thermo-ablation peut se discuter dans les délais habituels (situations locales) **

      Potentiellement résécable
      • Chimiothérapie d’attente par monoCT (privilégier capecitabine) * ou biCT (CapOx * ou FOLFIRI **) +/- thérapies ciblées, et éviter les triCT *
      • Prudence avec l’association CapOx + anti-EGFr potentiellement plus toxique et d’efficacité incertaine (Maughan 2011)

      Non résécable
      • Chimiothérapie : monoCT (privilégier capecitabine) ou biCT (CapOx * ou FOLFIRI **) +/- thérapies ciblées, éviter les triCT *
      • Si traitement d’entretien privilégier la capecitabine seule +/- bevacizumab *

      Colorectal
      métastatique
      en cours de traitement

       

      Non résécable
      • Privilégier les traitements oraux en cas de maladie stable ou lentement progressive (capecitabine) afin de limiter les séjours hospitaliers (Simkens 2015), sous réserve d’un suivi téléphonique codifié *
      • Discuter en cas de maladie stable une pause de 2 mois *
      • Si traitement d’entretien privilégier la capecitabine seule +/- bevacizumab *

      Colorectal métastatique au-delà de la 2ème ligne

      Non résécable
      • Regorafenib à privilégier avec un schéma REDOS d’escalade hebdomadaire 80, 120, puis 160 mg /j selon la tolérance individuelle (Bekali-Saab 2019) *
      • Discuter une pause en cas de stabilité *
      • Utilisation prudente du Trifluridine-Tipiracil en raison du risque de leuco-neutropénie (Mayer 2015) *

      Pancréas

      (exocrine)

      Résécable/Borderline
      avec preuve histologique
      • Report de la chirurgie après épidémie ** (carence de lit de réanimation, morbi-mortalité accrue) selon la localisation tumorale ** (spléno-pancréatectomie G moins morbide que DPC), les possibilités locales et l’évolution de l’épidémie.
      • Discuter une chimiothérapie d’attente, FOLFOX * à privilégier versus FOLFIRINOX ** au regard de risque de complications sévères lié à l’immunodépression chimio-induite, GCSF et schéma modifié (sans bolus 5FU et irinotécan à 150 mg/m2) si FOLFIRINOX *

      Post-opératoire
      • FOLFIRINOX en raison de l’ampleur du bénéfice de survie, avec GCSF et schéma modifié  * (Conroy 2018)

      Localement avancé
      • Chimiothérapie à discuter selon l’état général  (gemcitabine ou bi-chimiothérapie à base 5FU ou capecitabine) *
      • En cas de traitement en cours, discuter une pause thérapeutique ou un traitement d’entretien en cas de stabilité ou de réponse en privilégiant la capécitabine *
      • Différer la chimio-radiothérapie de « clôture » (chimiothérapie prolongée ou allégée)

      Métastatique
      • Chimiothérapie selon l’état général (monothérapie par gemcitabine, bi chimiothérapie ou tri chimiothérapie selon la situation clinique) *
      • Si FOLFIRINOX schéma modifié et/ou prophylaxie primaire par GCSF **
      • En cas de traitement en cours, discuter un traitement d’entretien en cas de stabilité ou de réponse en privilégiant la capécitabine *

      Voies biliaires

      Intra-hépatique

      Résécable
      • Chirurgie dans les délais si possible, car pas de chimiothérapie d’attente validée *
      • Cholangiocarcinome péri-hilaire : en cas de cholestase ictérique, prioriser le drainage des voies biliaires et l’embolisation portale en préparation de l’hépatectomie qui elle peut être différée *

      Post-opératoire
      • Capécitabine *

      Non résécable
      ou métastatique

       
      • Chimiothérapie selon la situation clinique (gemcitabine-cisplatine ou GemOx) *

       

      • Alternative de bi-chimiothérapie CapOx ** (Kim 2019)

      Œso-gastriques

      Localisé (JOG et estomac)

      Chimiothérapie péri-opératoire

      Chimiothérapie adaptée à la situation clinique :

