22. Sarcomes des tissus mous abdomino-pelviens (hors GIST) (Dernière mise à jour le 17/10/2022)

 

Groupe de travail et relecteurs

RESPONSABLES DU CHAPITRE : Charles HONORE (Villejuif), Sébastien CARRERE (Montpelier)

GROUPE DE TRAVAIL :  Sylvie BONVALOT (Paris), Matthieu FARON (Villejuif), Jean-Baptiste DELHORME (Strasbourg), Olivier MIR (Villejuif), Nadia BENADLA (Montpelier), Benoit TERRIS (Paris), Carine NGO (Villejuif), Pascaline BOUDOU-ROUQUETTE (Paris), Thomas MERESSE (Toulouse), Antonin LEVY (Villejuif), Lambros TSELIKAS (Villejuif), Dimitrios TZANIS (Paris), Sarah WATSON (Paris), Fadila MIHOUBI-BOUVIER (Paris), Sophie EL ZEIN (Paris), Christophe PERRIN (Rennes), Véronique MINARD-COLIN (Villejuif), Leila HADDAG-MILIANI (Villejuif), Charles MASTIER (Lyon), Nicolas PENEL (Lille), Jean Yves BLAY (Lyon).

RELECTEURS : Pablo BERLANGA (Villejuif), Lauriane BORDENAVE (Villejuif), Olivier CARON (Villejuif), Romain CORIAT (Paris), Michel DUCREUX (Villejuif), Nathalie GASPAR (Villejuif), Sébastien GAUJOUX (Paris), Catherine GENESTIE (Villejuif), Laurent GHOUTI (Toulouse), Boris GUIU (Montpellier), Antoine ITALIANO (Bordeaux), Axel LE CESNE (Villejuif), François LE LOARER (Bordeaux), Nicolas LEYMARIE (Villejuif), Carmen LLACER (Montpelier), Christophe LOUVET (Paris), Pierre MEEUS (Lyon). Pascale MARIANI (Paris), Laurence MOUREAU-ZABOTTO (Aix-en-Provence), Marc PRACHT (Rennes), Stéphanie SURIA (Villejuif), Sophie TAIEB (Lille), Raphael TETREAU (Montpelier), Maud TOULMONDE (Bordeaux), Benjamin VERRET (Villejuif), Laurence VILCOT (Nantes), 

Comment citer ce chapitre du TNCD ?
C Honoré, S Carrére, S Bonvalot, M Faron, Jb Delhorme, O Mir, N Benadla, B Terris, C Ngo, P Boudou-Rouquette, T Meresse, A Levy, L Tselikas, D Tzanis, S Watson, F Mihoubi-Bouvier, S El Zein, C Perrin, V Minard-Colin, L Haddag-Miliani, C Mastier, N Penel, JY Blay, M Ducreux, O Bouché. « Sarcomes des tissus mous abdomino-pelviens (hors GIST) » Thésaurus National de Cancérologie Digestive, octobre 2022, en ligne [http://www.tncd.org]

 

22.1.1. Méthodologie

22.2. Bilan pré-thérapeutique

 

22.2.1. Réseau national de référence (NETSARC+) et recommandations de prise en charge européennes

22.2.1.1. REFERENCES

La prise en charge des sarcomes des tissus mous abdomino-pelviens de l’adulte doit être effectuée dans un centre spécialisé du réseau de référence NETSARC+ labellisé par l’INCa. [recommandation : grade A]

22.2.1.2. OPTIONS

Si le diagnostic et/ou la prise en charge initiale d’un sarcome des tissus mous abdomino-pelvien de l’adulte a été effectuée hors du réseau de référence NETSARC+ labellisé par l’INCa, une sollicitation du réseau doit être organisée pour coordonner la prise en charge ultérieure. [avis d’experts].

22.2.1.3. ESSAIS CLINIQUES

Pas d’essai clinique en cours.

 

 

22.2.3.1. REFERENCES

Devant toute masse abdomino-pelvienne inexpliquée, la réalisation d’une biopsie diagnostique pré-thérapeutique par voie percutanée est indiquée après réalisation d’un bilan d’imagerie approprié. [accord d’experts] En cas de doute sur l’indication ou sur le trajet de biopsie, le dossier doit être discuté au préalable en RCP spécialisée NETSARC+. [accord d’experts] La biopsie percutanée doit être réalisée avec un matériel adapté (système coaxial et aiguille de large calibre, 14G ou 16G), sans obligation du tatouage du point d’entrée dans les localisations abdomino-pelviennes, multiple (au moins 4 prélèvements dont 2 sont fixés dans du formol tamponné à 4% et 2 congelés), sans analyse extemporané. [accord d’experts] Les biopsies chirurgicales, en particulier coelioscopiques, sont contre-indiquées. [avis d’experts] Les ponctions sous écho-endoscopie et les cytoponctions à l’aiguille fine sont à éviter [accord d’experts].

22.2.3.2. OPTIONS

Le trajet de la biopsie est systématiquement discuté entre radiologue et chirurgien. [avis d’experts] La biopsie-exérèse complète sans effraction tumorale est une alternative pour les lésions superficielles abdomino-pelviennes de moins de 5 cm. [accord d’experts] Si la biopsie percutanée n’est pas possible ou dangereuse, que la lésion est résécable d’emblée sans préjudice digestif étendu et qu’un diagnostic de lymphome a été écarté, une chirurgie d’exérèse d’emblée en évitant toute effraction tumorale peut être discutée en RCP spécialisée NETSARC+. [accord d’experts]

22.2.3.3. ESSAIS CLINIQUES

Pas d’essai clinique en cours.

22.2.4. Sarcomes des tissus mous syndromiques et facteurs de risque chez l’adulte

La plupart des sarcomes des tissus mous de l’adulte sont sporadiques. Il existe néanmoins des facteurs de risques avérés tels que la prédisposition génétique (neurofibromatose de type 1, syndrome de Li-Fraumeni, sclérose tubéreuse de Bourneville, …), le lymphœdème chronique, l’exposition aux radiations ionisantes (accidentelle, militaire ou médicale), les infections virales (KSHV/HHV8, HIV, EBV, …) et l’exposition à des toxiques industriels (chlorphénol, chlorure de vinyle,). [Honoré 2015, Sharma 2012]
 

