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P0 - Adénocarcinome de l'ampoule de Vater : analyse des facteurs pronostiques de survie après duodénopancréatectomie céphalique

Vaudois C, Sa Cunha A, Rault A, Belleannee G, Colombani F, Saric J, Collet D, Masson B
But

Evaluer la survie globale et la survie sans récidive après duodénopancréatectomie céphalique (DPC) pour tumeur maligne de l'ampoule de Vater et analyser les facteurs pronostiques qui y sont liés.

 

Patients et Méthodes

Etude retrospective concernant 61 patients ayant bénéficié d'une DPC entre janvier 1994 et juin 2004 pour un carcinome ampullaire. L'ensemble des lames a été relu par un seul anatomopathologiste. Analyse statistique des données recueillies avec calcul de survie par méthode de Kaplan Meier et analyse uni et multivariées par modèle de Cox.

 

Résultats

L'âge moyen de la population étudiée était de 64,4 +/- 10,6 ans, 77,4 % étaient de sexe masculin. La mortalité peri-opératoire était de 12,5 %. La morbidité était de 48,4 % dont 35,5 % de fistules pancréatiques. Le suivi moyen était de 31,8 +/- 33,6 mois  avec un seul patient perdu de vue, et 29 % de récidive tumorale. En incluant les décès post-opératoires, la survie globale à 3 et 5 ans s'élevait à 52 % et 40 %. La survie sans récidive était de 39 % et 27 % à 3 et 5 ans. Les facteurs pronostiques significatifs péjoratifs de survie globale retrouvés étaient, en analyse univariée, le sexe féminin, la survenue de complications hémorragiques ou d'une récidive, une bilirubinémie supérieure à deux fois la normale au moment du diagnostic, et un rapport ganglions envahis/ganglions examinés élevé. En analyse multivariée, la bilirubinémie, le sexe et le stade 3 TNM sont significatifs. En ce qui concerne la survie sans récidive, l'analyse univariée retrouve une valeur pronostique pour le statut ganglionnaire, le ratio de ganglions envahis, la présence d'emboles vasculaires, l'envahissement périnerveux, le stade TNM, et la perte de poids supérieure à 10 %. L'analyse multivariée de survie sans récidive montre la significativité du statut ganglionnaire et de la perte de poids.

 

Discussion

Les valeurs de morbimortalité sont élevées mais restent comparables aux données de la littérature, d'autant que la principale complication en fréquence, qui est la fistule pancréatique, est asymptomatique dans 75 % des cas. Les valeurs de survie, incluant les décès periopératoires, sont également dans les moyennes des résultats publiés. Les facteurs pronostiques de survie les plus significatifs que sont la bilirubinémie et le sexe, sont assez inhabituellement retrouvés. La valeur du stade TNM est en revanche décrite par de nombreux auteurs. Le principal facteur influençant la survie sans récidive est le statut ganglionnaire. En effet, la survie à 5 ans des patients N- est de 55 % alors qu'elle est de 0 % pour les patients N+. Une renutrition préopératoire est probablement indispensable.

 

Conclusion

Le traitement chirurgical de l'adénocarcinome ampullaire permet d'obtenir une survie à 5 ans de 40 %. L'amélioration des résultats passent par une diminution des récidives, en particulier chez les patients N+, chez lesquels un traitement adjuvant doit être discuté, et dont les indications doivent être clarifiées par la réalisation d'études prospectives multicentriques.