      • FLOT si possible en raison de l’ampleur du bénéfice de survie, en ajoutant un GCSF * (Al Batran 2019)
      • A défaut par bi-chimiothérapie à base de platine (CapOx en l’absence de dysphagie) *

       

      Chirurgie :

      • Privilégier l’intervention sans abord thoracique *
      • Si non possible après 4 cures, poursuite de la chimiothérapie néo-adjuvante adaptée à la tolérance et chirurgie dès que possibilités locales le permettent **

      Localisé (œsophage)

      Chimio-radiothérapie
      pré-opératoire
      • Paclitaxel-carboplatine + radiothérapie à privilégier **
      • En cas de réponse complète surveillance ou chirurgie décalée * (Mariette 2014)

      Non opérable ou avancé (œsophage)

      Chimio-radiothérapie exclusive
      • FOLFOX* ou paclitaxel-carboplatine ** + radiothérapie
      • Report de chirurgie de rattrapage et discuter chimiothérapie d’attente (Markar 2015) *

      Métastatique
      • Chimiothérapie en première intention CapOx +/- trastuzumab (si HER2 positif) et en l’absence de dysphagie, le cas échéant du FOLFOX *
      • En cas de traitement en cours, discuter une pause thérapeutique ou un traitement d’entretien en cas de stabilité ou de réponse en privilégiant la capécitabine **

      Carcinome hépato-cellulaire

      Accessible à un traitement curateur (BCLC 0/A)
      • Pas de report des traitements curateurs sauf en cas de nodule unique de petite taille sans rapport vasculaire menaçant et/ou peu évolutif *
      • Si attente de transplantation, repousser un traitement d’attente non urgent (réponse presque complète), mais pas les traitements indispensables *

      Stade intermédiaire
      ou avancé (BCLC B/C)
      • Traitement per os (sorafenib /
        regorafenib / cabozantinib) à maintenir avec télé-consultation pour gestion des effets secondaires *
      • Discuter des traitements loco-régionaux au cas par cas *

      Non opérable
      ou métastatique
      • Traitement per os (sorafenib / regorafenib / cabozantinib) *
      • Rediscuter des traitements loco-régionaux au cas par cas après l’épidémie *

      Canal anal

      Localisée indication de chimio-radiothérapie
      • Privilégier le schéma Capecitabine-Mitomycine C plus radiothérapie * (Meulendijks 2014)

      Récidivant ou métastatique
      • Bi-chimiothérapie CapOx ou carboplatine-capécitabine (moins toxique et plus simple que 5FU-cisplatine ou DCF) **

      Carcinome

      neuroendocrine
      •  
      • Pas de report de chirurgie, chimiothérapie ou de chimio-radiothérapie pour les rares formes curatives *

      Non résécable
      • Pas de report de chimiothérapie pour le début de prise en charge (1ère ligne, jusqu’au total de 6 cures maximum de platine-étoposide) *
      • Ne pas utiliser l’étoposide oral *
      • Les traitements de 2ème et 3ème lignes sont à discuter au cas par cas, ainsi que les pauses thérapeutiques si c’est possible *

      TNE bien différenciée

      Résécable
      • Report de toutes les chirurgies si le patient est asymptomatique *

      Non résécable
      • Les gestes loco-régionaux (embolisation hépatique, thermo-ablation, cytoréduction chirurgicale) sont maintenus au cas par cas si c’est nécessaire au contrôle d’un syndrome sécrétoire réfractaire *
      • Privilégier la prise en charge en téléconsultation pour les patients qui n’ont pas besoin de traitement IV (analogue somatostatine, évérolimus, sunitinib, temozolomide +/- capécitabine) *
      • Privilégier les formes de chimiothérapie per os (TemCap) par rapport aux formes IV si  possible *
      • Envisager une pause des chimiothérapies IV dès que possible (souvent possible après 3 mois de chimiothérapie efficace) *
      • Les traitements par radiothérapie interne vectorisée sont maintenus au cas par cas selon les possibilités du service, l’état de la maladie/patient, et tant que le laboratoire arrive à fournir le traitement (et un espacement des séances est à discuter) *
      • Evaluer la dose-intensité de chaque traitement en particulier chez les patients avec neutropénie-lymphopénie (sous évérolimus notamment) et introduire un GCSF en cas de traitement neutropéniant *