22.2.4.1. Prédisposition génétique

Plusieurs prédispositions génétiques peuvent être associées à un sarcome des tissus mous. Bien que ces syndromes surviennent majoritairement chez l’enfant, ils peuvent aussi être responsables de sarcomes chez l’adulte jeune et moins jeune. Le syndrome de rétinoblastome héréditaire se transmet de manière autosomique dominante. Très rare (prévalence estimée à 1/20000), il est causé par une mutation germinale du gène RB1 responsable avec une pénétrance d'environ 90% de l’apparition d’un rétinoblastome bilatéral le plus souvent avant l’âge d’un an. Les survivants à long terme ont un risque significativement accru de deuxième tumeur maligne primitive non-oculaire, principalement des tumeurs osseuses, des mélanomes et des sarcomes des tissus mous (léiomyosarcome, fibrosarcome ou rhabdomyosarcome) avec un risque 124 à 145 fois plus élevé que la population générale. Les sarcomes des tissus mous chez les survivants du rétinoblastome héréditaire surviennent entre 10 et 50 ans après le diagnostic de rétinoblastome. Le risque d’autres cancers est également augmenté (liste non exhaustive et toujours controversée) chez les survivants du rétinoblastome héréditaire et des modalités de surveillance par IRM corps entier sont en cours d’évaluation. Le syndrome de Li-Fraumeni est une maladie autosomique dominante de prévalence estimée à 1/4000 associée à une perte de fonction de la lignée germinale du gène TP53 associé à la survenue de multiples cancers dont les cancers de l’encéphale, les cancers du sein pré-ménopausique, les corticosurrénalomes, les leucémies, les carcinomes bronchiques, notamment de type séro-lépidiques ou bronchiolo-alvéolaires, les ostéosarcomes et les sarcomes des tissus mous (sarcomes non spécifiés (36%), rhabdomyosarcomes (35%), léiomyosarcomes (19%), liposarcomes (10%)) avec un risque jusque 500 fois plus élevé que la population générale. La survenue précoce de sarcomes dans le cadre du syndrome de Li-Fraumeni semble rare, estimée à environ 3%, mais il existe des preuves suggérant une sensibilité particulière des cellules déficientes en TP53 au développement d'une malignité lorsqu'elles sont soumises aux effets cytotoxiques des rayonnements ionisants et de la chimiothérapie systémique. Ces patients pourraient bénéficier d'approches thérapeutiques évitant autant que possible les irradiations. Il existe également des données suggérant que les protocoles de dépistage systématique par IRM corps entier annuelle peuvent permettre une détection plus précoce des cancers et un bénéfice de survie. La neurofibromatose de type I, aussi appelée maladie de von Recklinghausen, est une maladie autosomique dominante avec une prévalence estimée entre 1/2000 et 1/10000, ce qui en fait le syndrome de prédisposition au cancer le plus courant chez l'homme. Elle est liée à une perte de fonction de la lignée germinale du gène NF1. Elle se caractérise par le développement de tumeurs des gaines nerveuses, appelées neurofibromes et de multiples zones d'hyperpigmentation cutanée (taches café au lait). D'autres caractéristiques cliniques comprennent des taches de rousseur axillaires, des gliomes optiques, des hamartomes de l'iris (nodules de Lisch), une dysplasie osseuse et des antécédents familiaux positifs ; le diagnostic de NF1 est posé lorsque deux de ces sept critères cliniques sont remplis. Les patients atteints du syndrome NF1 ont un risque estimé de 8 % à 13 % de développer une tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques (MPNST, risque 122 fois plus élevé que la population générale) et de 7 % de développer une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST). La sclérose tubéreuse de Bourneville est une maladie autosomique dominante dont la prévalence est estimée à 1/6000, liée à une mutation germinale responsable d’une perte de fonction des gènes TSC1 (tumeurs du complexe 1 de la sclérose tubéreuse de Bourneville) et TSC2 qui, outre une épilepsie survenant chez 80 à 90 % des patients et un certain degré de déficience intellectuelle, est associée à plusieurs cancers notamment des tumeurs intracrâniennes (astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes), des angiomyolipomes du rein, des tumeurs à cellules claires du poumon, des lymphangioléiomyomatose pulmonaires et des PEComes. Il existe d’autres syndromes prédisposants associées au développement de sarcomes pédiatriques, utérins, osseux, ou de GIST (syndrome de Werner, maladie de Paget, syndrome de Rothmund-Thomson, maladie des exostoses multiples, léiomyomatose héréditaire, syndrome de Carney-Stratakis, syndrome associé aux variants pathogènes constitutionnels de DICER1…) que nous ne développerons pas dans ce chapitre. [Jenkinson 2007, Kleinerman 2012, Ognjanovic 2012]
 

22.2.4.2. Infections virales

Certaines infections virales augmentent le risque de sarcome des tissus mous. L’herpès-virus lié au sarcome de Kaposi (KSHV), aussi appelé herpès-virus humain 8 (HHV-8) peut causer l’apparition d’un sarcome cutané rare appelé sarcome de Kaposi dans un contexte d’immunodéficience acquise liée au VIH. Le risque de sarcome de Kaposi est 3600 fois plus élevé chez les personnes séropositives au VIH par rapport à la population séronégative infectée par KSHV/HHV8. Le risque de léiomyosarcome semble également être élevé chez les personnes séropositives au VIH, bien que cela semble être lié à une co-infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV). [Grulich 2007, Mesri 2010, Simard 2012]
 

22.2.4.3. Exposition aux rayonnements ionisants

L’exposition aux rayonnements ionisants est un facteur de risque avéré de sarcome des tissus mous. Elle concerne aujourd’hui principalement les patients ayant eu une radiothérapie pour un lymphome hodgkinien, un lymphome non hodgkinien, un cancer du rectum ou un cancer du sein mais tous les patients ayant été irradiées pour un cancer sont à risque. Le sarcome des tissus mous apparaît souvent en bordure de champ de la région irradiée, en moyenne 10 ans après la radiothérapie. Les survivants d'un cancer dans l’enfance et qui ont reçu une radiothérapie ont un risque 16 fois plus élevé de développer un sarcome des tissus mous que ceux qui n'en ont pas reçu, le risque augmentant avec la dose reçue et la réalisation concomitante d’une chimiothérapie systémique. A l'âge adulte, Le risque de sarcome des tissus mous est 16 fois plus élevé chez les femmes qui ont reçu une radiothérapie pour un cancer du sein par rapport à la population féminine générale. Le risque de sarcome des tissus mous en territoire irradié augmente avec le temps écoulé depuis le traitement (22 % avant 4 ans, 120 % après 15 ans) et le jeune âge au diagnostic du premier cancer (432 % à 20-39 ans, 83 % à 60-79 ans,). Le dioxyde de thorium (Thorotrast®) est une solution radioactive utilisée comme produit de contraste dans les années 50 (interdit depuis) qui s'accumulait dans le foie, la rate et la moelle osseuse après injection intraveineuse, exposant au risque d’angiosarcome parfois jusqu'à 45 ans après l'exposition. [Grantzau 2016, Parkin 2011, Wong 2014]
 

22.2.4.4. Exposition aux toxiques industriels

Le chlorure de vinyle est un produit utilisé dans la fabrication de plastique (interdit en France depuis 1976) augmentant le risque de développement d'angiosarcome hépatique. L’exposition professionnelle à l’arsenic augmente également le risque d’angiosarcome hépatique.
 