      Surveillance
      • Patients en cours de traitement
        •  asymptomatiques : différer les examens de suivi et poursuivre la ligne thérapeutique *
        • symptomatiques : maintien des examens d’imagerie car la cinétique des marqueurs n'a pas démontré d’intérêt clinique * (Vezzosi 2011)
      • Surveillance post-thérapeutique :

      différer les examens de suivi après la période épidémique *

      GIST

      (Penel 2020)

      Résécable
      • Report de chirurgie = discuter d’initier ou de poursuivre un traitement d'attente par TKI *
      • Chirurgie de dérivation si occlusion *

       

      Post-opératoire

      Imatinib adjuvant

       

       

       

       
      • Poursuite de l’imatinib *
      • Arrêt transitoire du TKI si suspicion d'infection *
      • Privilégier la prise en charge en télé-consultation *
      • Différer les imageries de suivi après la période de l’épidémie *

      Localement avancé ou métastatique
      • Poursuite du TKI *
      • Arrêt transitoire du TKI si suspicion d'infection *
      • Privilégier la prise en charge en téléconsultation *
      • Différer les imageries d’évaluation après la période de l’épidémie *
      • Report de chirurgie ou thermoablation après la période de l’épidémie avec traitement d’attente par TKI *

      Tumeurs desmoïdes

      (Penel 2020)

      Chirurgie

       

       
      • Report de chirurgie = discuter d’initier ou de poursuivre un traitement d'attente par TKI *
      • Chirurgie de dérivation si occlusion *

      Localement avancé non résécable :

       
      • Tumeur sans risque vital à moyen terme,
        <  à 5 cm,
        non progressive
      • Privilégier la surveillance active *
      • Pas d’initiation de traitement ou  arrêt transitoire des traitements en cours (TKI, célécoxib) *
      • Risque vital à moyen terme,
        > à  5 cm, progressive
      • Traitement à initier : privilégier une option sans célécoxib *
      • Si traitement en cours :
        • poursuite de TKI *
        • discuter d’un arrêt transitoire du célécoxib **
        • arrêt transitoire de célécoxib et TKI si suspicion de COVID-19 jusqu’à guérison (au moins 14 jours) *
      • Privilégier la prise en charge en téléconsultation sans différer les imageries (risque d’évolution) *

      Péritoine

      (Glehen 2020)

      		 Pseudomyxome
      péritonéal résécable
      • Chirurgie de cytoréduction avec CHIP sans délai *
      • Si impossibilité locale :
        • Pour bas grade non symptomatique : attente *
        • Pour haut grade ou à cellules en bague à chaton : chimioth. d’attente CapOx * à privilégier versus FOLFOX *
      Mésothéliome
      • Chirurgie de cytoréduction avec CHIP sans délai et sans chimiothérapie néo-adjuvante *
      • Si impossibilité locale, doute sur possibilité de résection complète ou en cas de facteurs de mauvais pronostic : chimiothérapie par cisplatine (ou carboplatine) et pemetrexed *
      • Report de chirurgie pour formes histologiques borderlines (multikystiques, papillaires bien différenciées) non symptomatiques *
      Carcinose d’origine colorectale résécable
      • Chimiothérapie néo-adjuvante, si efficace et bien tolérée, peut permettre de décaler chirurgie de cytoréduction (maximum de 12 cures) *
      • Prioriser la chirurgie de cytoréduction si résécable, et non répondeuse à la chimiothérapie *
      • L’adjonction d’une CHIP doit être discutée au cas par cas en centre expert, et ne doit pas majorer le risque de complications postopératoires *
        Carcinose d’origine gastrique résécable
      • Chirurgie de cytoréduction et CHIP sans délai mais sélection renforcée sur : âge, état général, tolérance, réponse à la chimiothérapie et nombre de cures déjà réalisées * 
      • Alternative de chimiothérapie d’attente FLOT ou FOLFOX (ou CapOx) tant que les conditions locales ne permettent pas une chirurgie en considérant ces patients comme prioritaire pour une reprogrammation *
       