22.2.4.5. Facteurs de risque suspectés avec données insuffisantes pour conclure

Il existe d’autres facteurs pour lesquels une suspicion de prédisposition au développement de sarcome des tissus mous existe sans un niveau de preuve suffisant pour le démonter. Davantage de recherches sont nécessaires pour clarifier le rôle de l’administration d’une chimiothérapie systémique, des antécédents personnels de cancer, de l’exposition à la dioxine, de l’exposition aux pesticides, herbicides ou aux fongicides (incluant la recherche de prédispositions génétiques aggravant les conséquences d’une exposition).  A noter qu’il n’existe aucun lien démontré entre la survenue d’un sarcome des tissus mous après une blessure ou un traumatisme.

22.2.4.6. REFERENCES

Une consultation génétique doit être proposée aux patients chez qui un diagnostic de sarcome est posé et qui présentent : I. Un antécédent personnel ou familial compatible avec les critères classiques du syndrome de Li -Fraumeni (critères de Chompret) : 1) diagnostic d'un sarcome chez un sujet âgé de moins de 45 ans, (2) apparenté au premier degré avec une personne ayant eu un cancer du spectre Li-Fraumeni (sarcome, sein, tumeur cérébrale, corticosurrénalome) avant 45 ans, 3) membre de la famille du premier ou deuxième degré présentant un cancer de n'importe quel type avant l'âge de 45 ans ou un sarcome à n'importe quel âge. [accord d’experts] II. Un antécédent personnel de rétinoblastome à n'importe quel âge. [avis d’experts] III. Un antécédent personnel d’autre sarcome à n'importe quel âge. [avis d’experts]

22.2.4.7. OPTIONS

Pas d’option alternative recommandée. [avis d’experts]

 
22.2.4.8. ESSAIS CLINIQUES

Pas d’essai clinique en cours

 

22.3. Anatomopathologique et classification des sarcomes des tissus mous

C’est une technique de cytogénétique moléculaire qui permet de mettre en évidence un réarrangement ou une amplification d’un gène. Elle se réalise sur une coupe de tissu FFPE avec un contrôle morphologique sur une seconde lame HES.  En cas d’hétérogénéité du prélèvement, elle a ainsi l’avantage de pouvoir être corrélée avec la morphologie afin d’être réalisée dans la zone d’intérêt. On distingue 3 types de FISH :

I. FISH avec sonde « break-apart » / de séparation (Figure 1)

La sonde cible un gène d’intérêt en amont et en aval du gène. Les deux sondes marquées par des fluorochromes rouge et vert se superposent en condition normale et donnent un signal jaune. En cas de réarrangement, l’une des deux sondes hybride une région distante du génome et ne se superpose pas avec l’autre sonde, réalisant ainsi un résultat avec deux signaux rouge et verts distincts. (ex : EWSR1, SS18, DDIT3, FOXOA1, TLS, ETV6, ALK, etc).

 

Figure 1
Exemple d’une FISH avec sonde break apart EWSR1
(A gauche) la sonde rouge hybride l’extrémité 5’ du gène et la sonde verte l’extrémité 3’.
(A droite) Dans la majorité des cellules, il existe un signal jaune d’hybridation normale et un signal de fission avec des signaux rouges et vert distincts témoignant de la présence d’une translocation impliquant le gène EWSR1 dans la tumeur.

 

 

II. FISH avec sonde double fusion (Figure 2)

Les sondes double fusion permettent de détecter la présence d’un gène de fusion. Chacune des deux sondes s’hybride avec un gène différent. A l’état normal, les gènes s’hybrident sur des gènes situés à distance l’un de l’autre ; en cas de réarrangement, le rapprochement des deux sondes entraîne un « signal de fusion » par superposition des signaux des signaux rouge et vert qui apparaissent sous la forme d’un signal unique jaune.

Figure 2
Illustration d’une FISH double fusion COL1A-PDGFB
(A gauche) la sonde rouge/orange hybride le gène COL1A du chromosome 17, la verte PDGFB du chromosome 22.
(Au milieu) Dans une cellule normale, les signaux rouge/orange et vert sont séparés : les gènes sont éloignés l’un de l’autre en position normale dans le génome.
(A droite) Les cellules tumorales d’un dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand présentent un signal jaune, issu de la fusion d’un orange et d’un vert, témoin de la fusion des gènes COL1A-PDGFB.

  

 

 

III. FISH avec sonde d’énumération (Figure 3) 

Elle est classiquement utilisée pour détecter les amplifications de gènes comme MDM2 dans les liposarcomes bien différenciés et dédifférenciés et MYC dans les angiosarcomes développés en tissu irradiés.

Figure 3
Exemple d’une FISH avec sonde d’énumération MDM2
(A gauche) la sonde verte repère le centromère du chromosome 12, toujours unique dans une cellule normale en interphase et la sonde rouge hybride le gène MDM2.
(A droite) les cellules tumorales présentent une amplification (plus de 5 copies, comparées au signal vert unique) du gène MDM2.

  

 

22.3.2.3.2. Biologie moléculaire

La biologie moléculaire désigne l’ensemble des techniques de manipulations (d’extraction) d’acides nucléiques (ADN et ARN). Ces techniques ont beaucoup évolué au cours des trente dernières années et seules celles utilisées en routine sont présentées ici. Selon les centres, elles sont réalisées sur tissu cryopréservé ou fixé en formol et inclus en paraffine. On distingue 3 techniques de biologie moléculaire :

I. Le « Whole Transcriptome Sequencing » (RNA Seq) 

Le RNA Seq non ciblé est une technique de séquençage de l’ARN effectuée à partir d’un séquenceur haut débit. Elle permet de détecter simultanément tous les transcrits possiblement impliqués.

En plus de renseigner sur le transcriptome, le RNASeq est également informatif sur l’exome avec la présence de mutations (de façon indirecte, surtout valable pour les mutations activatrices d’oncogène, peu adapté pour la détection des mutations perte de fonction ou des gènes suppresseurs de tumeurs), la variation du nombre de copies d’un gène (amplification et délétion de façon indirecte) et renseigne sur les données d’expression avec des profil d’expression génique et la réalisation de signature moléculaire et de clustering. Il existe des approches ciblées de RNA-seq (Archer® FusionPlex) permettant de détection des fusions d’un panel de gènes associées aux sarcomes.