       
       

       
       
      21.4.3. Conduite à tenir si contacts sans protection d’un malade COVID-19
       
      • Auto-surveillance des symptômes, appliquer les gestes barrières et porter un masque pendant 14 jours suivant le contact à risque.  (accord d’experts)
      • En cas de premiers symptômes, isolement immédiat et contact médical pour prise en charge et prélèvement par écouvillonnage nasopharyngé à la recherche de SARS-CoV 2 en PCR. (accord d’experts)

       

      21.4.4. Conduite à tenir en cas de suspicion ou de COVID-19 en cours de chimiothérapie
       
      • Eviter l’admission en HDJ.  (accord d’experts)
      • Prélèvement si symptomatique par écouvillonnage nasopharyngé à la recherche de SARS-CoV 2 en PCR.  (accord d’experts) 
      • Nécessité d’hospitalisation (car patients à risque de COVID-19 grave). (accord d’experts)
      • Il n’y a pas de données pour craindre une réactivation virale (pas de quiescence dans les ganglions lymphatiques).  (avis d'experts)
      • Attendre au moins 14 jours et 48 heures sans toux et fièvre et si possible 3 semaines avant de reprendre le traitement par chimiothérapie, TKI ou immunothérapie. (avis d'experts)

       

      21.4.5. Critères de levée d’isolement en cas d’infection COVID-19
       
      Les critères permettant la levée de l’isolement strict après infection COVID-19 dans la population générale, chez les soignants et les malades sont présentés ci-dessous.
       
      21.4.3.1. Population générale et soignants (accord d’experts)
      • Au moins 8 jours à partir du début des symptômes + disparition de la fièvre vérifiée par une température rectale inférieure à 37,8°C (mesurée avec un thermomètre 2 fois par jour et en l’absence de prise d’antipyrétique dans les 12h précédentes).
      • Et au moins 48 heures après la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence respiratoire inférieure à 22/min au repos) et après amélioration franche des autres symptômes (expectoration, céphalée, fatigue, myalgies). 
      • Port d’un masque chirurgical de type II pendant les 7 jours suivant la levée du confinement lors de la reprise des activités professionnelles. 
       
      21.4.3.2. Immunodéprimés (accord d’experts)
      • Au moins 10 jours à partir du début des symptômes et critères identiques à ceux de la population générale. 
      • Port d’un masque chirurgical de type II pendant les 14 jours suivant la levée du confinement lors de la reprise des activités professionnelles.

       

       
       
      21.5. Adaptation de l'activité endoscopique (recommandations SFED)


       

      La Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED) a proposé une adaptation de l'activité d'endoscopie digestive en raison de l'épidémie COVID-19 (accords d’experts)  .
       
      L’adaptation de l'activité d'endoscopie des établissements de santé, a deux objectifs :
      • 1) permettre que tous les moyens des établissements de santé en matière d'anesthésie-réanimation et de prise en charge médicale hors réanimation des patients infectés puissent être renforcés et amplifiés ;
      • 2) permettre la prise en charge des pathologies digestives urgentes (non liées au COVID-19) afin de limiter la perte de chance que constituerait un possible retard de diagnostic ou de traitement.
      A/ Les gestes urgents :
       
      Au niveau du tube digestif :
      • hémorragies digestives hautes ;
      • hémorragies digestives basses abondantes ;
      • ingestion de caustique selon recommandations ;
      • volvulus du sigmoïde ;
      • obstacle sur le tube digestif nécessitant la mise en place d'une prothèse ou d'une gastrostomie percutanée endoscopique.   
      Au niveau bilio-pancréatique :
      • angiocholites ;
      • pancréatite aiguë ;
      • obstacle sur les voies biliaires ;
      • nécrosectomie ;
      • drainage de collections.
      B/ Les gestes à perte de chance potentielle :
       

      Cette liste n'est pas limitative mais toute endoscopie qui peut être repoussée de quelques semaines doit l'être dans l'intérêt du patient.

      Une enquête menée sur Twitter a confirmé la difficulté d’obtenir un consensus sur la définition des urgences endoscopiques digestives en période pandémique COVID-19 (Bilal 2020, Ponchon 2020).

      La SFED a aussi rédigé un document de synthèse spécifique à la cancérologie digestive sur les délais acceptables ou non pour la réalisation d’examens à visée diagnostique. 
      • Par exemple une coloscopie pour un test FIT+ peut être décalée de 6 semaines sans exposer à une perte de chance excessive s’il n’y a pas de signe clinico-biologique de cancer colorectal. 
      • Il est recommandé de décider de la priorisation des examens au cas par cas. 
      • En cas de suspicion clinico-biologique de cancer, la SFED suggère qu’un scanner peut permettre de préciser si une exploration endoscopique doit être réalisée en priorité.  

      https://www.sfed.org/files/files/covid19endo_qr_delaicancero.pdf

       
      D’autres informations et alertes enrichies en fonction de l’actualité sont disponible sur une page du site de la SFED https://www.sfed.org/professionnels/covid19-et-endoscopie

       

      21.6. Surveillance
       
      21.6.1. Surveillance en cours de traitement

       
      Pour les patients en cours de traitement, la cinétique des marqueurs a montré son intérêt clinique notamment pour les cancers coliques et pancréatiques (Iwanicki-Caron 2008, Laurent 2019). Cette cinétique des marqueurs combinée au suivi clinique à distance permet dans cette situation exceptionnelle de différer les examens d’imagerie tout en tenant compte de l’histoire de la maladie, du schéma de chimiothérapie et des objectifs du traitement.
       

      Références

      • Pas de référence
      Options (avis d'experts)
      • Report des examens d’imagerie prévus pendant la période épidémique de confinement.
      • Evaluation par examen clinique et cinétique des marqueurs tumoraux.
      • Le cas particulier des patients avec métastases potentiellement résécables ou menaçantes, ou en début de traitement peut justifier le maintien des examens d’imagerie.
      • Les consultations doivent être réalisées en téléconsultations à chaque fois que cela est possible.
      • Tout examen ne modifiant que peu la prise en charge doit être différé (scintigraphie osseuse, IRM hépatique, TEP scanner…).

       

      21.6.2. Surveillance post-thérapeutique

      Références
      • Pas de référence
      Options (accord d'experts)
      • Téléconsultations et report des examens d’imagerie après la période épidémique de confinement sauf pour les patients à haut risque de récidive.

       

      21.7. Adaptation de la recherche clinique

       

      Comme dans d’autres pays (de Paula 2020), l’ANSM a émis le 20 mars 2020 des recommandations de gestion des essais cliniques en période de pandémie COVID-19 avec une mise à jour le 27 mars 2020 concernant les infections COVID-19 en cours d’essai et la vigilance des essais cliniques.

      La poursuite des inclusions peut être considérée dans les situations de besoin médical non couvert et sous réserve de prendre en compte les risques potentiels associés au risque d'infection concomitante par le SARS-CoV-2.

      Pour les essais en cours, la situation sanitaire doit conduire l'ensemble des acteurs à mettre en place toutes les mesures nécessaires à la sécurité des patients participants à des recherches, qu'il s'agisse de permettre une adaptation des conditions de suivi mais aussi de garantir si nécessaire la poursuite des traitements quand la situation clinique le justifie.

      Les textes sont disponibles en suivant le lien ci-dessous :

      https://www.ansm.sante.fr/Activites/Essais-cliniques/COVID-19-Essais-cliniques-en-cours/(offset)/0

       

      21.7.1. Suspension des inclusions jusqu'au déconfinement

       
      En raison de la situation de crise sanitaire la FFCD, UNICANCER et le GERCOR (PRODIGE) ont rapidement décidé de suspendre les inclusions pour toutes les études dont ils sont promoteurs avant même les recommandations de l’ANSM. Le GERCOR avait initialement maintenu les inclusions dans les seules études évaluant l’immunothérapie (cf. chapitre 21.7.2.). 
       
      Les objectifs étaient de ne pas surcharger les services en charge de travail, de limiter des déplacements longs pour aller dans les centres investigateurs.
       