II. L’hybridation génomique comparative (CGH)

L’hybridation génomique comparative (CGH) est pan-génomique et cible des altérations chromosomiques structurelles. Elle donne une information quantitative en termes de pertes et de gains pour chaque chromosome et permet de distinguer une polysomie/gain génomique fort d’une amplification. Elle permet également l’identification des réarrangements chromosomiques déséquilibrés. La technique de séquençage ciblé d’exome permet de rechercher des mutations au sein d’un panel de gènes restreints connus pour être impliqués dans l’oncogenèse, et ainsi de confirmer ou infirmer certains diagnostics.

III. Le « Whole Exome Sequencing » (WES) et le « Whole Genome Sequencing » (WGS)

Les analyses de « Whole Exome Sequencing » (WES) et « Whole Genome Sequencing » (WGS) sont adaptées au diagnostic car elles permettent la détection de mutations - connues ou non - de gènes suppresseurs de tumeurs et d’oncogènes, de variations de nombre de copies de gènes, d’insertion et de délétion de gènes. Elles donnent donc en partie les renseignements d’une analyse CGH en plus de celles d’un séquençage du génome. Cependant ces analyses moléculaires, plus coûteuses, sont réservées au domaine de la recherche et ne sont pas faites en routine pour le diagnostic contrairement au RNA-seq et au séquençage ciblé d’exome.

 

Tableau 3
Grade histopronostique des sarcomes de la Fédération Nationale des Centres de Luttes Contre le Cancer (FNCLCC)

Différenciation tumorale Score 1 : sarcomes ressemblant à un tissu adulte normal (ex. liposarcome bien différencié) Score 2 : sarcomes pour lesquels le diagnostic histologique est certain (ex. liposarcome myxoïde) Score 3 : sarcomes embryonnaire, synovialosarcome, sarcome épithélioïde, alvéolaire des parties molles, indifférencié et pour lesquels le type histologique est incertain.

Index mitotique Score 1 : 0 à 9 mitoses Score 2 : 10 à 19 mitoses Score 3 : plus de 19 mitoses (Établi sur 10 champs à fort grossissement pour une surface de champs de 0.174 mm²)

Nécrose tumorale Score 0 : pas de nécrose tumorale Score 1 : < 50% de nécrose tumorale Score 2 : ≥ 50% de nécrose tumorale

Grade 1 (somme des scores = 2 à 3) : risque métastatique faible Grade 2 (somme des scores = 4 à 5) : tumeur d'évolution difficile à prévoir, risque métastatique réel Grade 3 (somme des scores = 6 à 8) : tumeur de mauvais pronostic, risque métastatique élevé

 

22.3.3.2. Grade moléculaire CINSARC « Complexity Index in SARComas » (CINSARC)

Le grade histopronostique des tumeurs mésenchymateuses définit selon les critères de la FNCLCC présente des limites : 

• Environ 40% des tumeurs sont classées en grade intermédiaire de malignité, posant des difficultés en pratique thérapeutique
• Il est moyennement reproductible
• Il est sous-estimé sur la microbiopsie préopératoire (nécrose tumorale non échantillonnée, hétérogénéité tumorale)
• Il ne s’applique pas à tous les sous-types de sarcomes

22.3.4. Evaluation d’une pièce d’exérèse chirurgicale d’un sarcome des tissus mous

22.3.4.1. Evaluation des marges d’exérèse

Le compte-rendu anatomo-pathologique suivant la chirurgie définitive doit reporter le statut des marges chirurgicales :

Si des marges sont atteintes, une distinction est faite entre la résection complète macroscopique avec atteinte microscopique (R1) et la résection incomplète macroscopique (R2).
En cas de marges négatives (R0), la distance de la tumeur aux marges les plus proches doit être indiquée. Le type de tissu comprenant la marge de résection doit également être précisé (tissu adipeux, aponévrose, muscle, …).

 

22.3.4.2. Evaluation de la réponse au traitement préopératoire

Si un traitement préopératoire a été administré, le compte-rendu anatomopathologique doit inclure une évaluation de la réponse pathologique sur la pièce de résection post-thérapeutique de manière standardisée comme décrit par le consensus de l’« European Organisation for Research and Treatment of Cancer » (EORTC). Même si aucun système d'évaluation de la réponse pathologique n'a été validé pour les sarcomes des tissus mous, le pathologiste doit à minima préciser le pourcentage de cellules tumorales viables résiduelles.

 

22.3.5. Réseau national des sarcomes NETSARC+

Les sarcomes posent de difficultés de prise en charge diagnostique et thérapeutiques. L’Institut National du Cancer (INCa) a mis en place de 2 réseaux nationaux pour la prise en charge de ces tumeurs : un réseau de Référence en Pathologie des Sarcomes (RRePS) dont le rôle est d’assurer une deuxième lecture gratuite de tout primo-diagnostic de sarcome ou de tumeur conjonctive à malignité intermédiaire des tissus mous (étant donné les taux de discordances mineures de 16 % à 35 % et de discordances majeures de 8% à 10% entre une lecture par un pathologiste spécialisé et non-spécialisé) et un Réseau de Référence Clinique des Sarcomes des tissus mous et des viscères (NETSARC) dont le rôle est d’assurer la coordinations des  traitements. Ces 2 réseaux nationaux ont fusionné en 2019 en un réseau unique NETSARC+ (https://expertisesarcome.org/). [Ray-Coquard 2012]

 

22.3.5.1. REFERENCES

Le diagnostic anatomopathologique doit être posé par un pathologiste spécialisé en sarcomes selon la classification OMS 2020 [recommandation : grade A] La relecture par un pathologiste spécialisé en sarcomes est recommandée lorsque le diagnostic initial est fait en dehors du réseau spécialisé NETSARC+ [recommandation : grade A] Le compte-rendu anatomo-pathologique standardisé doit rapporter le diagnostic, le grade FNCLCC, le statut des marges chirurgicales (R0-R1-R2) [accord d’experts] L’analyse moléculaire doit être réalisée en fonction du diagnostic suspecté et intégrée au compte-rendu anatomo-pathologique [recommandation : grade A]

 

22.3.5.2. OPTIONS

Le pourcentage de cellules tumorales viables résiduelles après traitement préopératoire peut être précisé dans le compte-rendu anatomo-pathologique même si aucun système d'évaluation de la réponse pathologique n'a été validé à ce jour [avis d’experts] Le compte-rendu anatomo-pathologique peut rapporter la classification selon l’UICC-American Joint Committee on Cancer (AJCC) [accord d’experts]  Le test Germline TP53, effectué si possible avant le début du traitement, peut être discuté (I) chez les patients de moins de 46 ans atteints de sarcome des tissu mous avec au moins un parent du premier ou du deuxième degré de moins de 56 ans avec une tumeur du spectre central TP53 (cancer du sein, sarcome des tissu mous, sarcome osseux, tumeur du système nerveux central, corticosurrénalome) ou (II) chez les patients de moins de 46 ans atteints de sarcome des tissus mous (en particulier dans les champs d’irradiation) associée à une autre tumeur du spectre central TP53 [accord d’experts] Le grade moléculaire « CINSARC » peut être réalisé en fonction du diagnostic suspecté et ou du traitement discuté [avis d’experts]

 

22.3.1.3. ESSAIS CLINIQUE

Pas d’essai clinique en cours

 

22.4. Traitement

22.4.1. Tumeur primitive non-métastatique

22.4.1.1. Chirurgie

Les sarcomes des tissus mous transcendent par nature les limites d’organes et en extrapolant le principe de traitement des sarcomes de membre, la planification de l’exérèse doit viser une résection de la tumeur en-bloc avec de principe les organes adjacents non-envahis sans chercher à les séparer pour recréer un espace avec des barrières anatomiques définies pouvant être réséqué d’un seul bloc, augmenter la marge et diminuer le risque d’effraction tumorale. Les structures dont l’exérèse entrainerait une morbidité élevée sont conservées, sauf en cas infiltration directe. L’extension de la chirurgie doit également être adaptée au sous-type histologique. Une étude française a démontré que la prise en charge au sein d’un centre spécialisé NETSARC+ améliorait la survie globale. [Blay 2019, Bonvalot 2019 & 2022]
 

22.4.1.1.1. Spécificités chirurgicales des localisations rétropéritonéales

Dans ces localisations où il n’existe de barrière solids séparant les organes, la technique chirurgicale la plus utilisée en Europe est de recréer un compartiment en élargissant systématiquement la résection du sarcome au colon homolatéral et à son méso en avant, au rein / graisse péri-rénale et à l’aponévrose du psoas en arrière. En cas de contact avec certaines structures à haut risque de morbidité ou de séquelles fonctionnelles (gros vaisseaux, nerfs majeurs, duodénum, pancréas) une résection marginale planifiée (R1 programmé) peut être discutée et validée en RCP spécialisée. Des données récentes suggèrent que l’étendue de la résection pourrait également être pondérées par le sous-type histologique La voie d’abord de référence est la laparotomie médiane associée à des refends selon le volume tumoral et la localisation. La découverte peropératoire de métastases péritonéales (sarcomatose péritonéale) est rare (2-3%) est une contre-indication à une chirurgie compartimentale large, la chirurgie n’étant plus curative. Des résections plus limitées se discutent néanmoins en fonction du sous-type histologique, des symptômes et de la morbidité associée.

Plusieurs spécificités anatomiques peuvent constituer une difficulté supplémentaire :

• Tumeur s’engageant dans le canal inguinal via l’orifice inguinale profond nécessitant un élargissement de la résection au contenu du canal inguinal souvent au prix d’une orchidectomie et d’une contre-incision inguinale
• Tumeur s’engageant dans la cuisse via l’orifice fémoral nécessitant un élargissement de la résection à la partie proximale de la cuisse avec la section du ligament inguinal et sa reconstruction par suture directe, par matériel prothétique et/ou lambeau de sartorius/gracilis
• Tumeur au contact de la tête du pancréas. A cause d’une augmentation très significative de la morbi-mortalité en cas de réalisation systématique d’une duodenopancréatectomie céphalique (DPC) associée, une résection marginale planifiée est recommandée sauf en cas d’envahissement direct ou la duodénectomie voire de la DPC est discutée au cas par cas [Flacs 2021]
• Tumeur au contact du corps et de la queue du pancréas. L’augmentation de la morbidité étant beaucoup plus modérée qu’en cas d’envahissement de la tête, une (spléno-) pancréatectomie caudale est recommandée en cas d’envahissement direct ou étirement du pancréas. En cas de contact minime ou chez un patient à risque, une résection marginale (R1) planifiée est programmée
• Tumeur au contact du foie. L’envahissement hépatique massif est exceptionnel et une dissection sous la capsule de Glisson ou une hépatectomie atypique très limitée est le plus souvent suffisante
• Tumeur envahissant la paroi abdominale antérolatérale, le muscle psoas ou le diaphragme nécessitant un élargissement de la résection à ces structures avec/sans reconstruction
• Tumeur au contact du rachis. L’envahissement osseux est exceptionnel et une résection marginale (R1) planifiée programmée emportant le périoste est le plus souvent suffisante. En cas d’envahissement de la corticale, une discussion au cas par cas en RCP spécialisée est recommandée
• Tumeur au contact des gros vaisseaux. En cas de simple contact, une résection marginale (R1) planifiée est réalisée en raison du rapport bénéfice/risque défavorable à la résection systématique (lié principalement à l’anticoagulation postopératoire). En cas de contact majeur (veine soufflée par la tumeur, contact sur plus de 180°, envahissement direct ou sarcome développé aux dépens de la paroi du vaisseau), il y a un bénéfice dans ces situations à discuter en présence d’un chirurgien vasculaire la résection / reconstruction :
  • Aorte cœliaque, artère mésentérique supérieure, artère hépatique commune : contre-indication chirurgicale
  • Bifurcation aortique, artère iliaque commune, artère iliaque externe : résection avec reconstruction par pontage anatomique ou extra-anatomique selon la situation
  • Veine iliaque externe ou veine iliaque commune : résection avec ou sans reconstruction
  • Veine cave inférieure sous hépatique : résection avec ou sans reconstruction selon la tolérance du clampage, l’existence de voies de dérivations et le drainage veineux du rein restant
  • ​Veine cave inférieure retro-hépatique : discussion au cas par cas

Après chirurgie compartimentale en centre spécialisé, la morbidité postopératoire (Dindo-Clavien 3/4) est de 14% et la mortalité postopératoire de 2%. A un stade localisé, la survie à 5 ans après chirurgie est de 67% [IC95% : 63%-70%] et à 10 ans de 46% [40%-53%]. La survie médiane (SM) après résection complète (R0/R1) est de 96 à 102 mois. Après résection incomplète (R2) la SM chute entre de 12 à 23 mois, chiffres comparables à ceux obtenus après effraction lors de la résection (SM : 18 mois), après laparotomie exploratrice (« ouverture / fermeture » sans résection, SM : 16 mois) et chimiothérapie systémique exclusive (SM : 13 mois). Les travaux du Groupe Sarcome Français ont montré au sein de 2 945 patients opérés d’un sarcome rétropéritonéal entre 2010 et 2017 que la survie globale, la survie sans récidive locorégionale et la survie sans métastases étaient significativement meilleures si les patients étaient pris en charge au sein de NETSARC+. [Blay 2019, Bonvalot 2012, Bonvalot 2019, Bonvalot 2022, Gronchi 2012, Gronchi 2016, Gronchi 2021, Improta 2020, Swallow 2021]
 