      Le  risque était aussi d’inclure des patients qui ne seront pas informatifs pour les études si les services cliniques n’ont pas les moyens d’assurer la bonne réalisation du traitement évalué et le recueil complet des informations nécessaires au suivi protocolaire ou si les prélèvements ancillaires ne peuvent plus être acheminés ou traités.
       
       
      21.7.2. Exception du maintien des inclusions dans les situations de besoin médical non couvert

       
      Le GERCOR a finalement suspendu le 30 mars 2020 les inclusions dans les études évaluant l’immunothérapie compte-tenu de l’ampleur de l’épidémie COVID-19 et du risque de complications devenant difficilement gérable dans beaucoup d’établissements (sauf pour la sélection dans l’essai PRODIGE 23 TEDOPaM).
      • Essai PRODIGE 63 (TEDOPaM) : la poursuite du screening HLA-A2 est autorisée chez les patients ayant reçu 4 cycles de chimiothérapie FOLFIRINOX et dont la maladie est contrôlée.
      Evaluation d’un traitement de maintenance par OSE2101 seul ou en combinaison avec nivolumab, ou par FOLFIRI après chimiothérapie d’induction par FOLFIRINOX chez des patients HLA-A2 positifs ayant un adénocarcinome du pancréas localement avancé ou métastatique ; Coordonnateur : C Neuzillet (Saint-Cloud).
       
       
       
      21.7.3. Patients en cours de traitement dans un essai clinique

       
      Concernant les patients en cours de traitement dans le cadre d'un essai clinique, il convient d'évaluer les risques associés d'une part à une interruption des traitements et d'autre part à leur poursuite en contexte épidémique mais aussi de tension sur les équipes des lieux de recherche. La priorité doit également être donnée aux patients présentant des pathologies évolutives menaçant le pronostic vital (situation possible en cancérologie).
       
      Le promoteur doit évaluer, en lien avec les investigateurs, les risques des changements envisagés pour l’essai au regard de la sécurité des personnes et de l’intégrité des données de l’essai, priorité étant donnée à la sécurité des personnes.
       
      Dans la mesure où la situation sanitaire le permet, les traitements doivent être administrés selon les règles de l’essai mais toutes les déviations protocolaires nécessaires pour assurer la balance bénéfice/risque des patients sont admises.
       
      Les options d’ADAPTATIONS THERAPEUTIQUES sont présentées dans le chapitre 21.4. Par exemple dans les régions fortement impactées par l’épidémie le 5FU peut être remplacé par la capécitabine et une pause complète peut être envisagée dans les centres en Plan blanc de niveau maximal.
       
       
      • L’investigateur a la responsabilité d’évaluer en RCP et au cas par cas, la balance bénéfice/risque du traitement et les alternatives possibles.
      • Tous les patients inclus dans les essais restent dans l’essai même en cas de déviations majeures dans l’administration des traitements, dans le report ou l’annulation des suivis pour les essais académiques et les essais industriels en accord avec le promoteur.
      • Pour décharger un centre en tension ou limiter les déplacements des patients, un patient peut changer de lieu de recherche et de nouveaux lieux de recherche peuvent ouvrir rapidement.
      • Les visites de suivi des patients peuvent être adaptées (téléconsultations).
      • La délivrance des traitements expérimentaux est autorisée pour des durées supérieures avec aussi la possibilité d’envoi à domicile.
      • En cas progression sous pause ou allégement thérapeutique, à la discrétion l’investigateur, la reprise du traitement protocolaire complet sera possible en informant le promoteur. 
      • L’idéal est de réaliser la visite protocolaire le même jour qu’une venue dans le centre pour chimiothérapie. 
      • Les questionnaires de qualité de vie peuvent être remplis à distance depuis le domicile et récupérés ultérieurement, de même pour les bilans biologiques. 
      • La plupart des études ancillaires sont suspendues.
      • Les visites de monitoring peuvent être suspendues et remplacées par du télé-monitoring.
      • Les déclarations des EIG sont maintenues selon les procédures habituelles.
       