22.4.1.1.2. Spécificités chirurgicales des localisations pelviennes

Les sarcomes pelviens sont situés dans l’espace délimité par le péritoine pariétal en haut, le plancher pelvien en bas, le pubis et l’os iliaque en avant / latéralement et le sacrum en arrière. Cette localisation implique des contraintes supplémentaires liées à l’espace confiné d’accès difficile (à fortiori en cas de tumeur volumineuse) et aux conséquences fonctionnelles des résections (contact avec l’appareil urinaire, génital interne, digestif, les gros vaisseaux et nerfs majeurs). Pour ces raisons, il est difficile d'obtenir des marges chirurgicales larges et une pondération de la résection sur le sous-type histologique, la morbidité postopératoire anticipée, le grade est nécessaire. Pour ne pas compromettre les résultats oncologiques, le recours aux traitement périopératoires et une prise en charge au sein du réseau NETSARC+ est recommandé. Plusieurs algorithmes sont disponibles pour aider à la décision chirurgicale. [Sourrouille 2015]

• Tumeur envahissant l’appareil urinaire. Les sarcomes pelviens compriment fréquemment la vessie, la prostate, les vésicules séminales ou les uretères mais il est rare que ces organes soient envahis (< 2 %), permettant une résection marginale (R1) planifiée. Au contact de la vessie, la tumeur peut être soit réséquée marginalement, soit réséquée en bloc avec une partie de la paroi externe de la vessie (detrusor), soit emportant une portion de vessie (cystectomie partielle transfixiante). La mise en place en préopératoire de sondes urétérales peut aider au repérage et à la dissection des uretères.
• Tumeur envahissant le rectum. Lorsque la tumeur envahi le rectum ou qu’elle est située dans le mésorectum, une résection rectale est indiquée, si possible avec rétablissement de la continuité digestive protégée par une iléostomie. Une amputation abdomino-périnéale peut être d’emblée nécessaire en cas d’envahissement de l’appareil sphinctérien, de la marge anale et/ou du plancher pelvien.
• Tumeur envahissante les gros vaisseaux. Lorsqu’une résection des vaisseaux iliaques et/ou fémoraux est nécessaire, une reconstruction vasculaire prothétique est discutée. Considérant le risque septique locale, un pontage extra-anatomique est discuté si des résections digestives sont associées. Si l’envahissement/compression des veines pelviennes a permis le développement d'une circulation veineuse collatérale, la résection veineuse sans reconstruction est bien tolérée, permettant d’éviter un pontage veineux.
• Tumeur envahissant les nerfs majeurs. Une résection nerveuse (sciatique/fémorale/obturatrice) peut être nécessaire soit parce que la tumeur prend naissance dans les nerfs, soit en raison de l’infiltration directe du nerf par la tumeur avec un déficit définitif dans le territoire innervé. La dissection large pelvienne peut également occasionner des atteintes nerveuses responsables de troubles sphinctériens, de troubles de la vidange vésicale ou rectale ou de l’érection.
• Tumeur envahissant l’os et les échancrures osseuses. Un envahissement direct est traité par une résection en bloc de l’os envahi si c’est techniquement possible. Lorsque les tumeurs se développent en sablier de part et d’autre d’un orifice anatomique naturel du bassin (foramen obturateur, échancrure inguino-crurale ou sciatique), l'abord chirurgical est souvent doublé pour permettre une résection complète monobloc de la tumeur.
   

22.4.1.1.3. Spécificités chirurgicales des localisations pariétales

Les sarcomes localisés au de la paroi musculaire antérieure ou postérieure sont rares, avec peu de données disponibles dans la littérature. La résection obéit aux principes généraux de la chirurgie des sarcomes à savoir exérèse monobloc avec une marge de tissu sain dans toutes les directions. C’est l’analyse préopératoire de l’imagerie qui permet de définir les marges latérales nécessaire. Elle sert ensuite à définir la marge profonde pour « sandwicher » la tumeur entre deux barrières anatomiques (peau, aponévrose superficielle, aponévrose profond, péritoine). Elle identifie enfin les zones critiques de résection (arcade inguinale, vaisseaux, nerfs, os, tube digestif, diaphragme) qui nécessiteront une prise en charge chirurgicale spécifique à l’instar des tumeurs rétropéritonéales et pelviennes. La planification la reconstruction obéit aux principes généraux de la chirurgie pariétale. En cas de défect pariétal de petite taille sur une paroi abdominale de bonne qualité, une fermeture par raphie simple est possible. En cas de défect plus important l’interposition d’un matériel prothétique est nécessaire soit en renforcement d’une suture aponévrotique en tension, soit posé en « bridge » en cas de fermeture musculaire complète impossible. Au-delà de ces principes généraux, la reconstruction après résection de sarcome pariétal présente quelques particularités comme la nécessité de couverture des vaisseaux, de l’os, de la peau, d’une prothèse après perte de substance, d’apporter du tissu sain avant ou après radiothérapie et de restaurer la fonction. Ces cas particuliers peuvent imposer des techniques spécifiques. [Neuberg 2021, Pencavel 2010]

• Sarcome envahissant l’hypoderme et/ou le derme. En cas de perte de substance importante, une couverture par un lambeau libre ou pédiculé pour couvrir le défect cutanée ou recouvrir le matériel prothétique sous-jacent est nécessaire.
• Sarcome envahissant le tube digestif. La résection du tube digestif transforme une chirurgie propre en chirurgie contaminée pouvant justifier l’utilisation de matériel biologique ou résorbable moins durable dans le temps mais à moindre risque d’infection prothétique.
• Sarcome au contact du ligament inguinal. En cas de contact limité, une résection marginale (R1) planifiée est programmée compte tenu de la morbidité à long terme. Si le contact est plus important et/ou qu’il y a un envahissement direct et/ou une tumeur s’engageant sous l’arcade, une résection de l’arcade crurale est nécessaire avec reconstruction par prothèse synthétique ou biologique, renforcée d’un lambeau pédiculé de sartorius et/ou de gracilis.

22.4.1.3.3. REFERENCES

La radiothérapie préopératoire est indiquée en cas de sarcome des tissus mous pariétal profond de plus de 5 cm de haut grade (FNCLCC 2-3) [accord d’experts] • La radiothérapie préopératoire systématique n’est pas recommandée en cas de sarcome des tissus mous rétropéritonéal [accord d’experts]

 

22.4.1.3.4. OPTIONS

Une radiothérapie pré ou postopératoire peut être discutée en cas de superficiel de plus de 5 cm de haut grade (FNCLCC 2-3) [avis d’experts] Une radiothérapie préopératoire peut être discutée en en cas de sarcome à haut risque de résection marginale (R1) [avis d’experts] Une radiothérapie préopératoire peut être discutée en cas de liposarcome bien différenciée/dédifférencié rétropéritonéal et/ou pelvien [avis d’experts] Une radiothérapie postopératoire peut être discutée en cas de chirurgie marginale (R1) non-réopérable [avis d’experts]

 

22.4.1.3.5. ESSAIS CLINIQUES

Aucun essai en cours

 

22.4.2. Tumeur métastatique

22.4.2.6. REFERENCES

La prise en charge des sarcomes abdomino-pelviens métastatiques/avancés doit être discutée en RCP spécialisée NETSARC+ avant l’initiation de tout traitement [recommandation : grade A] La chimiothérapie systémique est le traitement de référence en cas de métastases pulmonaires et/ou extra-pulmonaires non-résécables [recommandation : grade A] La chimiothérapie palliative de première ligne de référence est une anthracycline (doxorubicine) en monothérapie [recommandation : grade A] La combinaison doxorubicine-ifosfamide peut être discutée en première ligne chez les patients en bon état général et dans les sous-types histologiques sensibles à l’ifosfamide et lorsqu’une réponse tumorale rapide est souhaitée [recommandation : grade A] Aucun consensus n’est établi sur les chimiothérapies de deuxième ligne et au-delà [accord d’experts] La chirurgie, la destruction percutanée ou la radiothérapie stéréotaxique sans chimiothérapie sont les traitements de référence des cas de métastases pulmonaires métachrones isolées résécables avec un intervalle libre sans maladie long (supérieur 1 an) et si la destruction complète de toutes les lésions est possible [recommandation : grade B]

 

22.4.2.7. OPTIONS

Une chimiothérapie à base d’anthracyclines peut être proposée en situation préopératoire en cas de métastases pulmonaires isolées résécables, particulièrement en cas de facteur de mauvais pronostic (haut grade, nombre élevé, croissance tumorale rapide, intervalle libre court) [recommandation : grade B] La combinaison doxorubicine-dacarbazine est une option en première ligne pour les patients relevant d’une polychimiothérapie et présentant un sous-type histologique résistant à l’ifosfamide (leiomyosarcome et tumeur fibreuse solitaire) [recommandation : grade B] Le paclitaxel est une option en première ligne dans les angiosarcomes [recommandation : grade B] Les inhibiteurs de NTRK (larotrectinib et entrectinib) sont une option en première ligne en cas de sarcomes avancés avec réarrangement de NTRK [recommandation : grade A] La trabectédine est une option en deuxième ligne et au-delà en cas de sarcome des tissus mous, en particulier dans les leiomyosarcomes et les liposarcomes [recommandation : grade B] Le pazopanib est une option dans les sarcomes des tissus mous non-adipocytiques à partir de la deuxième ligne et au-delà [recommandation : grade B] L’éribuline est une option en situation avancée en cas de liposarcomes à partir de la deuxième ligne et au-delà [recommandation : grade A] La gemcitabine est une option dans les leiomyosarcomes et les angiosarcomes à partir de la deuxième ligne et au-delà [recommandation : grade B] La chirurgie d’exérèse complète, la destruction percutanée ou la radiothérapie stéréotaxique des métastases résiduelles sont des options qui peuvent être discutées après chimiothérapie [avis d’experts] La radiothérapie à visée symptomatique peut être discutée dans la prise en charge des patients atteints de sarcomes métastatiques [avis d’experts] Le traitement local par chirurgie, radiologie interventionnelle ou radiothérapie des métastases extra-pulmonaires est une option dans certaines situations, en particulier en cas de maladie oligométastatique et/ou de sous-types histologiques résistants à la chimiothérapie et/ou de faible grade tumoral et/ou de croissance tumorale lente (< 1cm / mois) et/ou d’intervalle libre sans maladie long [avis d’experts] En cas de métastases péritonéale et après chirurgie de cytoréduction complète ou non, l’ajout d’une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) n’a pas démontré de bénéfice et n’est pas recommandée [accord d’experts] La surveillance initiale (stratégie « Wait & See ») peut être discutée chez des patients asymptomatiques présentant une récidive pulmonaire et/ou extra-pulmonaires à faible risque de complications et à croissance tumorale lente, même si elle est complètement résécable [accord d’experts]

 

22.4.2.8. ESSAIS CLINIQUES

Phase II Study of Regorafenib as Maintenance Therapy (EREMISS) : étude de phase 2 randomisée évaluant l’efficacité du regorafenib chez des patients ayant un sarcome des tissus mous non adipocytique après 6 cures de chimiothérapie à base de doxorubicine en première ligne de traitement. Coordinateur: Nicolas Penel (Lille), n-penel@o-lambret.fr  https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03793361  Molecular Profiling of Advanced Soft-tissue Sarcomas (MULTISARC) : étude de phase 3 randomisée évaluant la faisabilité et l’efficacité d’une stratégie de traitement basée sur le séquençage à haut débit chez des patients ayant un sarcome des tissus mous métastatique en première ligne de traitement. Coordinateur : Antoine Italiano (Bordeaux), A.Italiano@bordeaux.unicancer.fr  https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03784014 Stereotaxic Body Irradiation of Oligometastase in Sarcoma (STEREOSARC) : étude de phase 2 randomisée comparant l’immunomodulation par atezolizumab à l’irradiation stéréotaxique à haute dose (SBRT) par rapport à la SBRT seule chez des patients avec un sarcome oligométastatique en première ligne de traitement. Coordinateur : Juliette Thariat, (Caen) jthariat@hotmail.com https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03548428 Comparison of Oral Cyclophosphamide vs Doxorubicin in ≥65 Years Old Advanced or Metastatic Soft Tissue Sarcoma Patients (GERICO14) : étude de phase 3 randomisée comparant l'efficacité du cyclophosphamide par voie orale versus le traitement de référence (doxorubicine IV) dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous localement avancés ou métastatiques chez les patients âgés de plus de 65 ans en première ligne de traitement. Coordinateur : Thibaud Valentin (Toulouse), Valentin.Thibaud@iuct-oncopole.fr  https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04757337 MEK Inhibitor and a PDL1 Inhibitor Patients With Locally Advanced and/or Metastatic Soft Tissue Sarcoma (COTESARC) : étude de phase 2 évaluant l’efficacité d’une association d’inhibiteur de MEK et d’un inhibiteur PD-L1 par atezolizumab chez des patients ayant un sarcome des tissus mous avancé/métastatique ayant reçu au moins une ligne de traitement. Coordinateur : Nadège Corradini (Lyon) nadege.corradini@lyon-unicancer.fr https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04216953 Efficacy of the Combination of Nivolumab and Ipilimumab as a Treatment in Patients With Sarcoma of Rare Subtype (RAR-Immune) : étude de phase 3 randomisée, comparative prospective évaluant l'efficacité de l'association du nivolumab avec Ipilimumab versus pazopanib dans la prise en charge des sarcomes chez un patient présentant un sarcome de sous-type rare, avancé, non résécable ou métastatique toutes lignes de traitement confondus. Coordinateur : Mehdi Brahmi Lyon), Mehdi.BRAHMI@lyon.unicancer.fr https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04498767https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04498767 Stereotactic Body Radiotherapy in Patients With Rare Oligometastatic Cancers (OligoRARE) : Essai de phase 3 évaluant l'efficacité d'une irradiation stéréotaxique à haute dose ajoutée au traitement standard des métastases localisées chez les patients atteints de cancers oligométastatiques rares. Coordinateur : Antonin Levy (Villejuif), Antonin.LEVY@gustaveroussy.fr https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04498767