       
      21.7.4. Infection COVID-19 chez les patients inclus dans un essai clinique

       
      Dans le cas d'une infection COVID-19 confirmée d'un patient inclus dans un essai, la poursuite ou la suspension des traitements expérimentaux doit être évaluée par l'investigateur en lien avec le promoteur en fonction du contexte clinique. 
       
      Les recommandations de déclarations selon les différentes situations d’infection COVID-19 sont synthétisées ci-dessous (mise à jour ANSM du 27 mars 2020) : 
       
       
      • Si COVID-19 non confirmée : ne pas déclarer ;
      • Si COVID-19 sans critère de gravité : simple événement indésirable (EI) à notifier dans le CRF ;
      • Si COVID-19 avec critères de gravité : à déclarer en tant qu’évènement indésirable grave (EIG) ; 
      • Si COVID-19 avec critères de gravité et liée aux traitements de l’étude : transmission par le promoteur à l’ANSM sous forme de SUSAR (suspected unexpected serious adverse reaction) ;
      • Si COVID-19 avec critères de gravité, liée aux traitements de l’étude et nécessité pour le promoteur de modifier l’essai : transmission par le promoteur de SUSAR er déclaration comme « Fait Nouveau ». 

       

      Dans ce contexte de pandémie et pour faciliter les échanges, dans un premier temps la signature de l’investigateur n’est pas indispensable pour la déclaration initiale d’EIG (régularisation a posteriori).

       

       
      21.7.5. Essais cliniques dédiés à COVID-19 et cancers digestifs

       

      Des procédures accélérées pour l'évaluation initiale des demandes d'autorisations pour les essais cliniques en lien avec la pandémie COVID-19 ont été mises en place par l'ANSM, la DGS et l'ensemble des CPP.

      • Cohorte CAPANCOVID-19

       

       
      21.7.6. Reprise progressive des inclusions au déconfinement
       

      Malgré une pandémie toujours présente, mais compte tenu de la phase de décroissance de la première vague épidémique, l’inter-groupe PRODIGE (FFCD-GERCOR-UC GI) a décidé une reprise des inclusions pour la majorité des essais :

      • Sous réserve des possibilités locales des établissements.
      • Avec toutes les précautions nécessaires afin de minimiser, au maximum, le risque d’infection des patients.
      • Lors de cette reprise des inclusions, les patients devront être traités et suivis conformément au protocole.
      • En cas d’ajustement thérapeutique pendant les premières phases épidémiques, il est recommandé de revenir au traitement protocolaire si le contexte local le permet.
      • Toutes les déviations au protocole qui ont pu être mises en oeuvre pour la sécurité des patients devront être tracées dans le dossier patient.
      • Le dépistage systématique du SARS-CoV-2 n’est pas obligatoire et dépend des procédures des établissements.
      • Ne pas inclure un patient suspect d’infection virale ou présentant une infection virale prouvée. 

       

      La majorité des études PRODIGE sont ré-ouvertes sans délai à compter du 6 mai 2020. Ci-dessous le lien vers la liste (page 2).

      • Liste des études PRODIGE.
      • Et aussi les essais : PANACHE, PANIRINOX, OPTIPRIME, LONGBOARD, NEONIPIGA, NEONEC et URGENCE PANCREAS.

      La ré-ouverture reste en attente pour certaines études (page 3) en raison d’incertitude sur les circuits de réapprovisionnement de médicaments, les circuits de prélèvements anatomo-pathologiques ou sanguins, ou l’attente de DSMB... :

      • PANDAS, APACAPOP, IMMUNOBIL, TEDOPaM (mais sélection ouverte), ARION, MAZEPPA.

       

       

       

      21.8. Annexes

       

      ​D’autres recommandations et avis de prise en charge des patients atteints de cancer dans le cadre de la pandémie COVID-19 sont disponibles sur OncoLogiK http://oncologik.fr/ qui est un outil consacré à l'édition collaborative de référentiels en oncologie géré par le réseau régional de cancérologie Grand EST (RRCGE).

      Ci-dessous quelques liens concernant COVID-19 et cancérologie :

       

       
      21.9. Bibliographie

       

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