 

22.5. Surveillance

 

22.5.1. Surveillance après traitement curatif

 

22.5.1.1. REFERENCES

Une surveillance par scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté tous les 6 mois jusqu’à 5 ans puis tous les ans jusqu’à 10 ans est recommandée après traitement curatif d’un sarcome des tissus mous abdomino-pelvien [accord d’experts]

 

2.5.1.2. OPTIONS

Une surveillance tous les 4 mois la première année peut être discutée en cas de sarcome des tissus mous abdomino-pelvien de haut grade et/ou ayant nécessité une chimiothérapie préopératoire [avis d’experts] Une surveillance par scanner sans injection de produit de contraste peut être discuté chez les patients opérés d’un liposarcome abdomino-pelvien [avis d’experts] Une surveillance par IRM abdominale et/ou pelvienne peut être discutée en alternative au scanner pour les tumeurs pelviennes et/ou pariétales (associé à un scanner thoracique non-injecté) [avis d’experts] Une surveillance par IRM corps entier annuelle peut être discutée chez les patients avec un syndrome de Li-Fraumeni ou avec un antécédent personnel de rétinoblastome [avis d’experts]

 

22.5.1.3. ESSAIS CLINIQUES

Pas d’essai clinique en cours

 

 

22.5.2. Surveillance d’un traitement par chimiothérapie

22.5.2.1. REFERENCES

Une évaluation clinique et radiologique (TDM et/ou IRM) tous les 2 à 3 cycles de chimiothérapie est recommandée [avis d’experts]

 

22.5.2.2. OPTIONS

Pas d’option alternative recommandée [avis d’experts]

 

22.5.2.3. ESSAIS CLINIQUES

Pas d’essai clinique en cours

 

 

22.6. Protocoles thérapeutiques

22.6.1. Adriamycine seule

Doxorubicine : 75 mg/m² IV J1
Un cycle de traitement = 21 jours

(Option Doxorubicine 35mg/m² IV J1, J15 chez les sujets fragiles)

 

22.6.2. Adriamycine/Ifosfamide

Doxorubicine : 60 mg/m² IV J1
Ifosfamide : 9 g/m² sur 3 jours IV J1, J2, J3 (+ mesna 6g/m² & G-CSF)
Un cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.3. Paclitaxel

Paclitaxel : 80 mg/m² IV J1, J8, J15
1 cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.4. Adriamycine/Dacarbazine

Doxorubicine : 60 mg/m² IV J1
Dacarbazine : 750 mg/m² IV J1
Un cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.5. Adriamycine/Trabectedine

Doxorubicine : 60 mg/m² IV J1
Trabectedine : 1,1 mg/m² IV J1
Un cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.6. Inhibiteurs de mTOR

Sirolimus : 2 à 6 mg/j par voie orale, en continu, à adapter à la tolérance clinique et aux concentrations plasmatiques (objectif 5-15 ng/mL)Everolimus : 10 mg/j par voie orale, en continu, à adapter à la tolérance clinique

 

22.6.7. Trabectedine

Trabectedine : 1,5 mg/m² IV J1
1 cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.8. Pazopanib

Pazopanib : 800 mg/j par voie orale, en continu

 

22.6.9. Ifosfamide

Ifosfamide : 9 g/m² IV J1, J2, J3
1 cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.10. Eribuline

Eribuline : 1,4 ou 1,23 mg/m² IV J1, J8
1 cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.11. Dacarbazine

Dacarbazine : 1000 mg/m² IV J1
1 cycle de traitement=21 jours

 

22.6.12. Gemcitabine/Dacarbazine

Gemcitabine : 1000 mg/m² IV J1
Dacarbazine : 500 mg/m² IV J1
1 cycle de traitement = 15 jours

 

22.6.13. Gemcitabine/Docetaxel

Gemcitabine : 675 à 900 mg/m² IV J1, J8
Docetaxel : 75 à 100 mg/m² IV J8
1 cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.14. Gemcitabine

Gemcitabine : 1000 à 1200 mg/m² IV J1, J8
1 cycle de traitement = 21 jours

 

22.6.15. Cyclophosphamide métronomique

Cyclophosphamide : 200 mg/j par voie orale de J1 à J7, 1 semaine sur 2
Prednisolone : 20mg/j par voie orale de J1 à J7, 1 semaine sur 2
1 cycle de traitement = 14 jours

 

22.6.16. Inhibiteurs de NTRK

Larotrectinib : 200 mg/j par voie orale, en continu
Entrectinib : 600 mg/j par voie orale, en continu

 

22.6.17. Sunitinib

Sunitinib : 50 mg/j par voie orale, 4 semaines sur 6

 

22.6.18. Crizotinib

Crizotinib : 20 mg/j par voie orale, en continu

 

Tableau 4

Type histologique	Première ligne	Autres lignes possibles
Profil moléculaire	Réarrangement NTRK1-3 ?	Essais cliniques Recherche structures lymphoïdes tertiaires
Leiomyosarcome	Adriamycine Adriamycine/Dacarbazine Adriamycine/Trabectedine	Trabectedine	Pazopanib	Gemcitabine/Dacarbazine Gemcitabine/Docetaxel Gemicitabine
Liposarcome	Adriamycine Adriamycine/Ifosfamide	Trabectedine	Eribuline
Angiosarcome	Adriamycine Paclitaxel	Gemcitabine	Pazopanib
Sarcomes indifférenciés	Adriamycine Adriamycine/Ifosfamide	Pazopanib	Ifosfamide	Dacarbazine
Synovialosarcome	Adriamycine Adriamycine/Ifosfamide	Ifosfamide	Pazopanib
Tumeur fibreuse solitaires	Adriamycine Adriamycine/Dacarbazine	Pazopanib	Dacarbazine	Temozolomide/Bevacizumab
PECome	Inhibiteurs de mTOR
Sarcome alvéolaire	Sunitinib	Immunothérapie
Tumeur myofibrobalstique inflammatoire ALK+	Crizotinib	Essai clinique

 

 

 

22.7. Bibliographie

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